作者：劉巍 高雅楠
（北京安貞醫(yī)院 周玉杰教授團(tuán)隊）
導(dǎo)語：
2018歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC 2018）于8月25日~29日在德國慕尼黑正式召開，年會上正式發(fā)布了血運(yùn)重建指南。
醫(yī)聲網(wǎng)攜手北京安貞醫(yī)院周玉杰教授團(tuán)隊劉巍教授等特別將該口袋書全文翻譯成中文，與同道分享。
簡介:
● 該指南與穩(wěn)定性冠狀動脈疾病指南、非ST段抬高型心肌梗死管理指南、ST段抬高型心肌梗死管理指南、心衰指南、瓣膜性心臟指南、雙聯(lián)抗血小板指南更新在內(nèi)容上有一定的重疊。大多數(shù)推薦均來源于這些指南，少數(shù)推薦則由于證據(jù)更新有所更改。
圖 1 指南新推薦
圖 2 升級與降級
指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具
● 通過非侵入性負(fù)荷成像及腔內(nèi)成像手段評估冠狀動脈狹窄程度的功能改變是制定心肌血運(yùn)重建策略的關(guān)鍵。負(fù)荷心電圖敏感性較低，且無法評價缺血范圍和分布，非侵入性負(fù)荷成像是目前一線檢查手段。
使用功能檢測和腔內(nèi)影像學(xué)評價罪犯病變的推薦
FFR=血流儲備分?jǐn)?shù)；iwFR=瞬時無波比；IVUS=血管內(nèi)超聲；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療
決策制定與患者信息
● 心臟團(tuán)隊?wèi)?yīng)制定一個平衡、綜合多學(xué)科的決策。在日常臨床實(shí)踐中，應(yīng)發(fā)展學(xué)科間交流。對于流程所定義的復(fù)雜病變則應(yīng)進(jìn)行個體化治療。心臟團(tuán)隊成員召開交流會議有利于臨床工作流程的制定。此外，應(yīng)鼓勵患者參與到?jīng)Q策制定的過程中。
● 收集患者信息要全面無偏倚，有依據(jù)，綜合考慮短期、手術(shù)相關(guān)、長期危險因素及獲益。患者有權(quán)拒絕心臟團(tuán)隊推薦的治療策略。若患者拒絕治療，應(yīng)由心臟團(tuán)隊成員充分告知患者風(fēng)險后簽署書面協(xié)議。在此情況下，心臟團(tuán)隊?wèi)?yīng)為患者提供替代治療策略。
表 3 多學(xué)科決策制定，患者知情同意，以及血運(yùn)重建的時機(jī)
ACS=急性冠脈綜合征；NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；SCAD=穩(wěn)定性冠狀動脈疾病；STEMI=ST段抬高型心肌梗死 Ad hoc PCI 造影及PCI同期進(jìn)行
擇期情況下決策制定與收集患者信息的推薦
PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療
穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的血運(yùn)重建
● 心肌血運(yùn)重建旨在緩解心肌缺血癥狀，改善患者預(yù)后。對于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（SCAD）患者，預(yù)后取決于心肌缺血范圍。除主要血管的次全閉塞，僅憑冠脈造影無法明確PCI的適應(yīng)證，還需評價缺血范圍和血液動力學(xué)情況。
穩(wěn)定性心絞痛或無癥狀性缺血患者的血運(yùn)重建指征
C： 有缺血證據(jù)：主要血管存在狹窄FFR ≦ 0.80 或 iwFR≦0.89 或> 90% ；
d 基于FFR < 0.75="">
● 具體是選擇保守治療、PCI還是CABG，通過評價圍術(shù)期并發(fā)癥、健康及生活質(zhì)量改善情況和長期無死亡、心梗、再次血運(yùn)重建發(fā)生，判斷各項(xiàng)治療策略的獲益風(fēng)險比。外科手術(shù)的預(yù)估死亡率、血運(yùn)重建的預(yù)期成功率、冠狀動脈解剖復(fù)雜程度是決定血運(yùn)重建策略的重要因素。
冠狀動脈旁路移植術(shù)與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的選擇推薦
EuroSCORE=歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)；CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；CAD=冠狀動脈；LM=左主干；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STS=胸外科協(xié)會
● 根據(jù)外科預(yù)估風(fēng)險選擇個體化治療策略（表5）。除了個體手術(shù)風(fēng)險和器械可獲得性，糖尿病（第九章）和冠脈解剖復(fù)雜程度（通過Syntax 評分）同樣決定了PCI和CABG的獲益。此外，血運(yùn)重建的完全性同樣是選擇合適治療策略的關(guān)鍵因素。心肌血運(yùn)重建的預(yù)后和癥狀改善與血運(yùn)重建的完全性密切相關(guān)。
表 5 比較經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)的主要隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中EuroSCORE得分
表 6 SYNTAX評分計算方法
解剖結(jié)構(gòu)適合兩種手術(shù)且外科手術(shù)預(yù)估風(fēng)險較低的穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建策略推薦
