良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是常見的周圍性眩暈，大部分治療效果好，臨床中發現部分病例持續時間長，反復發作，臨床上稱為難治性。難治性眩暈，也可意為頑固性眩暈，目前臨床上尚無明確、統一的診斷標準，王英歌等認為超過3個月不愈的BPPV為“頑固性”BPPV。Gross等認為反復發作眩暈及眼震的持續時間超過1年以上，手法復位無效的BPPV稱之為“難治性BPPV”。我們將反復發作眩暈及眼震的持續時間超過3個月的BPPV定義為難治性BPPV。目前難治性BPPV的相關研究較少，對我院眩暈門診2014年８月至2016年1月診斷為難治性BPPV的13例患者的臨床資料進行研究，探討難治性BPPV的病因相關因素、類型、臨床特點及治療效果。報告如下。
資料與方法
臨床資料：本研究病例為2014年８月至2016年1月診斷為BPPV(參照中華醫學會耳鼻咽喉分會2007年BPPV診斷標準)，符合難治性BPPV的13例患者，其中女８例，男5例，31~72(54.6９±11.62)歲。使用美國ＭＭＴ紅外視頻眼震記錄儀記錄眼震，完善聽力學、前庭功能及耳功能等檢查，頭部外傷完善顳骨ＣＴ檢查以明確半規管損傷，完善顱腦MRI排除中樞系統器質性病變。
治療方法：
手法復位治療方法 后半規管BPPV，采用Epley法或Semont法復位治療；水平半規管BPPV，采用Gufoni法、Barbecue法或Lempert法復位治療；前半規管BPPV，采用Yacovino法復位治療。
Brandt-Daroff習服訓練 ①患者直立坐于床邊，雙腿自然下垂；②迅速向右側側臥床上，面部向對側前上方轉45°，雙腿自然下垂于床邊，待眩暈消失后30ｓ坐起，如果患者沒有眩暈感覺，則靜止30ｓ坐起；③直立坐于床邊，雙腿自然垂于床邊；④坐立床邊待眩暈消失30ｓ后進行下一動作，如果患者沒有眩暈感覺，則直接進行下一動作；⑤－⑥迅速向對側躺下，待眩暈消失后30ｓ后坐起，如果患者沒有眩暈感覺，則靜止30ｓ后坐起，兩側交替進行。全套練習每日3次，根據患者癥狀及耐受情況，每次重復6~10次。
療效評估 ①治愈和改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震消失或減輕；②無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕。
結 果
13例難治性BPPV患者中，頭部外傷6例，突發性聾3例，前庭神經炎2例，偏頭痛性眩暈1例，梅尼埃病1例。13例難治性BPPV的類型不同，離地性水平管BPPV6例，后半規管BPPV3例，其他4例。難治性BPPV類型中無前半規管BPPV，其中4例患者多次發作眼震不一致，有時表現為后半規管BPPV，有時表現為水平半規管BPPV。
13例難治性BPPV在積極治療伴隨疾病的同時，通過手法復位治療，11例(８4.6％)患者治愈，隨訪1年無再發作，2例(15.4％)頭部外傷引起的BPPV無效，1例后半規管、1例水平半規管BPPV，患者無法忍受反復發作性眩暈，自行至他院就診，隨訪得知在他院行半規管堵塞術手術治療，術后效果好，隨訪1年無再發作。
討 論
難治性BPPV病因目前不明確，從我們的研究可以看出難治性BPPV多為繼發性，頭部外傷為最相關因素，另外與偏頭痛性眩暈、突發性聾、梅尼埃病、前庭神經炎相關。既往有報道難治性BPPV還與與骨質疏松、糖尿病相關。Ｏｔｓｕｋａ等認為多半規管BPPV及耳石粘附壺腹帽是難治性BPPV的可能原因。Ｐａｒｎｅｓ等認為不可脫落的壺腹嵴頂結石是離地性水平BPPV難治性的原因。而難治性BPPV伴隨有突發性聾考慮內耳缺血引起內耳微循環障礙，但很難解釋在突發性聾治愈后仍然有患側或對側的BPPV反復發作，其機制需進一步的研究。而BPPV合并有梅尼埃病考慮可能因內耳內淋巴循環異常引起。內淋巴積水導致橢圓囊和球囊斑損傷，引起耳石釋放入內淋巴，內耳積水未解除將導致BPPV的反復發作。Horii等通過三維快速穩態進動系列MRI及三維Ｔ2加權系列，發現難治性BPPV半規管狹窄或充盈缺損較正常人比例高，認為可能是難治性BPPV的原因。故在治療難治性BPPV時，需分析其病因相關因素，積極治療伴隨疾病。當然，根據位置試驗正確判斷受累半規管，采用適合的手法復位治療是關鍵。本組有4例反復發作表現為不同半規管受累，可能與復位時發生耳石異位有關，也可能在最初是多半規管受累而未正確診斷，尚需進一步研究明確原因。
本研究結果認為，離地性水平半規管BPPV最常見，正如以上分析，可能與不可脫落的壺腹嵴頂結石有關。即使經過反復脫石及復位治療，粘附壺腹嵴頂結石可能仍無法復位。本組2例外傷性引起的難治性BPPV患者經保守治療效果欠佳，行半規管堵塞術后得到治愈。目前已有報道，在難治性后半規管BPPV及水平半規管BPPV的治療中，半規管堵塞術安全有效。當然，手術治療不能作為首選治療，對于診斷明確的受累半規管，且反復發作，嚴重影響患者的生活質量的病例可考慮行半規管堵塞術等手術治療。
Brandt-Daroff康復訓練在BPPV中的治療有著重要作用，已有較多報道在不同類別的BPPV治療中有著良好的療效，且在復位后的殘余頭暈治療中有重要的作用。本研究在積極治療相關因素伴隨疾病的同時，選擇正確的手法復位方法，并聯合康復治療，大部分難治性BPPV治療效果好。
在臨床中遇到難治性BPPV，與中樞性疾病鑒別非常重要。蔣子棟等報道，23例難治性BPPV中后確診中樞神經系統腫瘤1例，Horii等研究14例難治性離地性水平半規管BPPV中后確定有2例是脊髓小腦變性。故難治性BPPV需完善顱腦MRI等相關檢查，排除中樞病變，以免誤診。
目前，難治性BPPV的研究非常少，定義也不明確，最新的BPPV指南中也無難治性BPPV的具體診斷標準，但建議對于診斷清楚、責任半規管明確，經過1年以上規范的耳石復位等綜合治療無效且活動嚴重受限的難治性患者，可考慮行半規管堵塞等手術治療。對于難治性BPPV，仍需我們做更多更深的研究。
來源：山東大學耳鼻喉眼學報，2018年第32卷第2期
