第一節 骨折的定義、成因、分類與骨折段的移位
一、定義 骨質的連續性發生完全或部分性中斷稱骨折。
二、原因
（一）主因
1．直接暴力 骨折發生在暴力直接的部位。如打傷、撞傷及火器傷等。多為開放性骨折，軟組織損傷常較重。
2．間接暴力 骨折距暴力接觸點較遠。大多為閉合骨折，軟組織損傷較輕。例如走路不慎滑倒時，以手掌撐地，根據跌倒時上肢與地面所成不同角度，可發生橈骨遠端骨折，肱骨髁上骨折或鎖骨骨折等。
間接暴力
肌肉拉力引起骨折
驟然***倒時，股四頭肌猛烈收縮，可發生髕骨骨折。
（1）擠壓作用 身體自高處跌下，與地面接觸，如足部著地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可發生脊柱及跟骨壓縮骨折。
（2）折斷作用 跌倒時，如手掌著地，通過傳導（或杠桿）作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可發生不同的上肢骨折，如橈骨下端及肱骨髁上骨折等。
（3）扭轉作用 如肢體一端被固定，另一端被強力扭轉，可發生骨折。如一足突然踏進坑內，身體因行進的慣性繼續向前，在踝部形成扭轉力量，可引起踝部骨折。
（4）肌肉收縮 肌肉強力收縮，在肌內附著處發生骨折。如踢足球及
（二）誘因
1．與疾病的關系 全身及局部的疾病，可使骨結構變脆弱，較小的外力即可誘發骨折，稱之為病理性骨折。
（1）全身性疾病 如軟骨病、維生素C缺乏（壞血病）、脆骨癥、骨軟化癥等。
（2）局部骨質病變 如骨髓炎、骨囊腫、骨腫瘤等。
2．積勞性勞損 長期、反復的直接或間接暴力（如長途行走），可集中在骨骼的某一點上發生骨折，如第二、三跖骨及脛骨或腓骨干下1／3的疲勞骨折，骨折無移位，但愈合慢。
3．與年齡關系 骨折與年齡也有一定關系，兒童骨質韌性大而強度不足，易發生青枝骨折。老年骨質疏松，脆性大，加上年齡大行走協調性差易發生Colles骨折及股骨頸骨折，且骨折后不易愈合。
三、分類
骨折分類的目的，在于明確骨折的部位和性質，利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。各種骨折的分類和名稱。
骨折類型
（一）依據骨折是否和外界相通可分為：
1．開放性骨折 骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通
恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折處受到污染。
開放骨折
1 恥骨骨折伴有后尿道破裂 2 尾骨骨可引起直腸破裂
2．閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。
（二）依據骨折的程度分類
1．完全性骨折 骨的完整性或連續性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。
2．不完全性骨折 骨的完整性或連續性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。
（三）依據骨折的形態分類
1．橫形、斜形及螺旋形骨折 多發生在骨干部。
2．粉碎性骨折 骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。
3．壓縮骨折 松質骨因壓縮而變形,如椎體和跟骨。
4．星狀骨折 多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發生星狀骨折。
5．凹陷骨折 如顱骨因外力使之發生部分凹陷。
6．嵌入骨折 發生在長管骨干骺端皮質骨和松質骨交界處。骨折后，皮質骨嵌插入松質骨內，可發生在股骨頸和肱骨外科頸等處。
7．裂紋骨折 如長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質。
8．青枝骨折 多發生在小兒，骨質部分斷裂，骨膜及部分骨質未斷。
9．骨骺分離 通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數量不等的骨組織，是骨折的一種。
（四）依據解剖部位來分類
如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，關節內骨折等。
（五）依據骨折前骨組織是否正常分類
1．外傷性骨折 骨結構正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。
2．病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點是在發生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結構堅固性的內在因素，這些內在因素使骨結構變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。
（六）依據骨折穩定程度分類
1．穩定性骨折 骨折復位后經適當的外固定不易發生再移位者稱穩定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折等。
2．不穩定性骨折 骨折復位后易于發生再移位者稱不穩定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應，也屬不穩定骨折。
（七）依據骨折后的時間分類
1．新鮮骨折 新發生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進行復位者，2～3周以內的骨折。
2．陳舊性骨折 傷后三周以上的骨折，三周的時限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復。
