2021-07-21
小布來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
咳嗽、咳痰不可忽視！
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咳嗽、咳痰可謂是呼吸科最常見(jiàn)的癥狀，看似簡(jiǎn)單易懂，實(shí)則暗藏玄機(jī)。不管是初入臨床的小菜鳥，還是久經(jīng)沙場(chǎng)的臨床老手，何不問(wèn)問(wèn)自己“咳嗽、咳痰我真的會(huì)了嗎？”孔夫子說(shuō)得好：“溫故而知新”，今天咱們就來(lái)回顧一下咳嗽、咳痰的診斷和治療。正好，最近日本呼吸學(xué)會(huì)發(fā)布了《咳嗽與咳痰處理指南（2021）》[1]，順便來(lái)看看咳嗽、咳痰領(lǐng)域有何新進(jìn)展。分類是咳嗽病因評(píng)估的重要環(huán)節(jié)，日本指南和國(guó)內(nèi)指南基本上是一致的，根據(jù)病程長(zhǎng)短，咳嗽分為急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（＞8周）；根據(jù)痰量多少，又可分為干咳和濕咳（每天痰量＞10 ml）[2]。在此基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)指南根據(jù)X線胸片檢查有無(wú)異常將慢性咳嗽分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，即傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽。痰根據(jù)外觀大致可分為粘液性、漿液性和膿性。咳嗽的病因主要根據(jù)病程長(zhǎng)短進(jìn)行分類（表1）。
大多數(shù)急性咳嗽的原因是呼吸道感染，咳嗽持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，由感染引起的可能性就越小（圖2）。圖2 咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，由感染引起的可能性就越小一般而言，膿性痰提示細(xì)菌感染，粘液痰見(jiàn)于支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘，而漿液痰則見(jiàn)于肺充血、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和細(xì)支氣管肺泡癌（表2）。表2 痰液性質(zhì)與潛在疾病的關(guān)系咳嗽的病因根據(jù)病程持續(xù)時(shí)間的不同，有很大程度的傾向性，因此國(guó)內(nèi)指南根據(jù)病程長(zhǎng)短分別制定了咳嗽的診斷流程。急性咳嗽主要與上呼吸道感染有關(guān)，但亦有可能是少數(shù)嚴(yán)重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入等。在臨床實(shí)踐中，遇到急性咳嗽的患者需要識(shí)別某些危險(xiǎn)征象（如胸痛、咯血、呼吸困難等），必要時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診專科醫(yī)院（圖3）。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亞急性階段。首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治（圖4）。慢性咳嗽是咳嗽診治中的難點(diǎn)，應(yīng)首先考慮UACS、CVA、EB、GERC、AC等常見(jiàn)病因的可能。詳細(xì)的病史詢問(wèn)至關(guān)重要，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史（如AECI）。國(guó)內(nèi)指南建議將胸部X線、通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查，并將一氧化氮（FeNO）檢查作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段。檢查條件不具備時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因（圖5）。圖5 慢性咳嗽病因診斷流程圖（注：SPT：皮膚刺點(diǎn)試驗(yàn)；lgE：血清免疫球蛋白E；PNDS：鼻后滴流綜合征）咳嗽本身是一種生理防御機(jī)制，可以消除侵入氣道的異物或病原體，因此輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療，咳嗽的治療關(guān)鍵在于病因治療。嚴(yán)重的咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療，尤其是對(duì)于出現(xiàn)干咳伴胸痛、肋骨骨折和咳嗽暈厥等并發(fā)癥的患者。鎮(zhèn)咳藥物分為中樞鎮(zhèn)咳藥（依賴性和非依賴性）和外周鎮(zhèn)咳藥（表3）。祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增強(qiáng)纖毛的清除功能（表4）。咳嗽和咳痰是呼吸專科門診和社區(qū)門診最常見(jiàn)的主訴。大多數(shù)急性咳嗽是由于感染所致，但也需警惕其為重癥疾病的征象。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽，慢性咳嗽病因較多且復(fù)雜，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽和變應(yīng)性咳嗽。膿性痰多提示細(xì)菌感染，粘液痰通常見(jiàn)于支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘，而漿液痰則見(jiàn)于肺充血、急性呼吸窘迫綜合征和細(xì)支氣管肺泡癌。咳嗽是生理防御機(jī)制，輕癥無(wú)需治療，關(guān)鍵在于糾正病因，嚴(yán)重咳嗽可考慮中樞鎮(zhèn)咳藥或外周鎮(zhèn)咳藥。祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率。參考文獻(xiàn) 共2篇
[1]Mukae H,Kaneko T,Obase Y,et al.The Japanese respiratory society guidelines for the management of cough and sputum（digest edition）.Respir Investig.2021 May;59（3）:270-290.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等.咳嗽基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18（3）:207-219.
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