外科補(bǔ)液
一.補(bǔ)液目的
補(bǔ)液療法是為已存在水電及酸堿平衡紊亂的患者提供維持生理需要的水和電解質(zhì)，補(bǔ)充已丟失的液體和繼續(xù)丟失的液體，且在不影響機(jī)體水及電解質(zhì)平衡的前提下導(dǎo)入各種治療所需的藥物。 二.補(bǔ)液的適應(yīng)癥
1.各種原因所導(dǎo)致的缺水 2.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 3.各種原因?qū)е碌娘嬍巢蛔?/span> 進(jìn)食過少，飲水不足，電解質(zhì)平衡失調(diào) 4.各種原因的中毒 食物中毒，藥物中毒，農(nóng)藥中毒---排泄毒素，增強(qiáng)集體的解毒和抗毒能力
5.休克
6.需要靜脈給藥:如治療感染使用的抗生素、擴(kuò)血管藥，升壓藥物及激素
7.各種大中型手術(shù)圍手術(shù)期
8.胃腸道疾患導(dǎo)致消化吸收障礙 腫瘤 短腸綜合癥等
水的代謝
正常人主要從飲食中攝入水分，在物質(zhì)代謝過程中也能獲得一定量的水，成人每天約飲水1000-1500ml，食物中所含水分約700ml，體內(nèi)物質(zhì)氧化代謝后產(chǎn)生的內(nèi)生水200-400ml，總共每天的攝入水量為2000-2500ml。
機(jī)體的排水途徑:
1.腎 正常人每天隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，腎功能正常時尿液濃縮后可含溶質(zhì)1200mmol/L，要排出600mmol的溶質(zhì)就至少需要排尿500ml/d.但是長時間尿液的濃縮對腎臟是不利的，因此每天的尿量以維持在1000ml-1500ml為宜。
2.皮膚 每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml。但是體溫每升高1?將丟失的水分約為100ml，汗液中所含有所含有Na和Cl都比較低，因此在大量出汗后可能會引起高滲性缺水。
3. 肺:呼出氣中帶走的水分每天約400ml。但是對于氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)比正常約多1000ml。
4. 腸道:雖然每天有多達(dá)8000ml的消化液進(jìn)入消化道，但是在正常情況下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，從糞便中排除的水分僅占100ml左右。因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500ml左右。
在制定病人補(bǔ)液計劃時，隨即帶來了三個問題:補(bǔ)什么液體,補(bǔ)多少量,怎樣補(bǔ)法,
(一)補(bǔ)什么液體 根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，結(jié)合化驗來來判斷體液失調(diào)的性質(zhì)和程度;如為高滲性脫水，要先補(bǔ)5%葡萄糖液或0.45%氯化鈉溶液，尿量增多后再補(bǔ)適量等滲鹽水;低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)等滲性鹽水，嚴(yán)重者補(bǔ)高滲鹽水;等滲性脫水應(yīng)補(bǔ)給平衡液鹽糖各半。如有無法自行糾正的酸中毒應(yīng)補(bǔ)堿性溶液等。
(二)補(bǔ)多少 病人進(jìn)院第一個24小時內(nèi)補(bǔ)液最重要，包括“生理需要量 額外喪失量 既往丟失量”。其中生理需要量和額外喪失量是100%供給。
首先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失。若患者有明顯血容量不足時，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量;然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計或計算的方法確定補(bǔ)液量。補(bǔ)液總量包括生理需要量、額外喪失量和以往的喪失量。
1.生理需要量(100%補(bǔ)充):當(dāng)日維持基礎(chǔ)代謝所需要的水和電解質(zhì)，成人一般按照2000ml計算，其中包括等滲鹽水或平衡鹽溶液500ml，5-10%葡萄糖液1500ml.，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl 30ml。
2.額外損失量(100%補(bǔ)充):在治療過程中丟失的體液，消化液額外喪失，如嘔吐、腹瀉等;發(fā)熱、出汗等的喪失;內(nèi)在性失液的估計，如組織間隙或腹腔的滲出等，一般補(bǔ)給平衡鹽水。嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量;高熱散失的液體量;氣管切開呼氣散失的液體量;大汗丟失的液體量等;由于生理需要量受呼吸、氣溫及體溫的影響，發(fā)熱病人:體溫每升高1?，喪失低滲體液3,5ml/k。。額外丟失量因原來的病理性質(zhì)而異，每日都可有新變化，故每天應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)按照實際損失量以相仿的溶液補(bǔ)
:1液補(bǔ)充，其中補(bǔ)充胃液時充。胃腸引流液的補(bǔ)充，可以選用等張液或1
