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下焦青蒿鱉甲湯方證

一、組成：

青蒿二錢、鱉甲五錢、生地四錢、知母二錢、丹皮三錢。

二、原文：

夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。《溫病條辨·下焦篇》

《溫病條辨·中焦篇》濕溫第83條另載有一首青蒿鱉甲湯，兩方同名而組成主治不同，為了避免混淆，分別將其命名為下焦青蒿鱉甲湯與中焦青蒿鱉甲湯。

三、方解：

本方證的病機(jī)深在血分。

鱉甲滋陰入絡(luò)剔邪，青蒿芳香清透——兩藥配伍，滋陰透邪。

生地、丹皮涼血散血。

知母苦寒，滋陰清熱瀉火。

全方涼血散血通絡(luò)，滋陰清熱瀉火，透邪熱從血分陰部外達(dá)而出。

四、葉天士原案：

王，十八，夜熱早涼，熱退無汗，其熱從陰而來，故能食、形瘦、脈數(shù)左盛。兩月不解，治在血分。生鱉甲、青蒿、細(xì)生地、知母、丹皮、竹葉。(《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷?

五、方證的特征性證：

低熱、夜熱早涼，舌紅少，細(xì)數(shù)。

六、案例：

凡是雜病長期發(fā)熱，或陰虛血熱而表現(xiàn)為本方證者，可用本方治之。

張文選：

我在臨床上常用青蒿鱉甲湯治療低熱，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病表現(xiàn)為血分郁熱者。此介紹有關(guān)體會如下。

1、低熱

唐某某，女，14歲。學(xué)生。

2004年11月22日初診。

患者不明原因發(fā)熱半年，曾在北京某醫(yī)院做過詳細(xì)檢查，發(fā)熱原因不明。中藥曾用過桂枝湯、越婢湯、大青龍湯、小柴胡湯、道遙散、銀翹散、荊防敗毒散、補(bǔ)中益氣湯、厚樸大黃湯等方，發(fā)熱如故。

診時(shí)見其怕冷，在供暖很好的房間仍要穿兩件毛衣，甚至不敢脫去防寒外套，唯恐感冒。體溫早晨36.9℃，上午10點(diǎn)開始發(fā)熱，自覺顏面發(fā)燒，中午12點(diǎn)體溫37.3~37.5℃，晚上放學(xué)回家體溫多37.1—37.3℃，胸悶，有時(shí)憋氣，呼吸氣粗，易疲勞。舌偏胖大，舌尖紅赤，脈滑，左弦大略數(shù)。

從舌赤辦為青蒿鱉甲湯證。

處方：青蒿12g,鱉甲15g(先煎)，生地10g,知母10g,丹皮10g,天花粉10g,玄參10g,黃芩10g,柴胡12g。5劑。

2004年11月27日二診：體溫比較穩(wěn)定，最高不超過37℃，繼續(xù)用此方3劑，體溫正常，囑停藥觀察。后隨訪體溫一直正常，未見反復(fù)。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

楊某某，女，28歲。

2005年7月12日初診。

患者經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，面頰部有典型的紅斑，斑色褐。兩手有血管炎性改變，表現(xiàn)為甲周紅斑，手指紫癜樣丘疹，皮膚結(jié)節(jié)，有雷諾氏現(xiàn)象，雙手冰涼。發(fā)熱體溫37.5℃左右。全身關(guān)節(jié)、肌肉游走性疼痛。時(shí)有口腔潰瘍。大便偏干，心煩急躁，容易疲勞。舌紅赤，苔薄黃，脈弦滑細(xì)數(shù)。

辨為邪熱深伏血分之青蒿鱉甲湯證。

處方：青蒿12g,鱉甲15g(先煎)，生地12g,知母12g,丹皮10g,赤芍10g,荊芥穗6g。7劑。

2005年7月19日二診：服藥后自覺良好，關(guān)節(jié)肌肉疼痛有所減輕，手仍發(fā)涼，有時(shí)手指顏色發(fā)紫。體溫37.5℃左右。舌紅尖赤，苔薄黃，脈弦滑細(xì)略數(shù)。血分瘀熱閉阻，陽氣不伸。用上方加防風(fēng)3g,羌活3g。7劑。

2005年7月26日三診：手涼減輕，手指手背紅斑、結(jié)節(jié)減退，面部紅斑明顯，咽喉痛。舌偏紅赤，苔薄黃，脈弦滑細(xì)略數(shù)。

聯(lián)系《金匱要略》論治陽毒，“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛”之法，在三診方中合入升麻鱉甲湯法，加升麻18g,當(dāng)歸10g,生甘草10g,炒蜀椒3g,鱉甲改為20g。

2005年8月2日四診：面部紅斑與手背紅斑、結(jié)節(jié)明顯消退，體溫正常。用此方減羌活，加水牛角20g(先煎)，即合入犀角地黃湯法。7劑。

后用此法化裁，堅(jiān)持治療半年，面部紅斑與手指手背紅斑結(jié)節(jié)消失，關(guān)節(jié)肌肉疼痛控制，體溫正常，僅尿中有少量蛋白，改用涼血疏透法繼續(xù)調(diào)治，病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。

3、月經(jīng)先期

王某，女，22歲。學(xué)生。

2005年3月10日初診。

患者半年來月經(jīng)每15—20天ー行，經(jīng)色鮮紅，夾小血塊，經(jīng)前腹痛，每次月經(jīng)3-4天。平時(shí)心煩，大便偏干，手足發(fā)熱，有時(shí)顏面發(fā)燒，面部散在痤瘡。脈弦細(xì)數(shù)，舌紅赤、薄黃。

根據(jù)手足發(fā)熱、舌赤辨為青蒿鱉甲湯證。

處方：青蒿15g,鱉甲15g(先煎)，生地12g,知母10g,丹皮10g,赤芍10g,地骨皮10g,黃芩10g,黃柏10g,黃連6g,酒大黃3g。6劑。

其后患者因感冒來診，述上方服5劑，月經(jīng)來潮，心情舒暢。從此月經(jīng)周期正常，再未服藥。

臨床報(bào)道用下焦青蒿鱉甲湯治療雜病的案例有急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、盜汗、手術(shù)后低熱、小兒夜熱、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、糖尿病、百合病、口腔潰瘍、頸椎病眩暈、雀斑、皰疹性結(jié)膜炎等。

七、中焦青蒿鱉甲湯

中焦青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨?中焦篇》濕溫第83條。

組成——青蒿三錢、鱉甲五錢、丹皮二錢、知母二錢、桑葉二錢、花粉二錢。

原文——脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者，青蒿鱉甲湯主之。

葉案——翁，脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲。治在少陽。青蒿、桑葉、丹皮、花粉、鱉甲、知母。(《臨證指南醫(yī)案?瘧》)

中焦青蒿鱉甲湯的證——脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，舌絳等血分表現(xiàn)。

兩青蒿鱉甲湯異同：兩青蒿鱉甲湯均以青蒿、鱉甲、知母、丹皮四味藥為基礎(chǔ)組方，構(gòu)成了滋陰涼血，清熱透邪，使熱從陰分外出而解的共同功效。

兩方均是療陰分血絡(luò)伏熱的有效名方。

下焦方有生地涼血清熱滋陰，故涼血作用較突出；

中焦方有天花粉清熱生津止渴，桑葉涼肝散熱邪，故生津止渴、透熱作用較強(qiáng)。

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