本書討論死亡的現代經驗：作為會老、會死的高級動物是怎么為自己的生命畫上句號的？醫學如何改變了死亡體驗卻又無法改變死亡的牌局？我們關于生命有限性的觀念產生了怎樣的迷茫？我做了10年的外科醫生， 如今也人到中年，我發現不論是我還是我的病人，都覺得當前的狀態難以忍受。但我也困惑，答案應該是什么，甚至是否可能有任何充分的答案，這些都還不清楚。然而，作家和科學家的雙重體驗讓我相信，只要揭開面紗，抵近觀察，就可以把這團“亂麻”厘清。
無須同臨終老人或處于生命末期的患者相處太長時間，你就可以本能地意識到，醫學經常辜負其本應幫助的人們。我們把生命的余日交給治療，結果為了一點點微不足道的好處，讓這些治療攪亂了我們的頭腦、削弱了我們的身體；我們在各種機構，比如療養院和監護室，度過最后的時光，刻板的、無形的慣例使我們同生活中真正要緊的東西相隔絕。我們一直猶猶豫豫，不肯誠實地面對衰老和垂死的窘境，本應獲得的安寧緩和醫療與許多人擦肩而過，過度的技術干預反而增加了對逝者和親屬的傷害，剝奪了他們最需要的臨終關懷。人們無法回避一個問題：應該如何優雅地跨越生命的終點？對此，大多數人缺少清晰的觀念，而只是把命運交由醫學、技術和陌生人來掌控。
撫舊追新，無限感慨中我決計寫下這本書。對于大多數人來說，死亡可能是一個敏感而忌諱的話題。作為醫生，我深知生命是一條單行線，一步一步走向衰弱和死亡，生老病死的進程不可逆；但對于大眾來說，有人會感到驚駭。無論怎樣小心翼翼地措詞，仍有很多人覺得這個話題太殘酷，可能會讓人們聯想到這個社會準備舍棄病人和老人。其實，恰恰是因為我們的文化拒絕接受生命周期的限定性，以及衰老與死亡的不可避免性，我們的末期病人和老人才會成為無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。好在我們的社會已經意識到這是一個待解的問題，我們正在為生命的末期關懷開辟安寧緩和醫療（臨終關懷）的新路徑。到那一天，生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿的標志。
在我的早年生活中，從來沒有目睹過嚴重疾病或者老年生活的種種難處。我的雙親都是醫生，身體健康、強壯。他們從印度移民到美國，住在俄亥俄州的雅典（一個面積不大的大學城），在那里養育了我和妹妹。我的祖父母還在印度，并不與我們在一起生活。與我有交集的老人是一位女士，跟我們住在同一個街區，我上中學時她曾教過我彈鋼琴。后來她病了，不久就搬走了。我不知道她去了哪里，后來發生了什么事。因此，老年生活的境遇完全不在我的感知范圍以內。
在大學期間，我開始和凱瑟琳約會，她成了我的女友。1985年的圣誕節，我受邀去她家玩。她家住在弗吉尼亞州的亞歷山大市。我認識了她的祖母愛麗絲·霍布森。老太太當時77歲。印象中，她熱情、思想獨立，從不刻意掩飾她的年齡。她一頭自然的白發，梳成貝蒂·戴維斯風格的發型：直發，梳向頭的一側。她的手上綴滿了老年斑，皮膚皺皺巴巴的。她穿著簡約但熨燙得整整齊齊的襯衫和裙子，嘴唇上抹了一點點口紅，鞋跟遠遠超過了旁人想象的高度。
我后來和凱瑟琳結婚了。我了解到，愛麗絲奶奶生長在賓夕法尼亞州一個以鮮花和蘑菇養殖聞名的鄉鎮。她的父親是花農，在面積達數十畝的溫室里培植康乃馨、萬壽菊、大麗花。愛麗絲和她的兄弟姐妹是她家的第一批大學生。在特拉華大學讀書期間，愛麗絲結識了土木工程系學生里奇·霍布森。由于碰上了大蕭條，他們直到大學畢業6年后才有能力結婚成家。早先由于工作的原因，他們經常搬家。后來他們生育了兩個孩子，其中的吉姆成了我的岳父。里奇供職于陸軍工程兵團，是大型水壩和橋梁建設方面的專家。10年后，他得到升遷，在華盛頓特區郊外的司令部工作，并一直工作到退休。他們把家安在阿靈頓，買了一輛車，到處游玩，同時，換了一所更大的房子，送兩個天資聰穎的孩子上了大學。做這些事，他們都是用自己積攢的錢，無須貸款。
