今天下午，國際高血壓學會（ISH）頒布了全球高血壓實踐指南（ISH Global Hypertension Practice Guidelines）。這一指南面向全球不同發展程度國家和地區而制定，提出了針對低收入地區的“基本標準”與高收入地區的“最佳標準”。據2010年的數據統計，全球目前約有13.9億高血壓患者，其中低收入國家（LHIC）的高血壓患者超10億，而高收入國家（HIC）患者超3億。在全球發布會上，ISH主席Thomas Unger提出了這樣3個問題：這個指南是否有必要？
它是否是基于循證制定的？
對低收入國家是否有參考價值？
答案當然是：“是！是！是！”一起來看下指南重點吧。- 正常高值血壓：130-139/85-89 mmHg；
- 1級高血壓：140-159/90-99 mmHg；
表2：動態血壓(ABPM)和家庭血壓(HBPM)測量Thomas Unger指出，對于高血壓患者的診斷，在條件允許的情況下應同時參考診室內與診室外的血壓值；不能根據一次血壓升高作為診斷高血壓的依據，應在1-4周內重復測量2-3次，血壓持續升高者方可診斷高血壓；對于血壓≥180/110 mmHg且合并心血管疾病的患者，可直接診斷高血壓。
對于正常高值的患者，可以通過生活方式干預改善血壓；若生活方式干預仍無改善，可選擇藥物治療。而對于確認患有高血壓（1級和2級）的患者應接受適當的藥物治療。
對于診室血壓測量，指南中建議同時測量雙臂血壓，如果重復測量3次，不同手臂間的血壓差異>10 mmHg，應參考血壓值較高的手臂血壓測量值。如果差異>20 mmHg，則應考慮進一步檢查。指南中還對診室血壓測量的條件、設備等提出了具體的建議（表3）。新指南還對血壓管理提出建議：
- 對于血壓<130/85 mmHg的患者，應在3年內重新血壓評估（若合并其他危險因素可縮短至1年）；
- 對于血壓在130-159/85-99 mmHg的患者，如有可能應進行動態血壓監測或家庭血壓監測，以排除白大衣高血壓或假性高血壓的可能，或通過定期隨訪監測診室血壓的方式，評估血壓情況；
- 若血壓>160/100 mmHg，可在幾天或幾周內確診。
表4：根據診室血壓水平制定的血壓管理計劃
而危險因素方面，新指南將高血壓相關的心血管疾病危險因素分為低危、中危、高危三類，較中國指南少了很高危的分類。
此次公布的新指南中，對會引起血壓升高的藥物進行了列舉，其中被點名的就是非甾體類抗炎藥（NASIDs），此外Thomas Unger還提及口服避孕藥、人參、麻黃堿等也會導致血壓升高。新指南推薦2級高血壓（血壓≥160/100 mmHg）患者立即啟動降壓藥物治療。而高血壓的藥物治療，指南指出，單藥治療時可選用A（ACEI或ARB）、C（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或D（噻嗪樣利尿劑）。單藥治療效果欠佳時單片復方制劑（SPC）是理想的治療方案。可按照以下4個步驟調整用藥（重頭戲來咯）：
初始治療可選擇小劑量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）+二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCB）；
對于1級未能控制住血壓的患者，可選擇足量應用A+C；
仍未達標的患者可采用三聯治療（A+C+噻嗪樣利尿劑）；
還是沒有達標的患者，即難治性高血壓患者可在三聯的基礎上加用螺內酯或其他藥物。
指南同時指出，若該地區沒有SPC，可根據推薦自行聯用，并根據患者具體情況調整用量及種類；對于合并心衰、心絞痛、陳舊性心梗、房顫等因素的患者，應考慮選用β-受體阻滯劑。理想的藥物治療具備以下特點：
2. 服藥頻率為每天1次，可24小時控制血壓；
3.與其他藥物相比，應有理想的效價比；
4. 治療應具有良好的安全性和耐受性。
降壓目標看這：
存在合并癥的治療，看這里：
合并冠心病（CAD）：血壓應降至＜130/80mmHg。優先選擇ACEI/ARB或β-受體阻滯劑±CCB；
合并卒中：血壓應降至＜130/80mmHg。優先選擇ACEI/ARB、CCB和利尿劑；
合并心衰：降壓至＜130/80mmHg。優先選擇ACEI/ARB、β-受體阻滯劑，必要時可用CCB；
合并慢性腎臟疾病（CKD）：降壓至＜130/80 mmHg。優先選擇ACEI/ARB，必要時加用CCB或利尿劑；
合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）：血壓應降至＜130/80 mmHg。優先選擇ACEI/ARB、CCB、利尿劑；
合并糖尿病：血壓目標值＜130/80 mmHg。優先選擇ACEI/ARB，必要時合用CCB或利尿劑。
看到這些急癥，別猶豫、趕緊降壓——
或許前期我對此指南的期望值過高，看完之后多少有些失望。我覺得這部ISH新指南就是歐美指南的整合版，沒有多少特色。雖然本指南試圖對經濟發達地區和醫療資源匱乏地區的高血壓防治給出不同的推薦建議，但是這些建議并不具體，可操作性不強。如果讓我用一句話介紹這部指南，那就是——有條件的地區就按照歐洲指南去做，沒條件的地區盡可能去降壓就是了。
確實，新指南中沒有特別新的亮點，我們還是堅定不移的走“中國特色”的降壓治療路線吧！（PS：想看指南原文，點擊文末原文鏈接哦！）
郭藝芳教授
郭藝芳，博士研究生導師，現任河北省人民醫院副院長。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中華醫學會老年醫學分會委員、中華預防醫學會心血管病預防與控制分會常委、中國老年醫學會高血壓分會副會長、中國高血壓聯盟常務理事、河北省醫學會老年醫學分會主任委員、河北省醫師協會高血壓專業醫師分會主任委員、河北省預防醫學會心血管病分會候任主委等職。以及《中華內科雜志》、《中華老年醫學雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華全科醫師雜志》編委，《中華高血壓雜志》與《中國心血管雜志》常務編委。
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