糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是常見的、嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥之一。部分患者僅表現(xiàn)為糖尿病酮癥(diabetic ketosis)。 DKA常發(fā)生于1型糖尿病(T1DM)。
2002年來自美國的調(diào)查顯示，T1DM患者DKA的發(fā)生率為8次/100人年。廣東省調(diào)查顯示，T1DM患者的DKA發(fā)生率達26.4次/100人年。近20%的T1DM曾經(jīng)歷高血糖和DKA。2型糖尿病(T2DM)常在急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等誘因下發(fā)生DKA。美國人群妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病中DKA發(fā)生率為0.5%～3.0%。以下結(jié)合1例DKA患者的診治經(jīng)過，對DKA的診治進行分析與總結(jié)。
患者男，51歲。2015年2月26日17：30由急診科轉(zhuǎn)入，入院前1周受涼后出現(xiàn)咽痛、流涕，偶咳，未診治。1 d前出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲，就診于我院急診科，測靜脈隨機血糖36.8 mmol/L，尿糖4＋，尿酮4＋，血pH值7.152。以'DKA、糖尿病待分型'收入院。既往無特殊病史。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，舌干，津液少，神清合作。皮膚彈性差，咽充血，扁桃體不大。心、肺、腹檢查未見異常。輔助檢查：靜脈血糖36.8 mmol/L，血鉀5.82 mmol/L，肌酐189 μmol/L。尿糖4＋，尿酮4＋，血pH 7.152。血白細胞10.58×109/L，中性0.826。診斷：DKA；糖尿病待分型；上呼吸道感染。入院后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，開通兩條靜脈通路積極補液治療，胰島素按照0.1 U·kg－1·h－1靜脈維持治療，抗感染。治療期間血糖波動于7～15mmol/L。2月27日7：30復查血pH 7.35。血鉀4.43 mmol/L，肌酐134 μmol/L。尿糖4＋，尿酮－，入院14 h靜脈輸液量為3 500 ml，口服補液量為1 500 ml，尿量1 200 ml。2月27日24 h靜脈補液6 000 ml，補鉀4.5 g。口服補液量為2 000 ml，之后繼續(xù)補液至3月1日尿酮轉(zhuǎn)陰，血鉀正常，胰島素及C肽水平高峰后延，胰島相關(guān)抗體陰性，診斷為T2DM，給予預混胰島素早晚餐前皮下注射。
對類似這樣的DKA患者，臨床中應如何應對？
DKA的病理生理：
胰島素的相對或絕對缺乏和胰島素反調(diào)節(jié)激素(即升糖激素)增加是DKA的重要特征。機體不僅脂肪動員和分解加速生成大量的游離脂肪酸，其在肝臟經(jīng)β氧化生成乙酰乙酸、β－羥丁酸、丙酮，即為酮體。以上物質(zhì)均是較強的有機酸，其消耗體內(nèi)的儲備堿，當超過機體的代償能力，即發(fā)生代謝性酸中毒。滲透性利尿帶走大量的水分。因酸中毒引起的厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水攝入減少、丟失過多，進一步加重失水。滲透性利尿不僅帶走大量的水分，同時也造成鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷酸根等多種離子的丟失。體內(nèi)總鈉缺失，由于嚴重失水，DKA患者可表現(xiàn)為血鈉正常、偏高或偏低。由于酸中毒和血液濃縮，治療前血鉀可正常甚至偏高，但是隨著脫水、酸中毒的糾正，血鉀常明顯下降。
DKA的誘因：
T1DM大多是由于中斷胰島素或胰島素用量不足。初診T1DM患者在'蜜月期'里應進行血糖監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案以免DKA的發(fā)生。T2DM多因下列因素誘發(fā)DKA：(1)感染：最常見有呼吸道感染如肺炎、肺結(jié)核、泌尿系感染、膽囊炎、腹膜炎等。本例患者出現(xiàn)多尿等癥狀之前1周有上呼吸道感染的誘因。(2)應激狀態(tài)：急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、燒傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩及嚴重的精神刺激等。(3)其他：藥物如糖皮質(zhì)激素的應用。庫欣病等內(nèi)分泌疾病，由于分泌拮抗胰島素的作用，也可能成為DKA誘因。不良的生活方式也易誘發(fā)DKA。國內(nèi)作者對以DKA為首發(fā)表現(xiàn)的年輕、超重/肥胖T2DM患者進行回顧性分析顯示，患者均有糖尿病家族史及長期大量飲用碳酸飲料的病史。