應(yīng)含Cl比Na多些，而補(bǔ)充腸液是正好相反，另外注意鉀的丟失及時補(bǔ)鉀。
3.既往丟失量:指病人已丟失的體液量，?丟失體液量過大時，1天內(nèi)輸不完，可分開在二日內(nèi)輸完，避免補(bǔ)液過快，導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫?按照最小丟失量計算后，未能糾正脫水者，可酌情加量，并在輸液過程中嚴(yán)密觀察病情變化
(三)怎樣補(bǔ) 補(bǔ)液的原則是先鹽后糖(高滲性脫水例外)，先晶后膠，
先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。
1.補(bǔ)液順序:A.先用等滲鹽水或平衡鹽溶液擴(kuò)充血容量，使尿量增加，
以恢復(fù)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力:B:尿量增多后較輕的酸中毒一般可以自行糾正，但是酸中毒的情況下，離子化的鈣增多，故即使病人有低鈣血癥，也可以
不出現(xiàn)手足抽搐，但是一旦酸中毒糾正以后離子化的鈣減少，便會產(chǎn)生低鈣血癥。另外，酸中毒糾正后可引起鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥，故在此同時注意補(bǔ)鉀鈣，邊治療邊觀察;C.先晶體后膠體:細(xì)胞內(nèi)外液體的交換:主要根據(jù)滲透壓(osmotic presure)調(diào)節(jié)，正常情況下，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，當(dāng)兩者出現(xiàn)不平衡時，主要有水的移動來調(diào)節(jié)，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動。水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與晶體滲透壓關(guān)系密切。血漿和組織間液體的交換:血漿與間質(zhì)液的成分基本相似,主要差別是血漿中有蛋白質(zhì),故膠體滲透壓高于間質(zhì)液。水在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與膠體滲透壓有關(guān)。 為什么先晶后膠,晶體液靜脈輸注后立刻就可以發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)，這在緊急情況下的循環(huán)支持無疑是有優(yōu)勢的;而膠體靜脈輸注后5min發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時，因此，使水分保留于血管內(nèi)、穩(wěn)定循環(huán)功能是其優(yōu)勢。所以根據(jù)病情需要來合理選擇晶體液和膠體液的使用比例。D.補(bǔ)液量較多時，各類液體要交替輸入。 2.補(bǔ)液速度:a.病情重者開始要快，可在頭8小時補(bǔ)給全天補(bǔ)液量的1/2，待病情好轉(zhuǎn)，速度要減慢。b.對心肺功能不佳或某些不能輸快的藥物(如高滲鹽水.鉀鹽)要控制速度。
3.補(bǔ)液注意事項:a.積極治療原發(fā)病:b.通過觀察治療效果，可隨時調(diào)整不補(bǔ)液計劃，如尿量每小時有30-50ml，說明補(bǔ)液是恰當(dāng)?shù)模蛄吭?/span>30ml以下，應(yīng)加快輸液:如尿量過多，則減慢輸液速度。c.注意心肺情況，如發(fā)現(xiàn)病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有濕羅音，應(yīng)立即停止或減慢輸液速度。d.注意有無寒戰(zhàn).發(fā)熱等輸液反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和密切觀察。e.有條件對大量補(bǔ)液的病人可用中心靜脈壓和心電圖監(jiān)測。
通過以上認(rèn)識之后，再來探討一下常見的三種脫水的補(bǔ)液:
1 等滲性缺水:
又稱急性缺水或混合性缺水，水和鈉等比例喪失，外科最常見。
[病因與病理]
· 消化液的急性丟失，如腸外瘺、大量嘔吐等; · 體液丟失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)感染、腸梗阻、燒傷等。代償機(jī)制為
腎素醛固酮系統(tǒng):鈉水吸收
[臨床表現(xiàn)]
· 惡心、厭食、乏力，口渴不明顯。舌、皮膚干燥，可有休克癥狀。 · 臨床表現(xiàn)與體液丟失的量(5%--出現(xiàn)休克征象、6-7%嚴(yán)重休克)、速度、性質(zhì)以及機(jī)體代償反應(yīng)有關(guān)。
· 主要觀察指標(biāo)有:精神狀態(tài)、脈搏、血壓、尿量。 [實驗室檢查] 血液濃縮，而Na 、Cl-變化不大，尿比重增高。
[治療] 原發(fā)病治療。
補(bǔ)液:首先補(bǔ)充有效的循環(huán)血量，然后是盡可能恢復(fù)體內(nèi)水鈉平衡。
(1)補(bǔ)液種類:根據(jù)丟失體液的種類補(bǔ)充平衡鹽溶液、等滲鹽水等含鈉的等滲液(0.9%NaCl溶液中的Cl含量比血清中高50mmol/L，高氯血癥導(dǎo)致酸中毒)。 糾正缺水后，排鉀量會有所增加，可能因稀釋形成低血鉀。
