經畢偉博老師（北京中醫藥大學第三附屬醫院呼吸科大夫）同意，今天刊出他的一篇文章，曾經在陜西中醫雜志發表過，對“半表半里”及“樞機”理論證偽的討論。
原文來源：畢偉博，崔紅生，黃飛. “半表半里”及“樞機”理論的證偽[J]. 陜西中醫，2015，36（6）: 746-748.
“半表半里”及“樞機”理論的證偽
摘要 “半表半里”和“樞機”是中醫學理論體系中的重要概念，由此延伸出許多相關理法方藥，影響深遠。本文試圖從科學理論研究最基本的原理和原則出發，循著“證偽”和“試錯”的思路，結合對《傷寒論》及《素問》有關條文的分析，提出七點看法，論證對這些理論進行修正的必要性。
關鍵詞 半表半里，樞機
【中圖分類號】R22
【文章標識碼】 A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.000
卡爾·波普（Sir Karl Raimund Popper）的理性批判主義認為，“非科學”的本質不在于他的正確與否，而在于它的不可證偽性，這就是波普爵士在其著作《猜想與反駁》中提出的“證偽原則”，是“科學”與“非科學”的劃分標準。即采用“試錯法”，提出假說和猜測，然后去尋找和這一假說不符合的事例，再提出新的修正后的假說，如此反復，直到得到較好的假說或者理論。一切有科學精神的理論體系都應如此。于是，理性批判主義反對用經驗來證實理論。
人體存在著“半表半里”和“樞機”，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里、為樞機，甚至可以更簡單的用八綱辨證中的“表、里、半表半里”來囊括六經及雜病。雖然存在爭議，但這樣的理論仍被認為是中醫經典理論的重要部分[1]，是《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、經方學派的理論。也可能真實存在很多應用此理論而收效的病例，但僅僅因為是由來已久的共識或者有很多成功的例子即確信其理論，這是與科學精神相悖的。借用“證偽”的思路，對該理論分析如下。
《傷寒論》和《金匱要略》中并沒有“半表半里”的提法，首見于成無己《注解傷寒論》第148條注：“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，可能由此衍生出后世太陽為表、陽明為里、少陽為半表半里的提法，再與《內經》“開闔樞”的概念糅合，進一步產生“少陽”為表里之“樞機”的理論。張會卿講：“欲清其流，必澄其源。”本文首先分析《素問·陰陽離合論》相關文字，辨析開、闔、樞與表、里、半表半里的異同，而后分析《傷寒論》第148條及前后條文，理清表、里、半表半里等概念。以上為本文的立論支撐點，由此提出七點質疑，如果其中任何一點不能被圓滿解釋，那么“半表半里”及“樞機”的理論體系就不能成立。本文引用《素問》原文均為人民衛生出版社1963年出版的《黃帝內經素問》（明人顧從德刻本）；引用《傷寒論》原文均為上海商務印書館1923年承印的惲鐵樵氏影印傷寒論（趙開美刻本）；論及《金匱要略》時，版本遵照趙開美刻本。
1 《陰陽離合論》的“開”、“闔”、“樞”不等于“表”、“里”、“半表半里” 一般認為，“半表半里”等提法來自《素問·陰陽離合論第六》，而“半表半里論者”通常認為，《陰陽離合論》的“太陽為開”、“陽明為闔”、“少陽為樞”分別對應“表”、“里”及“半表半里”，果真如此嗎？
原文中這樣引入“開”與“闔”的概念，先是設問：“愿聞三陰三陽之離合也？”之后是回答：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”不難推知，“開”對應“離”，“闔”對應“合”，四個詞都是用來說明狀態的形容詞；而“表”、“里”是用來說明位置的名詞。假設文中“開”、“闔”果真用“表”、“里”來替換，則語法、文義皆不通，而且答非所問。同時，“離”、“合”，也就是文中所說的“陰陽之變”，作為文章的題目，自然是全文論證的中心，豈是“表”、“里”的概念。
“離”與“合”又作何解？原文開篇引論常被忽視，卻是傳統的“比興”文法，后文意象皆寓于此中，是破解原文的關鍵點。引論先提出“天覆地載，萬物方生，未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰；則出地者，命曰陰中之陽。陽予之正，陰為之主……陰陽之變，其在人者，亦數之可數。”后文則具體講“陰陽之變”的內容，即本文主題“陰陽離合”。引論是用比喻、舉例來說理，地為陰，未出于地者，完全處于陰中，在本文暫名為“陰處”、“陰中之陰”，未與陽氣交，離開陽氣，可稱之為“離”。于是，出地者為陰中之陽，由陰入陽，陰與陽相交相合，可稱之為“合”。在引論提出陰氣的離合變化，在后文詳論三陰，云太陰為“陰中之陰”，為開，厥陰為“陰之絕陽”，為闔，前后比興，附麗而行。至于三陽，則“陽予之正，陰為之主。”孔子說：“必也，正名乎？”可能作者認為三陽乃是以陽為名號，以陰為主體，于是后文論三陽皆曰陰中之陽。