在一次去西雅圖出差的途中，里奇突發心臟病。他原本有心絞痛的病史，胸痛偶爾發作時，他會服用硝酸甘油片應急，但這一次沒有奏效——1965年的時候，醫生們沒多少絕招對付心臟病。在愛麗絲趕到醫院之前里奇就死了，只有60歲。當時愛麗絲56歲。
憑著陸軍工程兵團的退休金，愛麗絲能夠保住她在阿靈頓的房子。我認識她的時候，她已經一個人在格林城堡街的那所房子里生活了20年。我的岳父母吉姆和娜恩就住在附近，但是，愛麗絲完全獨立生活。她自己修剪草坪，還會修理水管。她和她的朋友波莉一起上健身房。她喜歡縫紉和針織， 為每位家人縫衣服、織圍巾，還制作紅紅綠綠的圣誕襪子，襪筒上繡著有紐扣鼻子的圣誕老人和家人們各自的名字。她組織了一群人，認購了肯尼迪表演藝術中心全年度表演的票。她的座駕是體積龐大的雪佛蘭羚羊。為便于查看儀表盤，她在座椅上放了一塊墊子。她做些跑腿打雜的事，探望家人，開車接送朋友，給那些比她病痛更多的人送飯。
隨著時光流逝，我不免會猜想，這樣的生活她還能維持多久。她身材嬌小，身高一米五幾。雖然每次有人提起身高的問題，她都會發怒，但是，她一年比一年矮，體力也一年不如一年。我同她的孫女結婚的時候，愛麗絲喜笑顏開，把我拉到身邊，告訴我婚禮讓她多快樂，可惜嚴重的關節炎害得她不能與我共舞。但她仍然住在家里，獨自打理生活。
當我父親見到她，了解到她一個人生活的境況時，吃驚不小。他是泌尿外科醫生，見過很多老年病人，發現他們大多獨自生活，為此，他總是感到不安。老人隨著身體功能的逐漸退化，許多基本生活需求都需要旁人的幫助，這一天總會到來，他為此深感擔憂。作為印度移民，他聯想到自己有責任把老家的老人安頓到美國的家中，抽時間陪伴他們，照顧他們。父親是1963年來紐約做住院醫師的，他逐漸接納了美國文化的方方面面。他放棄了素食主義，約會了后來成為我母親的女朋友——同樣來自印度的兒科住院醫師。雖然同屬于印度移民，但她跟父親說著不同的語言。他后來娶了她，而沒讓我祖父為他安排婚姻，為此使得家人遭到非議。他還是一位狂熱的網球迷，做過當地扶輪社的主席，私密的朋友間還喜歡講一些黃段子。1976年的7月4日，是美國建國200周年的紀念日，也是他最愜意的一天。這一天，在雅典縣展覽會的正面看臺，在幾百個歡呼雀躍的人的注視下，他宣誓成為美國公民。但是，有一個美國人的習俗他沒有接納，那就是對待老人和病弱者的方式——讓他們獨自生活，或者把他們丟給一系列無名的設備，讓他們在生命的最后日子同幾乎只知道他們名字的醫生、護士一起度過。這是同他的祖國印度最不相同的一點。
田園牧歌式的老年生活
以西方視角觀之，我父親的父親所擁有的老年生活完全是田園牧歌式的。斯塔拉姆·葛文德是一個農民，住在距孟買約500千米的一個叫猶提的村莊。我們的祖先已經在這里耕作了幾百年。記得差不多跟我認識愛麗絲的同時，我和父母及妹妹一起去探望他。那時，他已經一百多歲了，是我認識的最高壽的人。他拄著拐杖走路，像一棵麥稈似的佝僂著腰。他的耳朵很背， 得通過一根橡皮管對著他的耳朵高聲大氣地說話。他的體力有些不支，從椅子上站起來的時候，時不時需要人扶助。但他是一個有尊嚴的老人，頭戴裹得緊緊的白色頭巾，身穿熨燙過的、多色菱形圖案的開襟毛衣，鼻子上架著老式的、厚厚的、馬爾科姆X式樣的眼鏡。任何時候家人都隨侍在他身邊， 隨時準備幫助他。他之所以受到人們的敬重，并非是因為他的年齡大了，而是人們需要在婚姻、土地糾紛、商業決策等方面請教他。他在家中享有崇高的地位，吃飯的時候，我們都讓他先吃。年輕人進入家門后，要向他鞠躬，并摸著他的腳祈禱。
如果在美國，他肯定會被安置在療養院。健康專業人員有一個系統的標準來評估一個人的身體功能。如果在沒有他人幫助的情況下不能如廁、進食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開座椅、行走（所謂“八大日常生活活動”），那么，說明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行購物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話、獨自旅行、處理財務（所謂“八大日常生活獨立活動”），那么，你就缺少安全地獨自生活的能力。