(2) 補(bǔ)液量 主要根據(jù)已經(jīng)丟失和繼續(xù)丟失的液體量決定。當(dāng)沒有紅細(xì)胞丟失且血漿滲透壓正常時，丟失的為等滲液，主要來自細(xì)胞外液，血細(xì)胞比容的上升比例與細(xì)胞外液量的下降比例正相關(guān)。 另外防止低血鉀的發(fā)生(糾正脫水后排鉀增加，細(xì)胞外液量增加被稀釋)，見尿補(bǔ)鉀(40ml/h后) 觀察指標(biāo):精神狀態(tài)、脈搏、血壓、尿量、心率 中心靜脈壓等。
目前血細(xì)胞比容-原來血細(xì)胞比容
失水量(ml)= ——————————————×體重(kg)×0.2×1000
原來血細(xì)胞比容 正常值:男0.48，女0.42
· (3) 補(bǔ)液途徑與速度
· 輕度容量不足口服補(bǔ)液，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈補(bǔ)液; · 對于血容量不足表現(xiàn)不明顯者，給予1/2-2/3，以補(bǔ)充丟失的鈉水等，此外生理需要量2000ml 氯化鈉4.5g; · 老年人、心功能不全時應(yīng)適當(dāng)減慢。
· 2 低滲性缺水:又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。 · 病理生理 低滲--抗利尿激素分泌減少(尿多，導(dǎo)致細(xì)胞外液總量減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，部分補(bǔ)償血容量)-------為避免循環(huán)血量的再減少，激活RAS系統(tǒng)，醛固酮分泌增加對鈉和水的重吸收---另外，低血容量刺激抗利尿激素的分泌，尿量減少)，如果上述的代償功能仍不能維持血容量時---休克。
病因:(1) 胃腸消化液的持續(xù)性喪失，如長期胃腸減壓引流、反復(fù)惡吐等; (2) 大創(chuàng)面的慢性滲液;(3) 應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮等時，未注意補(bǔ)鈉;(4) 等滲性缺水治療時補(bǔ)充水分過多。
[臨床表現(xiàn)]
輕度:鈉<135mmol/L，頭暈、視物模糊、乏力，無口渴;
中度:鈉<130mmol/L，惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速; 重度:鈉<120mmol/L，神志不清、腱反射減弱或消失，常發(fā)生休克。
[實驗室檢查]低比重尿，尿鈉和氯減少或無，血鈉低。
· [治療]
· 1.原發(fā)病治療;
· 2.需補(bǔ)充鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol)-血鈉測得值(mmol)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5) (1gNaCl中所含鈉相當(dāng)于17mmolNa );需要強(qiáng)調(diào)的是，公式僅供參考，只是作為補(bǔ)鈉安全劑量的估計，一般是先補(bǔ)充缺鈉量的一部分，以解除急性癥狀，糾正血容量，余下的分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度。鈉鹽當(dāng)天需補(bǔ)1/2量，加上每天正常需要量4.5g，當(dāng)然，補(bǔ)液的同時不能忘記生理需要量2000ml的供給。 · 3.宜補(bǔ)充含鈉等滲液或高滲液，嚴(yán)重缺鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，血清鈉低于120mmol/L，持續(xù)時間較久，可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生永久性損害，甚至導(dǎo)致死亡。可用晶體液和膠體液(晶體量比膠體用量大2-3倍)。然后可靜脈滴注高滲鹽水(5%)200-300ml，糾正低血鈉，但是應(yīng)注意:滴注過程不能太快，每小時不超過100-150ml，因為在低鈉血癥的時候，神經(jīng)細(xì)胞為適應(yīng)體液的低滲狀態(tài)，已有一部分溶質(zhì)鈉鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外以代償，若糾正低血鈉過快，可使血漿對神經(jīng)細(xì)胞呈高滲狀態(tài)，使細(xì)胞脫水而發(fā)生損害，如一旦過快，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘、腦細(xì)胞的損害。
· 3 高滲性缺水:又稱原發(fā)性缺水。
· [病因] 因進(jìn)水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少
· 攝入水分不夠，如重危病人的給水不足、反復(fù)嘔吐等;
· 水分喪失過多，如高熱大量出汗(0.45%)、大面積燒傷暴露療法等。
[臨床表現(xiàn)]
輕度:缺水達(dá)體重的2,4%，口渴; 中度:缺水達(dá)體重的4,6%，極度口渴，乏力、尿少，唇舌干 燥、皮膚失去彈性，眼窩下陷;
重度:缺水達(dá)體重的6%以上，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、