四、骨折段的移位
（一）骨折段移位的原因
大多數骨折均有移位，其發生的因素有：
1．暴力的大小、作用方向和性質。
2．肢體遠側段的重量。
3．肌肉牽拉力，此種力量經常存在，可因疼痛肌肉發生涇攣而增強。
4．搬運及治療不當。
（二）骨折段移位的類型
一般有五種不同的移位。臨床上常合并存在。
側移 成角 旋轉 短縮 分離
骨折段移位的類型
1．側方移位 遠側骨折端移向側方。一般以近端為基準，以遠段的移位方向稱為向前、向后、向內或向外側方移位。
2．成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂的方向稱為向前、向后、向內或向外成角。
3．旋轉移位 骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉。
4．分離移位 骨折段在同一縱軸上互相分離。
5．縮短移位 骨折段互相重疊或嵌插，骨長度因而縮短。
骨折的修復
一、骨折的愈合
骨折的愈合是一個連續不斷的過程，是一面破壞清除，一面新生修復的過程，新生修復的過程是由膜內骨化與軟骨化共同完成。骨折愈合的過程也是暫時性緊急連接過程到永久性的堅固連接的過程。為了敘述方便，一般將骨折愈合分為三個階段。 以管狀骨為例加以說明。
骨折愈合的過程
骨愈合是一連續的生長過程，至（5）髓腔中的血管與纖維軟骨增加，至（7）血管吻合明顯。
（一） 血腫機化期 骨斷裂后，髓腔內，骨膜下和周圍軟組織內出血，形成血腫，血腫于傷后6－8小時即開始凝結成含有網狀纖維的血凝塊。骨折端由于損傷和局部血液供應斷絕，有 幾毫米長的骨質發生壞死。斷端間、髓腔內的血腫凝成血塊。它和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應。新生的毛細管和吞噬細胞、成纖維細胞等從四周侵 入，逐步進行消除機化，形成肉芽組織。轉化為纖維組織。這一過程約需2～3周方能初步完成。
骨折斷端的附近骨外膜深層的成骨細胞在傷后短期內即活躍增生 ，約一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，由遠離骨折處逐漸向骨折處延伸增厚。骨內膜也有同樣的組織學變化，但出現較晚。
（二）原始骨痂形成期 由骨內、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質的內、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個梭形短管，將兩斷裂的骨皮質及其間由血腫機化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內骨痂和外骨痂。
斷 端間和髓腔內的纖維組織先逐漸轉化為軟骨組織。然后軟骨細胞增生、鈣化而骨化，即軟骨內化骨，而分別形成環狀骨痂和腔內骨痂。斷端壞死骨亦經爬行替代作用 而“復活”。膜內化骨和軟骨的相鄰部分是互相交叉的，但其主體部分則前者的發展過程顯然較后者簡易而迅速，故臨床上應防止產生較大的血腫，減少軟骨內化骨 范圍，使骨折能較快愈合。
原始骨痂不斷加強，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應力時，骨折已達臨床愈合階段。一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，逐漸恢復日常活動。
（三） 骨痂改造塑型期 原始骨痂為排列不規則的骨小梁所組成，尚欠牢固，應防止外傷，以免發生再骨折。隨著肢體的活動和負重，在應力軸線上的骨痂，不斷地得到加強和改造；在應力 軸線上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結構。骨髓腔亦再溝通，恢復骨之原形。小孩為1～2年，成人為2～4 年。
二、影響骨折愈合因素
（一）年齡 兒童生長活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3～4周即堅固愈合，成人則需三個月左右。
（二）全身健康情況 病人的一般情況不好，如患營養不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時 ，均可使骨折延遲愈合。
（三）局部因素
1．引起骨折的原因 電擊傷和火器引起骨折愈合較慢。
2．骨折的類型 嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。
3．骨折部的血運情況 此因素對骨折愈合甚為重要。長骨的兩端為松質骨，血液循環好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內骨折愈合均差。
血循環不佳，易發生延遲連接、不連接或無菌性壞死
4．軟組織損傷的程度 火器傷時，槍彈、彈片等穿入體內引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護均影響骨折的愈合。
5．感染 開放性骨折，若發生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。
6．神經供應的影響 截癱、小兒麻痹和神經損傷的病人肢體骨折，愈合較慢。
7．軟組織的嵌入 兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。
（四）治療方法不當
1．復位不及時或復位不當 沒有及時將骨折復位，復位時方法不當，特別是手法復位粗暴以及多次復位，均可進一步破壞局部血運，從而影響骨折愈合。