可以作為佐證的是，陰陽的離合變化在古代文化中是普遍接受的觀念，并不是《陰陽離合論》的創見。《易經》在中國文化中的地位比之《黃帝內經》更為核心，文中古人以陰陽相交相合為“泰”的意象（參見泰卦），陰陽相離為“否”的意象（參見否卦），常以和合為吉，以開離為兇。如此深邃的哲學意象，豈是門板門軸的淺陋比喻，或者表、里的簡單概念所能企及。
可見，太陰、太陽的“開”與“離”是指，太陰經是與陽經相離的陰經，太陽經是與陰經相離的陽經；厥陰、陽明的“闔”與“合”是指，厥陰經是與陽經相合的陰經，陽明經是與陰經相合的陽經。至于為什么太陰太陽為開、厥陰陽明為闔、少陰少陽為樞，則只能根據文意推測如下：太陽為三陽、太陰為三陰，“太”意為大，少陽為一陽、少陰為二陰，“少”意為小，大則開離，陽氣全盛無陰象為離，陰氣全盛無陽象為離。厥陰為“陰之絕陽，名曰陰之絕陰”，本陰陽并見，可稱為“合”。《素問》有《太陰陽明論》專論陽明與太陰之密切關系，氣化學說又認為陽明從乎中見之氣，也就是從太陰濕化，因此說陽明是闔于太陰的經脈，不無道理。至于為何小則為樞，以及“樞”的準確含義，都無法從原文中獲知，只是文中開闔樞的排序耐人尋味，不是半表半里論者心目中理想的由“表”至“半表半里”、以至“里”的順序，而是“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”兩處文字都是如此的順序，不可能出于巧合，只可能出于作者心中的邏輯：從離至合，之后為樞，而非從“表”至“半表半里”，之后為“里”。
總之，至少作者原意中“離”與“合”完全不是后世所說“表”與“里”的概念，風馬牛不相及，與“離”、“合”并列的“樞”更不是什么“半表半里”，至于“樞機”則更是后人的創造，不能強加給原文作者。“太陽為表、陽明為里、少陽為半表半里”的理論有悖于原文精神（理論的支撐點），甚至存在對原文的誤解或曲解。
2 《陰陽離合論》的“開”、“闔”、“樞”概念局限于經絡，不是后世“病理”意義上的“表”、“里”、“半表半里” 假設“離、合、樞”意為“表、里、半表半里”，原文中“離、合、樞”也只局限于經絡。《傷寒論》“六經病”不同于《素問·熱論》等基于經絡學說的“六經病”，比之廣大而復雜得多。《陰陽離合論》開闔樞的經絡概念沒有擴大到“陰陽之氣”的層面，更不能涵蓋《傷寒論》的“六經”概念，將其擴大化的行為需要其他理論支撐點。
3 《陰陽離合論》的“表”的問題值得注意 原文的“表”非后世的“表”,原文中已經提到“表”的概念，語在“厥陰之表，名曰少陽”，這與后世所謂“太陽為表、陽明為里”中的“表”并非一意。原文中，此處關于“表”的問題是一個次要問題，而“開”的問題是主題問題。文中有“表”的文字和概念，假設作者心中的“開”就是后世所說的“表”，那么文題中“開”應寫做“表”而非“開”，這才符合中醫經典的嚴謹和嚴肅的文風。
4 《傷寒論》中“半在里半在外”的論述與今天的“半表半里”觀點完全不同 如果說《傷寒論》原文有“接近”于“半表半里”的論述，那就在于第148條，這也可能是“半表半里論者”心目中唯一的“原文依據”，所以分析此條文是破解問題的關鍵。將全文引述如下：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也，汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”
4.1 原文“半在里半在外”非大類證候群的概念 顯而易見，第148條“半在里半在外”所論病癥局限于條文描述的范圍，沒有證據表明少陽或者作為少陽主證的小柴胡湯證病機在于“半在里半在外”或者“半表半里”（在此暫遵照小柴胡湯證是“少陽本證”的觀點，即通行教材的說法，不予討論）；而且，原文講“可與”小柴胡湯，而非小柴胡湯“主之”，且服后可能“不了了”，所以說此證與小柴胡湯的對應關系并不緊密。
4.2 第148條條文分析 條文有五個層次。第一層次是在描述證侯，其一講“陽微”，具體證候為“頭汗出，微惡寒，手足冷”；其二講“結”，具體證候為“心下滿，口不欲食，大便硬”。條文第二個層次是在分析“陽微”：“汗出為陽微”，又從反面論證：“假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。”依據原文可得出結論：①從本條來看，“外”與“表”在概念上基本一致，可以同意替換；②文中所說“外”、“表”僅僅是指“陽微”、“頭汗出”，遠遠不能等同于太陽病。因此“半表半里”的“表”在原文中遠遠不是“太陽”。在這里小柴胡僅僅只能說是“可與”，來治療“陽微”、“頭汗出”表證，也就是說，也“可與”其他方藥。而“設不了了者，得屎而解”，可參考原文104條來理解：“先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”
