作者：林泳 王紅
單位：廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院消化內科，廣州消化疾病中心
本文刊于：中華全科醫師雜志, 2017,16(05): 342-345
我國結直腸癌發病率、死亡率居高不下，且呈逐年上升趨勢。有效的篩查方式可以提高結直腸癌及癌前病變的早期診斷，進行有效的干預治療，改變其自然病程和預后。文章總結最新結直腸癌篩查的共識和進展，旨在提高大家對結直腸癌篩查模式與方法的認識，以期降低結直腸癌的發病率和死亡率。
結直腸癌(colorectal cancer)也稱大腸癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率已經躍居腫瘤的第3～5位，且新發病例以每年4.2%的速度遞增[1]。結直腸癌的預后與早期診斷密切相關，早期結直腸癌5年生存率可達90%，而晚期則不足10%[2]。結直腸癌主要的癌前病變疾病是腺瘤(占85%～90%，甚至更高)[3]。結直腸癌篩查不僅有助于早發現、早診斷和早治療，還可以預防結直腸癌。根據結直腸癌的演變過程，從腺瘤發展到癌一般需要5～15年或更長的時間，這就為篩查發現早期病變提供了可能。研究顯示，結直腸癌的發病率和死亡率，僅通過糞便隱血試驗篩查，就可以分別降低5%和14%；乙狀結腸鏡檢查則可分別降低18%和28%[4]。西方發達國家的結直腸癌死亡率近年已呈下降趨勢，其原因歸結于通過篩查及早發現并治療早期結直腸癌和癌前病變。我國自20世紀80年代就開始重視對結直腸癌的篩查，2012年國家重大公共衛生專項——城市癌癥早診早治項目，已將包括大腸癌在內的五大癌篩查擴展至全國16個省份的20余個城市[5]。因此，了解目前結直腸癌篩查的共識和進展，并積極開展結直腸癌篩查，對于臨床醫生，特別是社區全科醫師尤為重要。
一、結直腸癌的篩查模式
1．人群/社區篩查：
目標人群：包括所有50～74歲的人群以及有便血、黑便、貧血、體重減輕結直腸癌報警癥狀的人群。我國大腸腫瘤發病率從50歲開始明顯上升，75～80歲間到達高峰，然后緩慢下降。因此，篩查從50歲人群開始，終止于74歲，因為對于高齡人群的篩查未見明顯生存獲益[6]。
篩查步驟：采用調查問卷和大便潛血隱血試驗識別高風險人群，繼而進行結腸鏡檢查。
(1)基于高風險因素的問卷調查是一種簡單而經濟的篩查方法，可采用《中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見》提供的調查問卷[1]。
(2)糞便潛血隱血試驗：推薦連查3 d免疫化學法糞便潛血試驗。根據以上結果，可分為一般風險人群和高風險人群。有以下任意一條者視為高風險人群：①糞便潛血隱血陽性；②一級親屬有結直腸癌病史；③以往有腸道腺瘤史；④本人有癌癥史；⑤有排便習慣的改變；⑥符合以下任意2項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑，有報警信號。無上述任意一條者為一般風險人群。
(3)直腸指檢：對未行結腸鏡檢查的高風險人群，應行直腸指檢，可以發現下段直腸的病變，但平坦性病變較難發現。
(4)腸鏡檢查：對于高風險人群，采用規范化全結腸鏡檢查。
篩查周期：建議間隔3年。研究顯示，采用初篩后結腸鏡檢查的篩查方案進行人群大腸腫瘤篩查地區與非篩查對照區比較，其人群累積死亡率在第3年開始下降，第4年達最低點；隨后逐漸上升至第6年，則死亡率與對照區無明顯差別。因此，欲使篩查區大腸癌死亡率持續降低，3年的篩查間隔較為合適[7]。