圖3 ： 在多支病變伴/不伴LM病變的穩(wěn)定心絞痛患者中，心臟團(tuán)隊在制訂決策需要考慮的因素
NSTE-ACS的血運(yùn)重建
非ST段抬高型急性冠脈綜合征的侵入性評估和血運(yùn)重建推薦
STEMI的血運(yùn)重建
● 癥狀發(fā)生2-3小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注可使STEMI患者顯著獲益。在不同級別間的醫(yī)院、救護(hù)系統(tǒng)間建立網(wǎng)狀聯(lián)系是STEMI的最佳治療策略。
圖5 ： 患者醫(yī)療接觸方式，缺血時間構(gòu)成，再灌注選擇的流程
ST段抬高型心肌梗死的初始經(jīng)皮冠狀動脈介入治療:適應(yīng)證與準(zhǔn)則
ST段抬高型心肌梗死的急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療:手術(shù)過程（策略與技術(shù)）
心衰患者的血運(yùn)重建
慢性心力衰竭合并收縮性左室功能障礙（射血分?jǐn)?shù)≤35%）患者血運(yùn)重建的推薦
圖6 心源性休克的治療流程
心源性休克患者的管理推薦
糖尿病患者的血運(yùn)重建
● 合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血運(yùn)重建適應(yīng)證大體上與非糖尿病患者相同（第5章）。合并多支血管CAD的糖尿病患者選擇最佳血運(yùn)重建策略時，糖尿病是適合選擇CABG治療的重要因素。
服用二甲雙胍患者的推薦
慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建
預(yù)防造影劑腎病的推薦
中或重度CKD（NKF 3b或4期）
重度CKD（4期）
C：舉例 370mL 造影劑，GFR 100ml/min, 比值為 3.7
d ：定量水化指的是根據(jù)中心靜脈壓水平調(diào)整生理鹽水輸入，同時給相應(yīng)的速尿
血運(yùn)重建與瓣膜介入治療
瓣膜與冠脈聯(lián)合介入治療的推薦
合并外周動脈疾病
頸動脈狹窄患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的管理推薦
CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；CEA=頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；TIA=短暫性缺血發(fā)作
降低冠狀動脈旁路移植術(shù)患者卒中發(fā)生的圍術(shù)期管理策略
CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；DUS=多普勒超聲；LEAD=下肢動脈 疾病；TIA=短暫性缺血發(fā)作
再次血運(yùn)重建
再次血運(yùn)重建的推薦
BMS=金屬裸支架；CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；DES=藥物洗脫支架；ECG=心電圖；IMA=內(nèi)乳動脈；IVUS=血管內(nèi)超聲；MI=心肌梗死；OCT=光學(xué)相干斷層成像；SVG=大隱靜脈移植術(shù)
心律失常
預(yù)防血運(yùn)重建所致室性心律失常的推薦
心肌血運(yùn)重建時預(yù)防和治療房顫的推薦
冠狀動脈旁路移植術(shù)過程
冠狀動脈旁路移植術(shù)的推薦
PCI手術(shù)過程
支架和穿刺部位選擇的推薦
血管內(nèi)成像優(yōu)化手術(shù)過程的推薦
特殊病變的推薦
抗栓治療
表 7 心肌血運(yùn)重建期間和術(shù)后抗血小板和抗凝藥的使用推薦
a特殊情況下減少劑量
穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治療的抗栓策略推薦
非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的抗栓治療推薦
非ST段抬高型急性冠脈綜合征和ST段抬高型心肌梗死患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的維持治療推薦
ST段抬高型心肌梗死患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的抗栓治療推薦
行心臟外科手術(shù)的和穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性冠心病的患者的雙聯(lián)抗血小板治療
有口服抗凝藥適應(yīng)癥的患者的雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時間
接受口服抗凝藥治療的患者避免出血風(fēng)險的策略
表 9 缺血事件的高風(fēng)險特征
STEMI=ST段抬高型心肌梗死
抗凝和抗栓治療聯(lián)用下預(yù)后不良的患者的特征
血運(yùn)重建例數(shù)與預(yù)后
術(shù)者/機(jī)構(gòu)血運(yùn)重建手術(shù)量的推薦
心肌血運(yùn)重建培訓(xùn)的推薦
結(jié)局注冊、監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化管理的推薦
預(yù)防與隨訪
● 二級預(yù)防策略及心臟復(fù)蘇治療是血運(yùn)重建管理策略的必備部分之一，可以降低遠(yuǎn)期死亡率和發(fā)病率，改善患者癥狀。
心肌血運(yùn)重建后管理及隨訪的策略
