來源：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者：宋麗穎
關(guān)于高脂血癥，你還要知道這些！
前言
關(guān)于臨床和檢驗(yàn)的溝通不應(yīng)該只是一句口號，落實(shí)在點(diǎn)點(diǎn)滴滴的日常工作中，才能促進(jìn)大家共同學(xué)習(xí)進(jìn)步。
一天，我正在處理樣本，一位來自臨床的師兄發(fā)過來一張化驗(yàn)單，并留言：師妹，總膽固醇跟高密度和低密度脂蛋白之和差異會有這么大嗎？
我點(diǎn)開圖片，發(fā)現(xiàn)這是一張生化化驗(yàn)結(jié)果如下:
低密度脂蛋白是體內(nèi)主要攜帶運(yùn)輸膽固醇的脂蛋白，應(yīng)該跟總膽固醇結(jié)果呈良好的相關(guān)關(guān)系，怎么會差這么多呢？我的心中也充滿了疑惑。
完成手頭的工作后，我又重新查看了這位患者的化驗(yàn)單，這是一名56歲中年女性，因“胸痛”就診于心內(nèi)科門診，患者高敏肌鈣蛋白、血常規(guī)檢查都正常，生化檢查除了上述的異常外，還有甘油三酯（TG）6.07mmol/L（參考范圍0-1.7mmol/L）的升高。
那么，TC和HDL-C、LDL-C有怎樣的相關(guān)關(guān)系？TG升高是否與TC有關(guān)？是否存在其他因素的干擾？
帶著這些疑問，我復(fù)習(xí)了脂蛋白相關(guān)的專業(yè)知識。
人體中脂質(zhì)包括膽固醇和甘油三酯，其中總膽固醇包括游離膽固醇和膽固醇酯，膽固醇酯約占TC的70%，人體中膽固醇主要來自食物和肝臟代謝，TG則主要來自于食物中的脂肪。
脂蛋白是脂質(zhì)和載脂蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，通過密度梯度離心法由低到高可以將脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。CM是運(yùn)載TG最多的脂蛋白，正常人空腹12小時以上，血漿中沒有CM，此時的TG反映的是血漿中VLDL水平。
高甘油三酯血癥患者血漿4℃靜置過夜會出現(xiàn)CM上浮的“奶油層”。LDL是運(yùn)載膽固醇最多的脂蛋白，正常人約70%的膽固醇由LDL運(yùn)載，另外，VLDL、IDL和HDL也參與運(yùn)載膽固醇。
那么這些脂蛋白都有哪些檢測方法呢？
總膽固醇主要應(yīng)用的是膽固醇氧化酶法，第一步先將膽固醇酯加水分解成游離膽固醇，第二步利用膽固醇氧化酶作用從游離膽固醇中生成過氧化氫，與底物反應(yīng)，吸光度值與膽固醇含量成正比。
高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇實(shí)質(zhì)都檢測的是攜帶的膽固醇而非脂蛋白，有些不規(guī)范的名稱可能讓大家產(chǎn)生誤解。兩種都應(yīng)用的是“直接清除法”或者叫“遮蔽法”，第一步先把除待測脂蛋白之外的所有脂蛋白清除掉，第二步分解目標(biāo)脂蛋白，檢測當(dāng)中所含的膽固醇量。
由此不難看出，TC＞LDL-C+HDL-C，并不是大家所理解的TC等于LDL-C和HDL-C的簡單相加。
Friedewald公式大致可以通過TC、TG和HDL-C的水平推算LDL-C，其理論依據(jù)是正常情況下 TC=HDL-C+LDL-C+VLDL-CVLDL中甘油三酯占50%～70%，膽固醇占8%～12%，甘油三酯與膽固醇之比約為5:1，當(dāng)空腹?fàn)顟B(tài)下血中不含乳糜微粒時，VLDL-C約等于1/5 TG
所以LDL-C=TC-（HDL-C+1/5TG）[1]
這一公式的應(yīng)用條件是：
1、空腹血清不含CM，此時的TG反映的是VLDL的水平；
2、TG濃度在4.6mmol/L以下；
3、III型高脂血癥除外,因其以IDL升高為主，IDL同時攜帶膽固醇和甘油三酯。
曾經(jīng)這一公式應(yīng)用于臨床計算LDL-C，不過由于受干擾因素多，現(xiàn)在臨床大多使用直接檢測的方法得到真實(shí)的LDL-C濃度，所以才會被逐漸淡忘。
高脂血癥主要有兩種分型方法：
WHO表型
臨床常用的分型
綜上，該患者為混合性高脂血癥，TG和TC都升高，在TG＞4.5mmol/L的時候Friedewald公式并不適用，所以出現(xiàn)了TC與HDL-C和LDL-C水平相差很大的情況。我也拿其他病人的化驗(yàn)結(jié)果代入公式，發(fā)現(xiàn)計算結(jié)果與實(shí)際測得結(jié)果總是相差10%左右，TG越高，相差越多。
后記
遇到自己不能解釋的問題，我的第一反應(yīng)是查文獻(xiàn)，文獻(xiàn)當(dāng)中關(guān)于高膽固醇血癥合并高甘油三酯血癥的內(nèi)容很少，可能因?yàn)檫@樣聯(lián)合研究臨床意義并不顯著。回過頭來發(fā)現(xiàn)書本中已經(jīng)有了足夠的解釋，遇到問題多看看基礎(chǔ)知識，可能也會有意想不到的收獲。感謝劉樂師兄提供病例，并且指出相關(guān)知識