結腸鏡復查時間：①腸道低風險腺瘤史者(指1次結腸鏡檢查發現1～2個管狀腺瘤，直徑均<10 mm)在切除后5～10年內復查。②高風險腺瘤史者(指1次結腸鏡檢查發現3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤直徑在10=""><>
2．伺機性篩查(也稱機會性篩查或個體篩查)：
是一種基于臨床的篩查，在醫院、社區門診和鄉鎮衛生院對就診及體檢人群進行，即對主動體檢的健康個體、因其他疾病就診但有大腸癌高危因素的個體、非大腸腫瘤癥狀的門診患者，根據個體情況選擇篩查方式。伺機性篩查不需要特殊經費支持和額外工作人員，且患者依從性較好，故有較強的可操作性。
目標人群和篩查步驟：伺機性篩查人群不做年齡限制，不考慮性別差異，按照罹患大腸癌危險性分成一般個體和高危個體，分別采用不同的策略進行篩查[8]。
(1)一般個體：門診及健康體檢者常規進行免疫法糞隱血試驗，陽性者建議行結腸鏡檢查。
(2)高危個體：作為重點篩查對象，不必拘束于糞隱血試驗結果，建議行結腸鏡檢查；必要時腫瘤標志物檢測和/或遺傳學檢查。有以下6種情況之一可作為伺機性篩查的高危個體：①有消化道癥狀，如便血、黏液便及腹痛者；不明原因貧血/體重下降；②曾有大腸癌病史者；③曾有大腸癌癌前疾病者(如大腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、血吸蟲病等)；④大腸癌家族史的直系親屬；⑤有大腸息肉家族史的直系親屬；⑥有盆腔放療史者。
伺機性篩查優勢：我國人口基數大，即便使用花費最低的糞隱血試驗，僅篩查60歲以上人群，粗略估計每年全國性大腸癌篩查需要180.81億元。按照50歲以上的人群均須進入大腸癌篩查，這種經費的需求將是一個天文數字，顯然目前的國家財政和醫療保險是無法承受的[8]。因此，目前人群篩查僅在我國主要城市進行。除去醫療資源、費用等因素外，患者依從性是影響篩查結果的重要因素。目前社區人群對結直腸癌篩查的依從性明顯低于伺機性篩查受檢人群，接受結腸鏡的依從性分別為33.25%和90.05%，結腸鏡下結直腸腫瘤檢出率，人群篩查10.59%～25.84%，伺機性篩查37%～58%，其中結直腸癌檢出率分別為0.43%～1.71%和4.8%～8.9%[9]。由此可見，開展大腸腫瘤機會性篩查可以更多地發現結直腸腫瘤，從而提高結直腸癌治愈率，也是適合我國現行醫療制度和國情的篩查模式。
二、結直腸癌的篩查方法
2016年美國預防服務工作組更新了結直腸癌篩查建議的指南[10]，指出結直腸癌篩查方法包括全結腸鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查、CT結腸成像、愈創木脂化學法大便隱血試驗、免疫化學法便隱血試驗、多靶點糞便DNA檢測和甲基化DNA SEPT9檢測共7種。其中強調了免疫化學法便隱血試驗在結直腸癌篩查中的重要地位。我國的結直腸癌篩查指南也對現有篩查方法進行了評價[1]，并強調了基于高風險因素的問卷調查的重要性。
1．免疫化學法便隱血試驗：
該方法于2001年經過美國FDA批準上市使用，可直接對糞便中低濃度血紅蛋白進行定量檢測，同時不必限制膳食，受上消化道出血的影響最小，具有低成本、高靈敏度和特異性特點。一項前瞻性隨機對照研究[11]隨訪1 918例一級親屬有結直腸癌家族史的人群3年，每年進行1次免疫化學法便隱血試驗，3年后行結腸鏡檢查發現41例進展期腺瘤和4例結直腸癌，免疫化學法便隱血試驗診斷出了其中25例腺瘤和全部4例結直腸癌。薈萃分析顯示，免疫化學法便隱血試驗對直結腸癌的診斷靈敏度為79%，特異度94%[12]。我國指南推薦采用連續3次免疫化學法糞便隱血試驗[1]，以提高早期結直腸癌及癌前病變的檢測陽性率。