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華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 郭小梅教授

鑒于爆發(fā)性心肌炎，起病急，進(jìn)展快，可嚴(yán)重危及生命，又多以非心臟病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，故其早期診斷至關(guān)重要。一般來說，該病的首發(fā)癥狀多為感冒或各種感染后發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹痛、腹脹和嘔吐等。若迅速出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛、心悸、黑曚、暈厥和驚厥等癥狀，特別是以上癥狀為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)高度考慮該病。

爆發(fā)性心肌炎診斷依據(jù)主要包括：發(fā)病急驟、病情快速惡化；早期有血流動(dòng)力學(xué)障礙并快速惡化的癥狀和體征；心電圖快速、多樣性和多變性特點(diǎn)；心臟彩超LVEF急劇進(jìn)行性下降、室壁運(yùn)動(dòng)減弱及/或增厚；心肌酶譜及BNP的早期顯著升高；合并多個(gè)器官功能受損；多有X線提示肺水腫表現(xiàn)；近期有病毒感染性疾病史；無心肌病病史。臨床實(shí)踐中，診斷爆發(fā)性心肌炎時(shí)需與急性心肌梗死、肺栓塞、重癥肺炎、應(yīng)激性心肌病等相鑒別。

爆發(fā)性心肌炎時(shí)心肌會(huì)出現(xiàn)急性炎癥損害，存在免疫功能異常。要想有效控制這種急性心肌炎癥損傷，可早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白或中醫(yī)中藥制劑來進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。此外，還可進(jìn)行營養(yǎng)心肌、抗感染、保護(hù)胃黏膜和抗凝等治療。

惡性心律失常的強(qiáng)化治療措施包括心電、血壓、呼吸CCU監(jiān)護(hù)；絕對(duì)臥床、避免體力活動(dòng)、避免使用手機(jī)；吸氧、避免缺氧；煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜、保持充分睡眠；靜脈補(bǔ)充含鎂極化液，保持血鉀水平>4.5 mmol/L。若出現(xiàn)交感風(fēng)暴，可通過電復(fù)律及藥物來進(jìn)行復(fù)律；β受體阻滯劑（與鎮(zhèn)靜藥物合用）及胺碘酮也是可供選擇的藥物。

心源性休克的治療，需用好升壓藥，但升壓藥物僅限于急臨時(shí)使用，應(yīng)盡可能減少血管活性藥物的使用種類、劑量和時(shí)間以避免加重心肌負(fù)擔(dān)，引發(fā)心肌損傷和快速心律失常及多器官灌注不足。 此外，還可在必要時(shí)應(yīng)用IABP、ECMO、Impella和心臟起搏器等提供早期積極生命支持。具體來說，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)及早應(yīng)用IABP，若IABP仍不能維持血壓時(shí)應(yīng)聯(lián)合ECMO；若患者出現(xiàn)有癥狀的二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可應(yīng)用臨時(shí)起搏器；若心肌炎后遺癥中有室顫發(fā)作基礎(chǔ)或有癥狀的室速，則可植入ICD。

若爆發(fā)性心肌炎并發(fā)心力衰竭、肺水腫、心源性休克，患者有呼吸急促、呼吸費(fèi)力時(shí)，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)（即使血氧飽和度正常也需及早啟用），及時(shí)糾正缺氧，搶救生命。若存在呼吸窘迫時(shí)應(yīng)即使進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，以改善肺功能、降低心臟做功和減輕肺水腫。此外，所有爆發(fā)性心肌炎患者不論腎功能是否異常，均應(yīng)及早啟用持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），持續(xù)過濾去除毒素及中小分子炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損傷后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，減少心肌損害。

爆發(fā)性心肌炎患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用ACEI類藥物、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯及利尿劑，酌情應(yīng)用地高辛，積極應(yīng)用改善心肌代謝的藥物。鑒于其病情嚴(yán)重、死亡率較高，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行為期一年的嚴(yán)密隨訪。一般來說，若搶救成功，患者通常遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不易進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病，少部分患者可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。隨訪時(shí)，應(yīng)于第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，檢查心肌炎相關(guān)炎癥因子、NT-proBNP、心電圖、超聲心動(dòng)圖和長程心電圖等。