我祖父只能滿足部分基本獨立測量指標，至于那些更復雜的指標，他幾乎都做不到。但是，在印度，這并沒有什么嚴重的后果。他的狀況并沒有促使家人召開危機討論會，也沒有就如何安頓他發生激烈的爭執。顯然，家人能確保我的祖父繼續按照他的意愿生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起，有一群子女、侄子侄女、孫子孫女在近旁，所以，他從來不缺少人幫助他。
這樣的安排使他可以維持居家養老的生活方式，但現代社會里沒有多少老人能夠指望像他那樣。比方說，家人使他得以繼續擁有和運營他的農場——這個農場可是他白手起家建立起來的（其實連白手起家都算不上）。有一年收成不好，他的父親幾乎把所有家當都給了債主，只剩下貸款買來的12畝土地和兩頭瘦骨嶙峋的牛。老人死了之后，把債務留給了他的大兒子斯塔拉姆。18歲的斯塔拉姆新婚不久，就被迫在家里余下的12畝地的農場中當契約勞工。他和他的新娘一度只吃得起面包和鹽，差點兒餓死。但是，他一邊祈禱，一邊把犁，結果他的祈禱得到了回應——收成好極了。他不僅有了飯吃，而且還還清了債務。后來，他把那12畝地擴大到了1 200多畝。他是村里最富有的地主之一，而且自己成了債主。
他先后娶了3位夫人（都死在他的前面），生育了13個子女。他強調教育、 勤勞、節儉、自己闖自己的路、信守承諾，并嚴格要求別人也同樣如此。終其一生，他從來都是天不亮就起床。每晚睡覺之前，他都要騎著馬把他的每畝地都巡視一遍。因為他身體虛弱、重心不穩，叔叔們擔心他從馬背上摔下來。但是，他們也知道，這件事對他很重要。于是，他們為他買了一匹較小的馬，并保證每次巡視都有人陪著他。直到逝世的那一年，他都還在堅持夜巡。
如果他生活在西方，他的做法會顯得荒誕不經。他的醫生會說，這不安全。如果他堅持己見，然后摔下馬背，髖骨骨折，被送到急診室，那么，醫院不會讓他回家，會堅持送他去療養院。但是，我祖父生活在前現代社會，可以按照他自己的選擇來生活，家人的任務就是實現他的愿望。
我祖父差不多110歲才過世。他從公共汽車上摔下來，傷到了頭部。當時， 他要去附近鎮上的法院辦事——這事本身就夠瘋狂的，但是，對他很重要。 在他下車的時候，公共汽車啟動了，雖然有家人陪伴，他還是摔倒了，很可能是形成了硬腦膜下血腫——顱內出血。我叔叔把他接回家，幾天以后他就去世了。他得以按照自己的意愿生活，一直到死，家人都陪在他身邊。
活得久了，問題來了
縱觀人類歷史，大多數時期，那些能夠活到老年的極少數人，經歷和斯塔拉姆·葛文德大體相似。在幾代人構成的體系里（通常是三代同堂），老年人得享充分的照顧。即便在核心家庭取代大家庭（在北歐，這種情況幾百年前就已經發生了）后，家人也不會丟下老年人獨自對付老齡疾病。一到成家立業的年齡，孩子們一般就會離開父母。但是，如果父母活到很老，通常會有一個孩子（往往是最小的女兒）留下。這就是19世紀中期馬薩諸塞州阿默斯特的詩人艾米莉·狄金森（Emily Dickinson）[1]的命運。她哥哥離開了父母家，結婚，成立了自己的家庭，而她和她的妹妹同父母共同生活，直到他們去世。結果她父親活到71歲，那個時候，她已經40多歲了，而她的母親活得更久。她和她妹妹終身住在父母的家里。
狄金森父母在美國的生活與斯塔拉姆·葛文德在印度的生活大不相同，但是他們所依賴的系統有著共同的好處，即能輕松解決老年人的居家照顧問題，用不著攢錢買療養院床位，或者安排送餐服務。按照常理，父母若選擇生活在自己家里，其所養育的一個或者幾個子女會負責居家照顧。但在當代社會里，老齡和病弱已經從由幾代人共同扶助逐漸演變成一種個人獨力支撐的狀態，或者由醫療和養老機構協助。這種情況是怎樣發生的？我們怎么從斯塔拉姆·葛文德的生活過渡到了愛麗絲·霍布森的生活？