同樣的道理，如果服小柴胡湯后，外已解而病證仍然“不了了”，則需要由“里”而解，即“得屎而解”。以小柴胡解外，后以柴胡加芒硝得屎而解，是論治主旨，不存在什么“半表半里”以及太陽、陽明之間的“樞機”等等，這些遠遠超出原文本意。條文第三個層次是在分析“里”：“脈沉亦在里也”。本條之后3條、即原文第151條：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。”加上本條的核心是陽微之“結”，而且148條前后都是在討論“結胸”、“痞”、“結”等，可以認定，原文所指的“里”證是“結”證。就如原文論述小柴胡湯“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”中的“結”證，因本質近似，故在此仲師考慮試予小柴胡湯論治。總之，此“里”證絕非“陽明”，而是“結證”。條文第四個層次是辨析此條“不得為少陰病”，第五層次是論述“可與”的方藥和服后的轉歸。
如果說《傷寒論》中有“半表半里”，那么“表”指的是“陽微頭汗出”的表證，“里”指的是與柴胡證之“結于脅下”、甚至痞證、結胸等本質近似的“結”證，不是陽明“胃家實”。即使“半表半里”的理論可以成立，《傷寒論》中的“半在里半在外”與之也有極大的區別，換言之，仲景從未提出過與今天的“半表半里”相近的理論。
4.3 第148條前后條文分析 第148條前后的條文，比如心下支結而外證未去的柴胡桂枝湯、胸脅滿微結而頭汗出的柴胡桂枝干姜湯等，都是在講“半在里半在外”的證候，即一半是柴胡式外證、一半是結證的證候，只不過148條中的外證比較輕微，所以稱“陽微”，這明顯與小柴胡湯證是完全不同的。而且148條證候很局限，不具有“半表半里”的概括和代表意義。
6 簡單化的“表、里、半表半里”不能概括復雜的六經辨證體系 《傷寒論》原文中從未有過“太陽為表、陽明為里、少陽樞機”的相關論述或者相近文意；相反，有很多論述“太陽里證”、“陽明表證”的條文，文意明確的如“太陽病身黃，脈沉結……血證諦也，抵當湯主之。”又如太陽病結胸證、痞證，上文陽明病麻黃湯證等等。如果“太陽為表，陽明為里”正確，如何解釋以上條文？而且，據經旨六經各有表證、里證，比如太陰表證“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”太陰病桂枝加大黃湯證，少陰病諸急下證，又如上文所論少陰病麻黃附子甘草湯證等等。諸多論述言之甚明，人所共知。六經病證較為復雜，不管“六經”的本質是什么，絕不是八綱辨證簡單化的“表”、“里”、“半表半里”所能涵蓋。如果真的存在“太陽為表、陽明為里、少陽樞機表里”的正確理論，那么至少應該成為其他醫學家名下的理論，而絕非傷寒學的理論。
7 《素問》的觀點是否為《傷寒論》作者所認同 用《素問》的觀點概括《傷寒論》的問題，需要兩本著作有一致的理論體系。《傷寒論》序文講“撰用《素問》”，但不能由此推論《素問》的觀點與仲景的觀點相符。因為《素問》八十一篇本非一人一時之作，很多觀點各不相同甚至互相抵觸，《素問》之內并無嚴格一致的理論體系，又如何與《素問》之外的《傷寒論》一致？因此，沒有更多的證據之前，用《素問》的觀點分析《傷寒論》的問題是不嚴謹的。
以上七點是在學習中看到“半表半里”等理論的缺陷之處，借用波普爵士的提法，算作對此理論的“證偽”。“半表半里”等理論是應當加以修正的假說。但需要指出，本文論證的基點是《素問》、《傷寒論》等經典的有關論述，因此得出結論的適用范圍不能超出有關條文涉及的疾病和證候。雖然《傷寒論》中的理法方藥常應用于雜病，但無論是古代還是現代，學者都傾向于認為所論“傷寒病”，即使是廣義的概念，也不能超出“外感熱病”的范疇[2]。比如，就“樞機”理論而言，很早就有研究和應用遠超出以上范圍[3,4]。而現代中醫內科學一般將“外感熱病”歸于“感冒”及其他相關肺系疾病論述，本文的結論若應用于以上范圍之外是不甚嚴謹的。
參考文獻
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[4] 魚麥俠. 柴桂龍牡湯加減臨床應用舉隅[J]. 陜西中醫，2014，35（12）：1682-1683.
青年醫生畢偉博在授課
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