2．過度牽引 過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機化的毛細血管發生紋窄，影響血運，進而影響骨折的愈合。
3．不合理的固定 固定范圍不夠、位置不當、過于松動及時間過短，都會在不同的階段增加骨折端應力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。
4．手術操作的影響 切開復位內固定時造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血運，也可導致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。
5．不正確的功能鍛煉 違反功能鍛煉指導原則的治療，可以使骨端間產生剪力、成角或扭轉應力，均可影響骨折的順利愈合。
綜上所述，治療應該是為了保證骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合過程和愈合條件，不知道每項治療步驟和治療措施可能帶來的影響是什么，就不能針對骨折愈合的不同階段和不同情況采取恰當的治療措施，反而會變成人為的干擾，帶來不應發生的后果。
三、骨折愈合的時間
常見骨折一般愈合時間，作為參考
骨折部位
愈合時間(周) 骨折部位 愈合時間（周）
指骨（掌骨） 4－8 骨盆 6－10
趾骨（跖骨） 6－8 股骨頸 12－24
腕舟骨 ＞10 股骨粗隆間 6－10
尺橈骨干 8－12 股骨干 8－14
橈骨遠端 3－4
小兒3－5
肱骨髁上 3－4 脛骨上端 6－8
肱骨干 5－8 肱骨干 8－12
肱骨外科頸 4－6 跟骨 6
鎖骨 5－7 脊柱 10－12
四、骨折愈合的標準
（一）臨床愈合標準
1．骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊痛。
2．自行抬高患肢無不適感。
3．用適當力量扭轉患肢，骨折處無反常活動。
4．X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。
5．外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續步行3分鐘，并不少于30步。
6．連續觀察兩周骨折處不變形。
3、5兩項的測定必須慎重，可先練習數日，然后測定，以不損傷骨痂發生再骨折為原則。
（二）骨折愈合標準
1．具備臨床愈合標準。
2．X線片顯示骨折線消失或近似消失。
骨折的治療
一、骨折的急救
骨折急救的目的，在于用簡單而有效的方法搶救生命，保護肢體，預防感染和防止增加損傷，能安全而迅速的后送傷員，以便進行有效的治療。
（一）急救的步驟
一 般原則是就地包扎、止血和固定，但戰地救護和施工負傷后，應將傷員移到隱蔽和較安全的地方進行，然后迅速后送。在戰時，則按階梯治療的原則進行。但無論平 時和戰時，首先應判斷傷員有無緊急情況，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應有針對性的進行急救，傷員情況平穩后再進行骨折的處理。
（二）出血的處理
1．加壓止血法 宜用較厚的無菌大紗墊或無折紗布展開襯墊，用繃帶或三角巾加壓包折，一般即可止血。
2． 止血帶止血法 如大出血不能用加壓包扎止血時，應在標準部位或傷處的附近上端，加適當襯墊后，用充血或橡皮止血帶止血。戰時應在傷票上注明時間，一般止血帶止血不應超 過1～1．5小時。止血帶止血以達能止血為度，不要過緊，以免壓迫神經、血管、肌肉和皮膚；過松則不能阻斷動脈，靜脈又不能回流，反而加重出血，并可造成 筋膜間隙綜合癥。凡上有止血帶的傷員，應有明顯的標記，優先后送。上血帶不應用電線、繩索或鐵絲等代替。
3．鉗夾或結扎止血法 如轉送時間過長或開放性傷后，可先清創后將血管結扎或鉗夾，然后后送進一步處理，可以避免長時間使用止血帶帶來的合并癥和傷口的感染, 結扎線應留足夠的長度及標記。
（三）固定
將傷肢固定，有減少疼痛，保護骨折位置及防止骨端損傷血管及神經的作用。固定肢體時應做到固定牢靠，松緊適當。一般可用預制的夾板，固定傷肢的上下關節，無制式器材，應就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，下肢可采和健側下肢固定患側下肢等。
（四）安全迅速地轉運
開放性骨折的處理，應盡快送到醫院進行外科處理。戰時分類時應先送重傷員，特別是上止血帶的大動脈損傷傷員，要爭取時間做清創術及血管修復術。
（五）治療休克
給氧、保暖，迅速輸全血，恢復血循環，必要時先給血漿或代血漿或其它液體。
（六）止痛
劇烈疼痛可引起休克。因此，對有劇痛的傷員予止痛劑，嗎啡0．01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同時需將患肢固定。
（七）預防感染
早期應用抗菌素，但傷口內不要撒磺胺、涂龍膽紫、紅汞等藥物。戰時已注射過破傷風類毒素的傷員，再注射一次破傷風類毒素，未做預防注射的傷員，應注射破傷風抗毒血清1500～ 6000單位。
二、閉合性骨折的治療原則及治療
治 療原則有四：復位、固定、功能鍛煉和藥物治療。復位是將移位的骨折段恢復正常或接近正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的時間，因此 還得用固定的方法將骨折維持于復位后的位置，待其堅固愈合。功能鍛煉的目的是在不影響固定和愈合的前提下，盡快恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關節囊的舒縮活 動，防止發生肌肉萎縮、骨質疏松、肌腱攣縮、關節僵硬并發癥。用藥利于消腫，并促進骨折的愈合。
（一）骨折的復位