臨床表現(xiàn)：
患者原有的'三多一少'癥狀加重，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏、頭暈。當患者出現(xiàn)酸中毒時，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸，呼氣有爛蘋果味，舌唇呈櫻桃紅色，兩頰潮紅。隨著病情加重，脫水明顯，皮膚彈性差、眼球下陷、脈細數(shù)、血壓下降，至晚期各種反射消失、嗜睡、甚至昏迷。少數(shù)患者可有腹痛，易誤診為急腹癥，應注意與之相鑒別。
診斷：
對糖尿病患者出現(xiàn)口渴、多飲、多尿加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐或厭食、納差、乏力，昏迷、酸中毒、失水、呼吸有酮味、低血壓或休克者，應行實驗室檢查，以明確診斷，及時治療。診斷DKA需符合以下3個條件：高血糖(血糖>13.9 mmol/L)；酮癥；酸中毒(pH<7.3,>3-<15>
鑒別診斷：
首先，與其他原因引起的酮癥酸中毒鑒別，如饑餓性酮癥，饑餓不易引起酮癥，但是在孕婦當中易發(fā)生，因孕婦易出現(xiàn)饑餓狀態(tài)，應注意鑒別。其次，乙醇性酮癥酸中毒，有飲酒史但血糖不高可以幫助鑒別。另外，糖尿病出現(xiàn)意識障礙還應注意與腦血管意外、尿毒癥、低血糖昏迷、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒等鑒別。
治療：
DKA存在體內(nèi)的嚴重的失水，補液治療是DKA治療的首要措施，也是治療的基礎(chǔ)。只有充分補液后使有效血容量恢復，胰島素才能發(fā)揮正常的生理效應。應視患者的脫水程度、年齡、心肺功能來決定補液的量及速度。補液原則為先快后慢，先鹽后糖。如血糖≥13.9 mmol/L，給0.9%生理鹽水加入胰島素補液。如血糖≤13.9 mmol/L，給予5%葡萄糖氯化鈉輸注(按2～4 g葡萄糖氯化鈉加1 U胰島素)。在第1個24 h輸入4 000～5 000 ml，嚴重脫水者可達6 000～8 000 ml。根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度，患者清醒后應鼓勵飲水。
持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素方案(0.1 U·kg－1·h－1)，可使血漿胰島素濃度達100 mU/L，足夠發(fā)揮抑制糖原分解、糖異生、脂肪分解的作用，同時尚不足引起鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。對于脫水較重的DKA患者，可建立兩條靜脈通路，一條進行補液治療，另一條給予胰島素持續(xù)靜脈滴注。血糖下降速度控制在每小時3.3～5.6mmol/L為宜。當代謝紊亂糾正，患者能進食時，可改為胰島素皮下注射。
由于患者體內(nèi)缺鉀，當患者尿量≥40 ml/h，血鉀正常或偏低，即可在胰島素及補液治療的同時靜脈補鉀。尿量小于30 ml/h或無尿者暫緩補鉀，待尿量增加和血鉀下降時再補充。治療前血鉀增高者暫不補鉀，在治療過程中密切監(jiān)測血鉀的變化，視情況及時補鉀。能進食者，可改為口服補鉀，3～6 g/d，持續(xù)5～7 d。
當pH>7.1時，可不必補堿，可隨著補液和胰島素的治療后酸中毒逐漸得到糾正。當pH<>3-<10>3 50～100 ml，待pH>7.2時，可暫停補堿。過快、過多補堿后，血pH上升，細胞內(nèi)和顱內(nèi)pH仍低，易發(fā)生腦水腫；不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導致組織缺氧；促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易引起低血鉀；同時易引起低鈣血癥。
積極控制感染、心肌梗死、外科疾患及胃腸疾患等誘因。
血糖、血鈉下降過快以及滲透壓快速下降和酸中毒糾正過快可導致腦水腫。故大量補液后出現(xiàn)的意識障礙可給予甘露醇、呋塞米脫水和腦細胞營養(yǎng)治療。酸中毒和急性應激會導致急性胃黏膜病變，應給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。尤其對于頻繁嘔吐者應給予上述藥物預防上消化道出血。腎衰竭主要因為循環(huán)衰竭、酸中毒、低氧血癥引起，應積極利尿，必要時行透析治療。
預防：
加強對患者的糖尿病知識宣教，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識。患者應加強監(jiān)測血糖，不要隨意中斷和減少胰島素使用量。在應激狀況下，及時調(diào)整胰島素的用量，避免出現(xiàn)胰島素的不足。
本文來源：中華內(nèi)科雜志, 2017,56(04): 305-306.