答案之一是社會老齡結構本身改變了。過去，能夠活到老年的人并不多見，而那些能夠活到老年的人常常作為傳統、知識和歷史的維護者，具有特殊的作用。一直到死，他們往往維持著一家之長的地位和權威。在很多社會， 老年人不僅享有（晚輩的）尊重和順從，而且主持神圣儀式，支配政治權力。老年人倍享尊崇，以至于在報告年齡的時候，人們往往假裝比實際年齡年長，而不是年輕。
人口學家把這種現象稱為“歲數累積”，并設計了復雜的定量改變方法，以糾正人口普查中的年齡謊報情況。他們還注意到，在18世紀的美國和歐洲， 謊話的方向發生了改變。今天，人們經常對人口普查員低報他們的年齡，而對過往人口普查的研究則揭示，曾經的人們高報他們的年齡——每個人都渴求老年人享有的尊榮。
但是，高齡不再具有稀缺價值。在美國，1790年的時候，65歲以上的人在人口中的比例不到2%，今天，這個比例已經上升到14%。在德國、意大利和日本，這個數字已經超過了20%。現在，中國是地球上第一個老年人超過1億的國家。
如今由于信息與傳播技術（始于印刷術并擴展到互聯網）的發達，老年人不再獨有對知識和智慧的掌握，他們的地位動搖了，崇老文化瓦解了。新技術創造了新職業，要求新的專業技能，進一步破壞了經驗和人情練達的獨有價值。曾幾何時，我們會向一個老前輩求教如何認知世界，現在則直接上谷歌查詢；如果不懂電腦，我們的第一個念頭也是求助一位少年達人。
壽命的延長改變了年輕人和老年人之間的關系。農耕時代，長壽的父母往往為奮斗中的年輕夫妻提供他們需要的家庭穩定、進取建議及經濟庇護。像我爺爺那樣的地主往往到死都緊緊抓住財產權，為了照顧父母而奉獻一切的子孫則可望繼承更多的家業，至少比離開父母的子孫分得更多。但是，一旦父母的壽命顯著延長，父母和子女之間的摩擦就會加劇。對年輕人而言，傳統的家庭制度不再是安全的來源，而是對控制權（對財產、財務，甚至其生活方式的最基本的決定）的爭奪。
實際上，在我祖父斯塔拉姆的傳統家庭里，代際關系一直都很緊張。你可以想象我叔叔們的感受：他們的父親一百歲了，而他們自己也已經進入老年，卻還在苦苦等待著繼承土地，獲得經濟上的獨立。我聽說村里有些人家老年人和成年子女為土地和金錢發生激烈的斗爭。在我祖父生命的最后一年，他和我借住其家的叔叔之間爆發了憤怒的爭吵。爭吵的起因不詳，可能是我叔叔未經祖父的同意做了一個生意上的決策；也許是我祖父想出門而家里沒人愿意陪同他；也許是他喜歡開著窗戶睡覺，而他們喜歡關著窗戶睡覺。不管是什么原因，吵架的結果（得看故事的主訴人是誰）或者是斯塔拉姆在夜深人靜之時怒氣沖沖地跑出家門，或者是他被鎖在門外。他一個人去了幾千米之外的一個親戚家，兩個月都不肯回來。
經濟全球化戲劇性地改變了年輕人的生存境遇。國家的繁榮有賴于他們逃離家庭期望的束縛，走自己的路——去任何能夠找到工作的地方，做任何喜歡的工作，同任何自己喜歡的人結婚。
這就是我父親告別印度的猶提去了美利堅俄亥俄州的道路。他先是離開祖輩居住的村子去那格浦爾上大學，然后又因為事業機會到了美國。隨著事業的成功，他往家里寄的錢越來越多，為他父親和兄弟蓋了新房子，給村里提供干凈的飲用水和電話，修建的灌溉系統使莊稼在雨水不豐沛的年份也能保證收成。他甚至在附近修建了一所以他母親名字命名的鄉村大學。但不可否認的是，他離開了村子，不會再回去。
雖然美國人對待老年人的方式讓我父親感到困擾，但是，我祖父之所以能夠維持傳統的老年生活方式，是因為父親的兄弟姊妹沒有像他那樣離鄉背井。在我們懷舊式的遐想里，祖父那樣的老年生活是值得向往的。但是，我們終歸無法擁有那樣的老年生活，原因是我們并不需要那樣的生活。歷史的發展軌跡非常清楚：一旦人們擁有告別傳統生活方式的足夠的資源和機會，他們就會義無反顧地擁抱新生活。