1． 復位的時間 骨折整復越早越好，早整復比較容易，也易獲得正確對位。病人有休克、昏迷、內臟及中樞神經系統損傷時，須等全身情況穩定后，才能整復骨折。如肢體明顯腫 脹，或已出現水泡，應將水泡在無菌技術下刺破，放空泡液，臨時用石膏托或夾板固定，抬高患側，密切觀察末稍循環，待腫脹消退后再考慮復位。
2．復位標準
骨 骼是人體的支架，它以關節為樞紐，通過肌肉的收縮活動而進行運動。骨折后骨折段發生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正常活動。因此，在治療骨折 時，就要復位，把移位的骨折重新對位，以恢復骨骼的支架作用。骨折對位越好，支架越穩固，骨折就能較快愈合，肢體功能就能順利恢復。因此對每一骨折都應認 真整復。解剖復位是指完全的復位，是最有利于功能恢復的，但在實際工作中往往達不到解剖復位，若強求解剖復位常需多次手法復位或手術才能達到，其結果造成 創傷大，合并癥多，功能恢復并不一定滿意。功能復位可為不完全復位，是容易達到的，復位治療骨折的目的是爭取功能最大限度恢復。而不是最大限度復位（解剖 復位）。
功能復位的標準 手法復位整復后，骨端有一定接觸，例如50％左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉畸形即可，再靠骨折重新塑形的機能，可以獲得良好的功能，因此，功能復位是手法復位一般選擇的標準，若手術復位應要求得到解剖復位。
3．復位的方法 主要有三種：手法復位、牽引復位、手術復位。可根據不同的骨折選用合適的治療方法。
（1）手法復位 凡能手法達到功能復位和用外固定保持的，都應采用手法復位。如脛腓骨橫形骨折，橈骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具體方法如下：
①麻醉 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痙攣。可用局麻（血腫內麻醉）或神經阻滯麻醉，兒童也可采用全麻。待麻醉完善后，將患肢各關節置于松弛的位置，以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于復位。
② 手法 用牽引和反牽引克服肌肉收縮，對準方向，原則上是將遠側骨折段對準近側骨折段（圖3－8）。必要時采用輔助手法：
撥伸牽引：既加以適當的牽引力及對抗牽引力。在患肢遠側端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位，成角移位和旋轉移位。
圖3－8 肱骨髁上骨折復位的手法
1．牽引與反牽引 2．手法整復 3．復位后用石膏托固定
手摸心會：在撥伸牽引后，術者兩手觸摸骨折部，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況，便于下一步的復位手法。
反 折、回旋：橫形骨折具有較長的尖齒時，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位，可用反折的手法。術者兩拇指板壓于突出的骨折端，其余兩手四指重迭環抱下陷的另 一骨折端，先加大其原有成角，兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時，即可反折伸直，使端端對正。
回旋手法可用于有背側移位，須先判定發生背向移位的旋轉途徑，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法時不可用力過猛，以免傷及血管和神經。
端 提、捺正 縮短、成角及旋轉移位矯正后，還要矯正側方移位。上、下側（即前、后側或背、掌側）方移位可用端提手法，操作時在持續手力牽引下，術者兩手拇指壓住突出的 遠端，其余四指擋住近側骨端，向上端提。內、外側（即左、右側或橈、尺側）方移位，可用捺正手法。操作時在持續牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正 手法，使陷者復起，突者復平。
分骨、板正、尺、橈骨、掌骨、跖骨骨折時，骨折段因成角移位及側方移位而相互告攏時，術者可用兩手拇指 及食、中、無名指，分別擠壓捏骨折處側及掌側骨間隙，矯正成角移位及側方移位，使靠攏的骨折端分開。青枝骨折僅有成角移位時，可用兩手拇指壓住角頂，其余 四指分別板折遠近的兩骨折段，即可矯正。
復位后需檢查復位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側對比，并測量患肢的長度，即可了解復位后的大概情況。X線透視或攝片檢查，可進一步正確肯定復位的情況。
（2）持續牽引復位
多 用于肌肉較強有移位的復位，如股骨骨折；或用于手法復位困難，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持對應的骨折，如脛腓骨斜 形、螺旋形或粉碎性骨折。持續牽引使肌肉松弛，恢復骨骼的長度及軸線, 達到逐漸復位的目的。持續牽引有一定的固定作用，在牽引期間，也可輔以手法整復取得較好的復位。有一定的骨痂形成后，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固 定，也可繼續牽引至骨折愈合。
牽引可分為皮膚牽引和骨牽引（圖3－9）。
圖3－9 皮膚牽引和骨牽引
皮 膚牽引 用寬膠布兩條貼于骨折遠端肢體兩側皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。牽引重量不能超過2～3公斤，最好在兩三天內逐漸加量，皮膚牽引很難維 持超過3～4周。牽引期間要經常檢查，以免滑脫，影響牽引。此法適用于（4～ 5歲以下的幼兒），兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。
