保肺還是保肝？看看專家怎么說！
作者｜云南省一院孫丹雄
來源｜醫(yī)學界呼吸頻道
之前頻道推送了《肺結核診斷標準修改了，2018年執(zhí)行，看看都有那些變化？》文章，很多讀者都感慨未來可以預見的是結核患者數(shù)量的增多，和肝損的增加，當肝損出現(xiàn)時，該如何平衡治療？今天咱們就來聊聊結核和肝損的那些事兒——
醫(yī)生治病講究個體化，根據(jù)病情具體問題具體分析。但是，個體化，不等于隨意化，一般情況下，不能根據(jù)個人有限的經(jīng)驗隨意制定個體化方案，需要在一定的原則范圍內，制定個體化治療方案。
可能很多人不知道，抗結核藥相關肝毒性有個中國專家共識，叫做《抗結核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》，2013年發(fā)表于《中華結核和呼吸雜志》！里面內容太多，我今天把它梳理一下，挑選出臨床醫(yī)生需要的核心內容，讓大家快速了解這個專家建議！
定義抗結核藥所致肝損傷
抗結核藥物或其代謝產物引起的肝細胞毒性損傷，或肝臟對藥物及其代謝產物的變態(tài)反應所致的病理過程。少數(shù)患者可表現(xiàn)為慢性肝炎。
藥物性肝損的診斷
對面的小伙伴看過來！轉氨酶輕微升高還不算，因為吃飯轉氨酶也會升高，要升高2倍，才叫藥物性肝損傷！
血清生化檢測顯示：ALT>2倍正常值上限；
或結合膽紅素>2倍正常值上限；
或天冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素同時升高，且至少1項>2倍正常值上限。
我國曾進行前瞻性研究，觀察4304例肺結核患者，其中106例發(fā)生抗結核藥所致肝損傷，累積發(fā)生率為2.55％。
約20%的患者，可出現(xiàn)一過性輕度轉氨酶升高。
■什么樣的人容易出現(xiàn)肝損傷？
老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、營養(yǎng)不良和HIV感染。
■發(fā)生機制可能為——
藥物的直接毒性；
超敏反應。這個很可能被很多醫(yī)生忽略。結核藥超敏反應，可引起肝損傷。
■臨床分型（了解一下，一般用不到）
肝細胞損傷型：主要表現(xiàn)為ALT顯著升高，通常先于總膽紅素和ALP升高，臨床診斷標準為：血清ALT≥2倍正常值上限，且ALP正常或ALT／ALP升高倍數(shù)比值≥5。
膽汁淤積型：主要表現(xiàn)為血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或者ALP升高幅度較ALT升高更明顯，臨床診斷標準：血清ALP≥2倍正常值上限，血清ALT正常；或血清ALT／ALP升高倍數(shù)比值≤2。
混合型：主要表現(xiàn)為血清ALT和ALP水平同時升高，且ALT≥2倍正常值上限，ALT／ALP升高倍數(shù)比值為2～5。
■肝毒性多發(fā)生在用藥后1周至3個月內，分別在1~2周和2個月左右出現(xiàn)高峰期。初次使用抗結核藥物后，多數(shù)肝損傷發(fā)生在5天至2個月，少數(shù)有特異質反應者可發(fā)生在5天以內。
■消化道癥狀：
無特殊。
■其他癥狀：
發(fā)熱。膽汁淤積引起皮膚瘙癢。
■超敏反應性肝損傷：
可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉疼痛、皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大、關節(jié)炎、心肌炎等過敏癥狀。嚴重者合并有剝脫性皮炎、溶血性貧血、急性腎功能衰竭等。可引起嗜酸粒細胞增多，并可檢測到抗藥物抗體。
■診斷
診斷一般不難，但需要排除其他疾病引起的肝損傷。
■ 不用停藥
僅ALT<3倍正常值上限，無明顯癥狀，無黃疸。
但是，假如病人有慢性肝炎，或者老年人等等情況，醫(yī)生覺得患者容易出現(xiàn)肝衰竭，也可以停部分藥物，密切觀察。
■停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺），保肝治療
ALT≥3倍，但<5倍正常值上限；
或總膽紅素≥2倍，但<3倍正常值上限。
■全部停藥，保肝治療
ALT≥5倍；
或總膽紅素≥3倍；
或ALT≥3倍正常值上限伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀。
如果是結核藥過敏引起的肝損傷，則可使用激素。
上面的處理建議不是絕對的。比如，病人有結核性腦膜炎，結核可能危及生命，肝損傷不是很嚴重，則考慮密切觀察繼續(xù)抗結核，或把容易出現(xiàn)肝損傷的藥物替換成其他藥物，比如改用阿米卡星抗結核，或者喹諾酮。
在這個原則下，根據(jù)病人具體情況，調整治療。只要沒有黃疸，轉氨酶升高一般不會肝衰竭危及病人生命。假如抗結核可以暫緩，則應保守一些，停藥觀察，防治發(fā)生率極少的肝衰竭。
一句話：結核危及生命，盡量保肺；肝病危及生命，則盡量保肝；結核、肝病都可能危及生命，則選用肝毒性較小藥物，比如阿米卡星，利奈唑胺等。
另外，對氨基水楊酸鈉出現(xiàn)過敏反應，假如不及時停藥，可發(fā)生重癥肝炎，病死率可達21％。溶血進行性加重的患者，病死率更高。
■僅表現(xiàn)為單純ALT升高的患者
待ALT降至<3倍正常值上限時，可加用異煙肼、乙胺丁醇，或者阿米卡星等。肝功能繼續(xù)好轉，則加用利福平或利福噴丁。肝功能正常后，再加吡嗪酰胺，但要根據(jù)基礎肝臟情況等具體分析。
■對于ALT升高伴有總膽紅素升高的患者
待ALT降至<3倍正常值上限及總膽紅素<2倍正常值上限時，可加用阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹諾酮類等肝毒性小的藥物。肝功能繼續(xù)好轉，則加用異煙肼。肝功能正常后，再加利福噴丁或吡嗪酰胺，不建議使用利福平，但也要根據(jù)基礎肝臟情況等具體分析。
■對于合并過敏的患者
過敏完全好轉，再使用抗結核藥，先試未曾用過的藥物，再試過敏可能性小的藥物。
■有高危因素者
前2個月，每1～2周查肝功能1次，此后若肝功能正常，每月1～2次；可預防性保肝。必要時，避免使用容易出現(xiàn)肝毒性的抗結核藥。比如患者已經(jīng)有肝炎，可以前面兩個月：鏈霉素，異煙肼，乙胺丁醇；后面10個月異煙肼，乙胺丁醇。
■無高危因素者
每月監(jiān)測肝功能1次。不需要預防性保肝。
出現(xiàn)肝損傷可疑癥狀，及時監(jiān)測肝功能。
已經(jīng)出現(xiàn)肝損傷，每周監(jiān)測肝功能1～2次。
合并慢性乙型肝炎，假如患者具有抗病毒治療指征，則應盡快抗病毒治療，同時或稍后進行抗結核治療。因為抗病毒后抗結核，可以減少肝損傷。
合并丙型肝炎，如肝功能狀況良好，建議先進行抗結核治療，再進行抗丙型肝炎病毒治療。為什么和乙肝相反？因為抗丙型肝炎病毒的藥物，比如聚乙二醇干擾素a，本身嚴重感染就是該藥禁忌癥。