由于早期大腸癌和癌前病變等腸道病變呈間斷出血，故篩檢1次會遺漏部分病變，一次篩查的敏感性為47%～71%，2次為87%，3次可提高至92%。隱血陽性次數越多惡性病變的可能性越大，但是需要注意的是，3次試驗中如果只有1次陽性只能說明是惡性病變的可能性小，并不能完全排除惡性病變，因此篩查試驗1次陽性的病例也建議進行全結腸鏡檢查[13]。由于糞便隱血試驗需要自行留取糞便標本到醫院或相應的體檢中心進行化驗，使得社區居民大腸癌糞隱血初篩的積極性和依從性不高，可推廣家用型糞隱血自測方法，簡便快捷，有效提高結直腸腫瘤篩查的依從性[14,15]。
2．基于高危因素的問卷調查：
我國人口基數龐大，如采用適齡人群全結腸鏡直接檢查的方法，將產生巨量的結腸鏡應檢人群，無法與當前的醫療隊伍相適應。高風險因素問卷調查是一種簡單而經濟的篩查方法，對篩查對象進行初篩確定高危人群，對高危人群進行全結腸鏡診斷性篩查的方法可節約大量人力和物力。結直腸癌相關危險因素包括性別、年齡、有結直腸癌家族史的一級親屬、吸煙、飲酒、食用紅肉，以及炎癥性腸病、息肉病史等。若被判定為高危人群，可進一步行全結腸鏡檢查。同時，在調查過程中可增進醫患交流，提高健康意識，減輕篩查對象緊張情緒，有助于提高篩查依從性。
3．結腸鏡檢查：
全結腸鏡是目前大腸癌篩查中診斷必需的方法，有條件的地區應采用此法作為篩查的診斷手段。良好的腸道清潔準備、檢查者個人技能、檢查時間和內鏡技術的運用等均可影響腫瘤的檢出率。其中容易被忽略的是腸道準備，必須強調，充分的腸道準備是結腸鏡檢查順利完成及提高病變檢出率的前提條件。常用口服腸道清潔劑包括：復方聚乙二醇電解質散、硫酸鎂、甘露醇等一般在檢查前4 h服用，需在2 h內服用完畢。為達到最佳的腸道準備，建議于結腸鏡檢查前1天開始低纖維素飲食。結腸鏡檢查前口服及檢查中應用祛泡劑可降低氣泡影響觀察的發生率[16]。
4．其他方法：
我國指南不推薦使用X線方法進行結直腸早癌以及癌前病變的篩查。糞便DNA監測、CT模擬腸鏡等檢查相對復雜、檢查費用昂貴，同時存在假陽性、放射線危害等諸多問題，目前僅作為研究，暫不建議應用于人群大腸癌篩查，但其可能有助于早期診斷[1]。
目前，全國結直腸癌篩查開展得如火如荼，2012—2013年9個省14個城市的篩查結果顯示，349 535名社區人群參加問卷調查，評估出結直腸癌高風險人群44 802名，占12.82%，其中6 997名接受了全結腸腸鏡檢查，共檢出結直腸癌、癌前病變、非進展期腺瘤和非瘤性息肉，檢出率分別為0.43%、1.83%、8.33%和2.52%[5]。2013—2014年度浙江省篩查數據顯示，結直腸癌檢出率為0.75%，癌前病變為22.66%[17]。2012—2014年天津市篩查數據顯示，結直腸癌、中重度不典型增生、進展期腺瘤和腺瘤檢出率分別為1.73%、0.52%、4.78%和31.33%[18]。據廣州市疾病預防控制中心的最新數據顯示，2015—2016年廣州市結直腸癌篩查，調查問卷聯合糞便隱血試驗共初篩211 795人，其中高風險人群占16.96%，共完成7 497例腸鏡檢，結果顯示，正常3 610例(48.15%)，炎癥(包括腸炎、炎性息肉)1 949例(26.00%)，非進展性腺瘤1 100例(14.67%)，進展性腺瘤675例(9.00%)，中重度不典型增生35例(0.47%)，惡性腫瘤128例(1.71%，其中76例早期，52例中晚期)。可見，結直腸癌篩查有助于濃縮結直腸癌的高危人群，提高癌和癌前病變的早診率，節約醫療資源，達到降低直結腸癌發病率和死亡率的最終目的。
參考文獻（略）