骨 牽引 用不銹鋼針穿過骨質，通過牽引弓、繩子及滑車進行牽引。根據需要，調整牽引重量及方向，重量一般用體重的1／7～1／8，對位后要減重量保持對位。牽引時 間也可延長到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀，尺、橈骨下端，指骨遠端；下肢為股骨髁上，脛骨結節，脛骨下端及跟 骨。脊柱骨折可行頭顱牽引。
（3）手術切開復位
切開復位及內固定指征
①骨折端間有肌肉，骨膜或肌腱等軟組織嵌入。
②關節內骨折手法復位后對位不好，將影響關節功能者。
③手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重影響功能者。
④骨折并發主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時開放復位與內固定手術。
⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止并發生癥，可選擇適當的部位切開復位和內固定。
⑥局部血運不佳，如股骨頸骨折。
⑦陳舊性骨折，骨折已畸形愈合。
（4）切開復位也有不少的缺點，應引起重視。
①切開復位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應，導致骨折延遲愈合，甚至不愈合。
②骨折周圍的軟組織受暴力作用后已有嚴重損傷，切開復位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術操作不嚴，易發生感染，引起化膿性骨髓炎。
③骨固定器材質量不佳者，可因生銹和電解的作用，發生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。
④骨固定器材規格選擇要求較嚴，如選擇不當，可在術中發生困難，或影響固定效果。
⑤骨折愈合后，某些內固定需拔除，還要再做一次手術。
切開復位因有上述各種的優缺點，故應嚴格掌握指征，能不用手術解決的問題就不做手術，能用簡單方法解決的則不用復雜的方法。
（二）骨折的固定
固定的目的 整復骨折使骨折對位接觸，是愈合的開始，固定是維持已整復的位置，是骨折愈合的必要條件。
應用固定方法有以下幾種：
1． 石膏外固定 優點是有良好的塑形，與肢體接觸面積大，造成皮膚壓瘡的機會少，干固后比較堅固，不易變形松散。固定應包括骨折處上下關節，固定作用可靠，利于搬運傷員和 后送。缺點是石膏管型堅硬，如不切開松解，就會影響肢體的血液循環，肢體腫脹消退后易使骨折再移位；上下關節長期固定，易有肌肉萎縮及關節僵硬，骨折愈合 較慢。
治療骨折的目的是恢復肢體的功能，因此固定骨折時，如果不影響骨折的對位，都應將有關的關節固定在功能位置上。所謂功能位就是 保持肢體功能最好的位置。尤其是骨關節損傷或感染，估計關節不能恢復正常活動時，更要保持功能位。在選擇時，應考慮年齡、性別、職業，該關節的主要功能及 其它關節的活動情況。常見的功能位如下表所列（表3－2）。
表3－2 各關節的功能位置
關 節 功能位置 注
肩 外展55°，前屈30°內旋15° 兒童外展70°
肘 屈70－90° 如兩側關節僵硬，右側屈70°，左側屈110°（如生活習慣使用左側者相反）
腕 背屈30°
手指及拇指 拇指中度外展對掌，掌指、近指間關節均屈45°，遠指間關節屈25° 半握拳狀
髖 外展10°，外旋5°，屈15°
膝 屈5－10°
踝 90°
2．小夾板的固定
中 西醫結合治療四肢閉合性骨折，復位后采用不同材料如柳木、杉樹皮、塑料、紙板等制成適用于各種部位的夾板作固定物。這種夾板不超過骨折上、下關節，并用三 個紙墊襯于夾板與皮膚間，用帶子固定夾板，通過紙墊的壓力，夾板的彈性和布帶約束力，對骨折形成三點的擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨 墊。股骨骨折需同時用持續牽引。保持整復后的位置，這種固定稱不夾板固定（圖3－9）。小夾板固定能有效地防止骨折端再發生移位，并能在骨折固定期內及時 進行關節功能鍛煉。小夾板固定并不妨礙肌肉收縮，從而擠壓骨折端，利于骨折愈合。因此小夾板固定具有固定確實，骨折愈合快，功能恢復好的優點。但必須正確 掌握應用，否則可因綁扎太松或襯墊不當而失去固定作用，或綁扎太緊而產生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體環疽等不良后果。
3．牽引固定法
圖3－10 股骨骨折牽引加小夾板三點壓墊法保持對位
持續牽引即可用于復位，也可用來固定，方法及特點在前已述。牽引的指征：
①股骨閉合性骨折。
②股骨、脛骨開放性骨折。
③已感染的開放性骨折。
④頸椎骨折或脫位。
應用牽引時，必須注意按病人年齡、性別、肌肉發達程度及軟組織損傷的情況，隨時調整牽引的重量，即要達到復位和固定的目的，又要防止過牽和畸形愈合。
4．手術復位內固定法 手術暴露骨折部位，在直視下復位，同時做內固定（圖3－11）。
圖3-11 骨折內固定
5．其它 如經皮外固定器和外展固定架。
穿針外固定器 將骨園針穿過遠離損傷區的骨骼，然后利用夾爪與鋼管組裝成穿針外固定器。
外展架 將鐵絲夾板，鋁板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓側后方，可將肩、肘、腕關節固定于功能位。
（三）功能鍛煉
骨折或關節損傷后，肢體在相當一段時間內暫時喪失了功能。隨著損傷的痊愈。肢體的使用功能日漸恢復。但功能的恢復必須通過患者的自主鍛煉才能獲得，任何治療都無法代替。此外，通過功能鍛煉，也有利于損傷后所出現的一系列病理反應的消退。
