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【小編按】HCV 全球感染率約為 2.8%，我國 1-59 歲人群抗 HCV 陽性率為 0.43%。目前尚無有效的預防 HCV 感染的疫苗可供預防，故密切篩查、盡早治療尤為重要。

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HCV 屬于黃病毒科肝炎病毒，其基因組為單股正鏈 RNA。HCV 基因組含有 1 個開放讀碼框（Open Reading Frame, ORF），編碼 10 種結構和非結構（Non-structure, NS）蛋白。其中 NS3/4A、NS5A 和 NS5B 是直接抗病毒（Direct-acting antiviral agent, DAA）藥物的主要靶位。目前至少發現 HCV 分為 6 個基因型和多個亞型，在我國以 1b 型為主（56.8%），其次為 2 型（24.1%）、3 型（9.1%）和 6 型（6.3%）。基因型與干擾素治療應答存在相關性。

暴露 HCV 后 1~3 周，外周血可檢測到 HCV-RNA，12 周后約 90% 患者出現 Anti-HCV（+）。部分急性 HCV 感染者可自發清除病毒，多數發生于出現癥狀后的 12 周內。病毒血癥持續 6 個月仍未清除者為慢性 HCV 感染，丙型肝炎慢性化率為 55%~85%。

圖 1 HCV 感染的自然史^[1]

• HCV 抗體：既往感染者（包括急性期自愈者或治愈者）可陽性，不能作為現癥感染的診斷依據。

  假陽性：自身免疫性疾病、血液透析、免疫功能缺陷者。

  假陰性：HCV 感染窗口期。

• HCV-RNA 定量檢測：診斷和評估療效的依據。

• HCV 基因分型：選擇治療方案、療程、劑量的依據。

• 宿主 IL-28B 基因分型：與干擾素治療方案的應答率有關，擬行干擾素治療者可查。

• 肝功評估。

• 肝纖維化的評估：包括血清學、影像學。

所有基因型的 HCV 現癥感染均應在排除禁忌癥后開始治療，與肝功和肝纖維化程度無關。治療目標是清除 HCV，獲得治愈。

持續病毒應答（SVR ）者有 97% ~ 100% 的機會達到 HCV RNA 長期隨訪陰性，因此 SVR 可被認為是 HCV 感染治愈的預測標志。

表 1 HCV 感染抗病毒治療的療效評估

1. PR：聚乙二醇長效干擾素（PegIFNα）+ 利巴韋林（RBV）

【藥理作用】PegIFNα 作為一種廣譜病毒抑制劑，并不直接殺滅病毒，而主要是通過細胞表面受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制病毒復制；同時也對體液免疫、細胞免疫均有調節作用，對巨噬細胞及 NK 細胞也有免疫增強作用。RBV 同為廣譜病毒抑制劑，其進入被病毒感染的細胞后迅速磷酸化為病毒合成酶的競爭性抑制劑，從而抑制 RNA 和蛋白的合成。

【禁忌癥】 PegIFNα 的絕對禁忌癥包括妊娠或短期內妊娠計劃、哺乳期、精神分裂癥或嚴重抑郁癥病史、未控制的自身免疫病/神經系統疾病如癲癇/高血壓/糖尿病、失代償期肝硬化、除肝移植外的實體器官移植、2 歲以下兒童、嚴重感染/視網膜疾病/心肺基礎疾病。利巴韋林的絕對禁忌癥包括妊娠或短期內妊娠計劃、嚴重心臟病。

【副作用】PegIFNα 的副作用包括發熱、流感樣癥狀、骨髓抑制、抑郁狀態、甲狀腺毒性、乏力、納差、脫發；利巴韋林的主要副作用包括溶血、致畸和心臟毒性。

【療程】建議在 0、4、12、24 周采用高靈敏度方法檢測 HCV-RNA（最低檢測下限 ＜15IU/ml），下圖中「HCV-RNA陰性」指低于高靈敏度方法檢測最低下限。

圖 2 HCV 基因 1 型患者療程建議

圖 3 HCV 基因 2/3 型患者療程建議

國外數據表明，初治 1 型患者 PR 方案治療 48 周后 SVR 24 約為 56%，2 型或 3 型治療 24 周后 SVR 12 約為 76%；國內數據略好于國外。總體上看，雖然 PR 方案是國內唯一上市的治療方案，但該方案 SVR 率較低且副作用大，在 DAA 可及的情況下已非首選治療方案，尤其對于 PR 經治失敗的患者。

2. 直接抗病毒藥物（DAA）：

【藥理作用】

表 3 DAA 的作用靶點

【無肝硬化患者治療方案】如表 4（紅色字體為證據級別最高的方案）。

表 4 無肝硬化患者 DAA 治療方案

【肝硬化患者治療方案】如表 5（紅色字體為證據級別最高的方案）。

表 5 肝硬化患者 DAA 治療方案

總體而言，對初治無肝硬化患者，上述適用的治療方式足療程治療后 SVR 率 > 90%，肝硬化及經治患者 SVR 率會降低，但足療程治療后通常 > 80%。

參考文獻：

[1] 陳紅松,竇曉光,段鐘平,等. 丙型肝炎防治指南 (2015 年更新版) [J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 12: 1961-1979.

[2] 江勇,韓濤. 《2015 年美國肝病學會、美國感染病學會指南:成人 HCV 感染的檢測、管理和治療建議》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 09: 1379-1383.

[3] 張寧，羅強生. 《世界衛生組織指南：慢性丙型肝炎感染者的篩查、護理和治療（2016 年更新版）》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32: 1248-1249.

[4]  Up to date: Overview of the management of chronic hepatitis C virus infection. URL: http://www.dwz.cz/uau. 

*本文圖片出自參考文獻。

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