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冠脈微血管疾病（CMVD）將成為未來冠心病治療的新突破點。

46歲的王大媽因為胸痛、胸悶，到醫院就診，但胸片、心電圖甚至冠狀動脈（冠脈）造影結果均顯示陰性。醫生因此告訴王女士：“沒什么大問題，不用擔心。”甚至讓王大媽先到身心科排除神經官能癥或抑郁癥等心理疾病。王大媽心里很不踏實，事實果真如此嗎？王大媽真的“沒問題”嗎？

在回答這個問題之前，讓我們先回顧一下對心絞痛病因的傳統認識。你可能會說，“心絞痛，可不就是冠脈里長了斑塊，造成血流受阻，最終引起心肌缺血癥狀嗎?”的確，早在兩個世紀前，機智的前輩們就認識到了這點。

也正因如此，長期以來，冠心病相關研究一直圍繞心外膜下冠脈進行。冠脈造影成為了評價冠脈病變的“金標準”，若造影結果顯示冠脈狹窄≥50%，則可診斷阻塞性病變；若狹窄＜50%，診斷為非阻塞性病變，最終被打上“正常”的標簽。

這部分“正常”的心絞痛患者，約占30%-60%。隨著相關研究的不斷深入，近年來，人們終于意識到，冠脈微循環可能影響了這些患者的癥狀和預后，而與冠脈微循環相關的疾病即為CMVD。

這些造影正常卻有心肌缺血癥狀的患者，極大可能存在非阻塞性冠脈粥樣硬化和微血管缺血，并最終導致主要心血管不良事件（MACE）發生率增加。他們并非“正常”！

冠脈微循環和CMVD是什么鬼東西？

冠脈包括三個節段：心外膜下冠脈、前小動脈、小動脈（如下圖所示）。心外膜下冠脈，也就是傳統認為的冠脈循環主要甚至唯一組成部分，只占整個冠脈循環很小的一部分。 

由前小動脈、小動脈構成的冠脈微循環造成了冠脈循環80%的阻力。

你以為的冠脈循環也許是下圖（A）的樣子，但實際的冠脈循環由心外膜下冠脈和冠脈微循環共同構成，長下圖（B）這樣。

一般認為冠脈造影只能看到直徑＞0.4-0.5 mm的大血管。就像下面這張圖的左邊。

前小動脈和小動脈可以感知壓力、流量、心肌代謝廢物，進而自動調整心肌灌注。多種致病因素的作用下，冠脈前小動脈和小動脈的結構和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征，即為CMVD。當冠脈微循環障礙時，一樣會出現嚴重的心肌缺血。你，還有什么理由不重視它呢？

近半個世紀的CMVD探索之路

人們對CMVD的認識過程并非一帆風順。

早在40多年前，醫學文獻中就首次出現關于CMVD的報道。Likoff等首次報道冠脈造影未發現冠脈狹窄但仍有典型心絞痛這一臨床現象，當時對其具體的發病機制仍不清楚。1973年，Kemp HG 首次將此病命名為心臟X 綜合征（syndrome X）。

1985年，Cannon RO 等認為其可能是微血管病變所致，將此病命名為微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）。2007年，Camici PG 將此病命名為微血管功能異常（microvascular dysfunction）， 2013年ESC穩定性冠脈疾病治療指南首次強調微血管病變在冠心病發病機制中的作用，正式將此病命名為微血管功能異常，并將其列入冠心病的臨床類型，提出了初步的診斷和治療建議。

2017年，我國發布了全球首部關于冠脈微血管疾病的專家共識，《冠脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》，提出微血管功能異常一詞未能涵蓋本病的微血管結構異常，因此建議命名為CMVD。

CMVD的患病率，比你想象的高得多

盡管目前關于CMVD的流行病學研究仍十分有限，但已有的調查結果卻非常“驚人”。

2012年歐洲一項包括11223例穩定型心絞痛患者的7.5 年隨訪研究顯示，入院時近1/3的男性和2/3的女性患者冠脈造影未發現阻塞性冠脈疾病，但無論男性或女性，冠脈造影顯示正常和非阻塞性冠脈病變患者的MACE和全因死亡率顯著高于對照人群，研究者推測，CMVD 可能是導致這些患者不良預后的重要原因。

2014年發表的一項研究發現，在無冠心病病史和無正電子發射型計算機斷層顯像（PET）心肌灌注顯像異常的405例男性和813例女性患者中，以PET測量的冠脈血流儲備（CFR）<2作為判定標準， CMVD的發生率男性為51%，女性為54%， 且CFR<2 是不良心血管事件的獨立預測因素。

關于CMVD，目前已知的情報

CMVD的發病機制目前尚不是特別清楚，其中微循環結構改變、功能改變(內皮功能異常、微血栓形成、微血管痙攣等)以及血管外機制(外部擠壓、組織水腫、心臟舒張時間縮短)等均參與冠脈微循環功能障礙的發病。

冠脈微血管功能常通過檢測冠脈微血管對血管擴張劑的反應來評估，常用的測量指標是冠脈微血管呈最大限度擴張時的冠脈血流量與基礎狀態下冠脈血流量的比值。目前常用的冠脈微血管功能評價的技術比較如下表所示：

表1 常用的冠脈微血管功能評價的技術比較

根據CMVD病因可分三類：

• 不合并阻塞性冠脈疾病的CMVD；

• 合并阻塞性冠脈疾病的CMVD；

• 其他類型的CMVD。

在此主要介紹不合并阻塞性冠脈疾病的CMVD的診治。不合并阻塞性冠脈疾病的CMVD又稱為原發性微血管心絞痛，根據臨床表現可分為原發性穩定型微血管心絞痛和原發性不穩定型微血管心絞痛。

原發性穩定型微血管心絞痛的治療首先是控制危險因素如通過降壓、調脂、血糖控制、減輕體質量、戒煙等改善冠脈微血管內皮功能。其次是抗心肌缺血藥物治療。一線治療藥物是β- 受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑，若不能耐受β-受體阻滯劑可應用竇房結起搏電流阻滯劑伊伐布雷定，改善冠脈微血管心絞痛癥狀。

原發性不穩定型微血管心絞痛的治療目前推薦的有兩種藥物：

• 一是米貝拉地爾，屬于T型鈣離子通道阻滯劑，通過改善原發性不穩定型微血管心絞痛患者的心絞痛癥狀和冠脈微血管功能，可作為一線治療。

• 二是法舒地爾，其分子結構為5-異喹啉磺酰胺衍生物，為Rho激酶抑制物，通過增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性擴張血管，降低內皮細胞的張力，維持冠脈內皮結構和功能的正常。

兩種藥物在少數微血管痙攣所致ST段上抬和心絞痛的患者中使用，可抑制乙酰膽堿誘發的微血管痙攣，減少心絞痛發作。

CMVD的研究瓶頸和未來展望

CMVD涉及患者人群廣泛，并且會增加冠心病不良事件的發生風險，已經逐步被人們認識和關注，也將成為未來冠心病治療的新突破點。

但同時，目前仍缺乏標準化、規范化的檢測手段。因為CMVD只能通過血管活性藥物負荷后測定冠狀動脈血流、冠狀動脈血流速度或者冠狀動脈阻力進行間接評估，當CMVD病變范圍小的時候可能未引起上述指標的變化，所以難以檢測。這給冠心病的系統研究和綜合防治帶來極大的困難。

臨床工作者應該關注和重視冠脈微循環及心肌缺血的聯系，并逐步探索CMVD防治經驗，以改善患者預后，降低不良事件的發生。