1． 骨折早期 傷后1～2周內，患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發生移位，此期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動。例如前臂骨折時，可做輕微的握拳及手指伸屈活 動，上臂僅做肌肉舒縮活動，而腕、肘關節不活動。股骨骨折可作股四頭肌舒縮活動等。原則上，骨折部上、下關節暫不活動 ，而身體其他各部關節均應進行功能鍛煉。此期鍛煉的目的，在于促進患肢血液循環，有利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關節僵硬。
2．骨折 中期 兩周以后患肢腫脹消退，局部疼痛逐漸消失，骨折端已纖維連接，并正在逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩定。除繼續進行患肢肌肉的舒縮活動外，并在健肢或醫護人員 的幫助下逐步活動上、下關節，動作應緩慢，活動范圍應由小到大，接近臨床愈合時應增加活動次數，加大運動幅度和力量。例如股骨骨折，在小夾板固定及持續牽 引的情況下，可進行撐臂、抬臀、伸屈髖、膝等活動。
3．骨折后期 骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強患肢關節的主動活動鍛煉，使各關節能迅速恢復正常活動范圍。
（四）藥物治療
祖國醫學獨到之處是除局部處理外，還用藥物治療。一般是按三期分治的原則。
1．早期以活血化瘀為主。基本處方是在活動止痛湯的基礎上加減。如當歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地必蟲、骨碎補、落得打、川續斷、延胡索各9克、桑枝12克。片劑 可用化瘀活血片，七星散等。
2．中期以和血生新為主。治療基本以片劑為主，可用不同種類的片劑，如接骨片、接骨紫金丹等。湯劑可用續骨活血湯，如當歸、白芍、主地、澤蘭葉、地必蟲、骨碎補、川續斷、落得打、延胡索各9克、陳皮、枳殼各6克、雞血藤、桑枝各12克。
3．后期以固本培克為主，可用健步虎潛丸，每次服5克，服二次，或用湯劑，如生血補髓湯加減（當歸、白芍、川斷、狗脊、補骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黃芪、桑枝各9克,絡石藤15克，也可用八珍湯，補中益氣湯等。
西藥左旋多巴等，中成藥傷科接骨片，壯骨關節丸、三七片等均有一定的作用。
三、開放性骨折的治療
開放性骨折和閉合骨折的根本區別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，從而使病理變化更加復雜，治療更為困難。由于存在已污染的傷口，給骨折帶來了感染的危險，因此，開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎上。
防止開放骨折發生感染最根本的措施是清創術，在此基礎上采取可靠的手段固定骨折端 ，閉合傷口或清除創面。要做到徹底清創，必須對局部皮膚的損傷有確切的判斷。
開放骨折的治療原則：
1．正確辯認開放骨折的皮膚損傷。
2．徹底清創。
3．采取可靠的手段固定骨折端。
4．采取有效的方法閉合傷口，消滅創面。
5．合理使用抗生素。
這些原則彼此關系十分密切，尤其是徹底清創與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間，更是相互影響。因此，必須辯證的識別其間的主次關系及彼此聯系，以指導具體的治療。
（一）正確辯認開放骨折的皮膚損傷
要 全面的認識皮膚損傷的特點和程度；既要看到開放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍；既要弄清傷口的形狀，也要弄清損傷的性質（如擦傷、穿破傷、 撕脫傷、碾挫傷等）；既要明確皮膚本身的情況，也要明確骨折和傷口的關系；既要認識到開放傷口形成后的表現，還要推溯到在形成開放骨折當時的過程（骨折穿 破皮膚的通路，外力造成開放骨折時對皮膚的影響等）。
（二）徹底清創是治療開放骨折的關鍵
對開放性骨折的清創是重要的治療措施，清創術必須從嚴要求，絕不可存僥幸心理。
清 創時選擇適當的麻醉，以紗布蓋好傷口，無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的雙氧水刷洗傷口周圍及手術野的全部 皮膚,剃毛，并用生理鹽水沖洗，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口異物，泥砂，最后用生理鹽水洗凈。用無菌紗布將皮膚擦干，以碘灑、酒精常規 消毒，鋪蓋手術巾，顯露出手術野，一般清創爭取在傷后6～8小時內進行，消滅污染，清除異物，切除一切無生活力的組織，使一個污染傷口變成一個外科傷口， 清創時，由外而內，由淺及深，逐層將原來污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除，仔細止血，清創時可用止血帶。
1．骨折的處理：對較大的游離骨塊和連有軟組織聯系的骨塊，都不應去除，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分，盡量少剝離骨膜，將骨折復位，用少而有效的內固定物，固定骨折，術后根據情況采和石膏固定和牽引治療。
2．血管損傷：四肢動脈損傷的修復，不論完全或大部分斷裂，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應作自體靜脈移植修復。以器傷所致的開放骨折及血管傷，血管清創要徹底。修復的血管必須用健康的組織覆蓋。
3．神經、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經，因其不易觀察損傷范圍，仔細切至出現正常組織時即止；神經應盡量保留。估計清創后感染可能性小的傷口，如銳器傷，可一期修復斷裂的肌腱和神經，否則應作二期修復。
4．傷口內有多數小金屬異物的處理：如鳥掄彈片，雷管碎片等，僅在主要傷口內清創，對于異物不必一一去除，以免造成更多的創傷和感染的擴散。
（三）骨折的固定
傷口及骨折清創后，對污染輕的傷口可以采用內固定，但內固定以簡單有較為原則，污染重和不易采用內固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來處理。
（四）閉合傷口、消滅創面
1．無張力不直接縫合：在清創時，決不應為了能夠直接縫合而影響清創的徹底性。如果在徹底清創后確可在無張力的條件下直接縫合當然最理想，但需要充分估計到術后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強行事。
2．利用植皮術消滅創面，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則，利用游離植皮，皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創面。
3．延期閉合傷口，消滅創面，盡量爭取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項重要原則，但有一些情況不能達到這一要求，如病人全身情況不允許，火器傷，就診時間比較晚，清創不徹底的傷口等應延期閉合創面。
（五）合理使用抗生素
對開放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起決定性的作用。預防感染的根本措施仍然是清創，使用抗生素應在早期，最好根據藥物敏感試驗選用抗生素。為防止破傷風，開放性損傷應常規注射破傷風抗毒血清（TAT）1500單位。
（六）火器性骨折的特點及戰時分級救治原則
現 代戰爭條件下的火器傷骨折，發生率高，一般占總傷數的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時 的開放性骨折嚴重。一切火器傷的傷口都是污染的，而且傷口中經常有泥土、彈片、破碎衣片存留，甚至分散在遠離中心傷道的組織中去，污染程度遠較平時的開放 性骨折嚴重。彈道創傷是高速投射物造成的，它產生的高壓造成的暫時性創腔可比永久性創道大20～20倍以上，其破壞范圍遠遠超過手術所見的區域，且創傷傷 道很不規則。同時，戰時條件特殊，戰地條件差，傷員常常成批發生，對傷員的處理要求分級救治和后送。
火器傷骨折傷員在連、營、團主要 是進行急救和緊急處理。在師醫院或一線野戰醫院進行初期外科處理。清創盡可能做到早期徹底，去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應和傷道周圍組織 有可能繼續壞死的特點，很難保證一次清創真正做到徹底。所以，采用一期縫合后感染率很高。在大批傷員和戰地的特定環境下，不可能由一個醫生自始自終觀察一 個傷員，而必須分級救治和后送。因此，規定戰時火器傷骨折在初期外科處理時，對肌腱和神經傷不作一期修復，對骨折不作內固定，對那些遠離遠道，難以摘除的 異物不勉強摘除，傷口不作一期縫合，而應敞開傷口，松松的填紗布引流，術后不用小夾板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即將石膏縱行全層松解， 迅速后送二線醫院或后方醫院。傷后4～7天如傷口無感染，可作延期縫合。后期處理基本上與開放性骨折原則相同。現代戰爭已是高科技、新武器、快速戰爭。救 治水平醫院設備，也有很大提高，分級治療已不是嚴格不變的。
骨折合并癥及治療
一、早期合并癥
對傷員要進行全面的檢查，及時發現和處理影響生命的多發傷及合并癥，如休克、顱腦損傷、胸、腹部臟器傷及出血等。
常見的骨折合并癥及處理：
（一）血管傷 鄰近骨折的大血管可被刺破或壓迫，引起肢體循環障礙，如肱骨髁上骨折可損傷肱動脈；股骨下端骨折及脛骨上端骨折可損傷腘動脈；鎖骨骨折可損傷鎖骨下動脈。重要的動脈損傷可危及生命，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴重的后果。
肱骨髁上骨折合并血管傷
動脈傷的表現：傷口搏動性出血，或局部有搏動性血腫迅速擴大，并有嚴重的腫痛。肢體遠側血管摸不到搏動或很微弱，溫度低，顏色蒼白。對重要的動脈傷要及時發現和探查處理。
（二） 神經傷 對骨折傷員，都應檢查患肢的運動和感覺，判斷有無神經損傷。如肱骨干骨折，可有橈神經損傷。肱骨內髁或內上髁骨折，可合并尺神經傷。橈骨下端骨折可傷及 正中神經。腓骨頸骨折可傷及腓總神經。骨折合并神經傷，應根據不同情況，決定及探查神經或觀察一段時間無恢復時再作探查手術。
（三）缺血 性攣縮 肢體由于嚴重缺血，造成肌肉壞死或攣縮，因神經缺血和瘢痕壓迫，常有神經部分癱瘓，使肢體嚴重殘廢。這種情況多發生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、橈骨骨折 等。造成肌肉缺血的原因，有的因為小夾板或石膏過緊，影響靜脈回流和動脈血供，有的因為肢動脈受壓、血管破裂、血栓形成和血管痙攣引起。
肱骨髁上骨折肱動、靜脈壓易引起缺血性攣縮
缺血攣縮的早期表現：橈動脈搏動變弱或消滅，手指和腕呈屈曲，不能自動伸指（拇）和伸腕，被動活動也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，發冷或脹痛，如不即時處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。
處 理上貫徹“預防為主”的方針，如小夾板或石膏過緊，應立即松解，否則后果是嚴重的。如肱動脈損傷，有缺血攣縮表現，橈動脈搏動減弱或消失，手部發冷疼痛， 應立即探查肱動脈，根據情況作處理。如有血栓形成，應作切除，修復血管。如為血管痙攣，應用生理鹽水擴張血管。如為血管斷裂，應作對端吻合或自體靜脈移植 修復血管。
在晚期病案中，手指（拇）及腕關節由于屈曲畸形，拇指內收畸形，嚴重地影響手的功能。治療上采取自動和被動伸直活動，使用伸直指間關節，外展拇指和伸腕強簧夾板；必要時探查正中神經和尺神經，延長屈指肌腱，并考慮用橈側伸腕長肌加強，以及去除近排腕骨等。
缺血性攣縮畸形
1 較輕的缺血性攣縮 2 嚴重的缺血性攣縮
（四）感染 開放性骨折易有感染，如化膿性骨髓炎，蜂窩組織炎，敗血癥，破傷風與氣性壞疽。要求傷后及時作好清創術及使用抗菌素，預防和控制感染，已有感染要及時引流。
（五）內臟損傷 如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直腸；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血氣胸；顱骨骨折常合并顱腦損傷，顱內出血等。對內臟損傷，要優先緊急處理，待傷員全身情況允許時及早處理骨折。
（六）關節損傷 骨折穿入關節或關節內骨折，可引起關節內出血，關節面不平，可形成關節內粘連和機械障礙，使關節動變減少或形成創傷性關節炎等。如處理及時，復位良好，可避免和減輕上述情況。
（七）脂肪栓塞 少見，一般認為骨折和手法復位后骨髓腔內脂肪進入破裂的血管內，可引起肺或腦血管脂肪栓塞。
對脂肪栓塞尚無特效療法，應注意預防，急救時要妥善固定骨折，復位時手法要輕柔。已發生者采取對癥治療。
（八）靜脈栓塞 少見，因血管挫傷引起，多發生在股骨骨折，有股靜脈或骼外靜脈栓塞。臨床表現為肢體腫脹，側枝循環建立后，腫脹逐漸消退。
（九）墜積性肺炎 年老體弱的病員，翻身困難，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易發生墜積性肺炎。應注意多翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸運動。如已發生，除上述措施外，應給予抗菌素，給氧，作霧化吸入等。
二、晚期合并癥
（一）一般的合并癥
1．腎結石 長期臥床可引起全身骨骼廢用性脫鈣，尿中排鈣量增加，可引起腎結石及泌尿系感染。應注意早期活動，多飲水，以防止其形成。
2．壓瘡 多由于長期臥床 ，自己不能翻身或石膏壓迫引起。脊柱骨折合并截癱時更易發生。壓瘡的發生與否是評價醫療作風與醫護質量的指標之一。壓瘡的預防方法在于勤檢查，勤翻身，勤按摩和保持局部清潔、干燥。
（二）局部的合并癥
1．關節僵硬與骨質脫鈣，長期固定可引起關節僵硬，骨質脫鈣和肌肉萎縮，造成肢體功能嚴重障礙。應注意采取“動”、“靜”結合的療法。如用石膏固定，去固定后應加強活動關節，恢復功能。
2．骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血腫形成，機化成肉芽組織，然后骨化，并非因肌肉創傷形成骨質。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當于肌肉位置顯示骨化陰影。
骨 化性肌炎肘部最為多見，如肱骨髁上骨折或肘關節脫位。肘部損傷后如活動過早，尤其是被動活動，血腫擴散，形成廣泛的骨膜下血腫骨化，終致關節僵硬。因此， 肘部傷后，禁忌被動活動。股四頭肌髕骨上附麗撒脫處及髖關節周圍均可發生骨化性肌炎。關節脫位后若復位過遲，創傷較大，亦可發生。預防方法是早期復位，避 免早期活動。如骨化已成熟，對肢體功能影響嚴重，在骨化范圍已局限致密時，可考慮切除骨化部分，以改進關節的活動度。
3．骨無菌性壞死 又稱骨缺血性壞死，即骨折后因循環不足引起骨質壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死，股骨頸骨折后股骨頭壞死及距骨骨折后距骨體壞死等。處理方法是早期復 位，固定較長時間，在骨壞死現象消失前不負重。若無菌壞死不能治愈，應考慮手術，如腕舟骨壞死可考慮關節融合。如股骨頭壞死，可考慮作人工股骨頭置換術， 人工關節節置換術或關節融合術；距骨體壞可考慮作踝關節及距下關節融合術。
4．畸形連接和生長畸形 骨折對位不食，有重疊及成角畸形，如不糾正，將發生畸形連接。預防的方法是爭取早期復位。如畸形過大，影響功能，可手術糾正畸形，重新對位固定。
骨骺損傷后，由于骨骺生長的速度不同而出現畸形，如股骨下端骨骺端損傷后，可出現膝內翻或膝外翻畸形。預防的方法，在于正確對位和良好固定。畸形發生后，如影響功能較大，可考慮手術糾正。
5． 骨折延遲連接和骨不連接 在應愈合的時間內尚無愈合稱為延遲連接。繼續固定并加強功能鍛煉，可望愈合。因固定不當，骨折局部經常活動，長時間后骨折修復活動停止，骨折端平滑，骨折 間隙變寬，骨折端硬化成假關節，骨髓腔閉塞，叫做不連接；活動時雖然不痛，但肢體功能喪失。治療的方法是：部分切除硬化骨質，鉆通髓腔，植骨及內固定。如 骨缺損較多，可采用帶血管骨移植修復。
預防延遲連接和不連接的措施：
（1）早期適當復位及固定，經常進行功能鍛煉，促進循環，加速骨愈合。循環不佳的骨折，如腕舟狀骨骨折，固定的時間要夠長直至愈合。
（2）勿過度牽引，如股骨骨折，應隨時檢查肢體的長度，及時適當增減牽引的重量。
（3）骨折間嵌入軟組織，需要及時手術治療。
(4)預防和控制感染。
（5）不作不必要的手術復位，必須手術時，要盡量少剝離骨膜，術中不去除與軟組織有聯系的骨塊和較大的游離骨塊，避免發生骨缺損。
（6）注意全身健康情況。
