喘證最重而難醫(yī)，前人有“喘無善證”之說，可能終身不愈。故張景岳謂：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人。”本病涉及范圍比較廣泛，概括言之，皆為氣機升降出納，失其常度所致。喘證有虛有實，已如前一節(jié)概說，實喘為邪氣壅肺，氣失宣降，其外因之喘，則多由外感寒邪，或風寒、風熱等所引起。內(nèi)因之喘則有痰、有飲、有水濕、有伏火等，治以祛邪利氣為主。虛喘多為肺不降氣，腎不納氣，精氣內(nèi)虛而形成，治宜培養(yǎng)攝納為主。病因不同，治亦各異，茲以虛實兩者為綱，概括外感、內(nèi)傷諸因，分別敘說于此。 實喘者有邪，邪氣實也，所指為肺中之邪，肺中之邪，有由外而入者，亦有由內(nèi)而出者，外內(nèi)固截然有別，為之辨證施治如下。 外因之喘，有外感寒邪、風寒、風熱、燥熱、及寒邪挾熱作喘等數(shù)種。 （一）寒邪作喘：此類患者，多為體實之人，尤以工農(nóng)群眾患之者為最多，因其工作性質(zhì)和生活條件，最易遭受寒邪侵襲。寒邪襲入，閉塞肺臟，肺氣發(fā)泄不暢，即上壅而喘。證見頭痛、身疼、惡寒，有時亦發(fā)熱，但口不渴，或兼咳嗽，吐風泡沫痰，無汗，呼吸迫促、氣緊、氣逆，有時不能平臥。舌苔白滑，略帶微黃。脈浮緊。寒冷陰雨天候，最易感染，尤以秋冬二季，寒風盛行時病者為多。柯韻伯謂：“凡寒客于人則皮毛閉，陽氣郁于內(nèi)故喘。”這種喘證的重點在于皮毛閉而無汗，喘是因無汗而致，汗出而喘自愈。治宜發(fā)表散寒，宣肺定喘，麻黃湯治之。如寒邪入里，直中三陰，惡寒發(fā)熱，口不渴，一身疼痛，無汗而喘，下利厥逆。舌苔白膩或黃膩。脈沉細而緊。新訂麻黃附子細辛湯療效最佳。 （三）風熱作喘：外感傷風，在病情上有輕重的不同，其輕者僅咳嗽而不氣喘，必挾熱或風邪化熱，風熱之邪由肌表進而犯肺，以致熱邪壅郁肺臟而喘，與今“肺炎”病大致相似。證見頭痛，身熱汗出，咽干口渴，思飲冷茶水，唇紅面赤，煩躁不寧，咳嗽，呼吸急迫，鼻翼煽動，胸膈滿悶，有時胸痛，喘不能臥，息數(shù)氣粗。舌質(zhì)紅，苔黃滑，口中少津液。脈多浮數(shù)。治宜外散風熱，內(nèi)清郁熱以平喘，新訂荊防敗毒散加減治之。如熱郁于肺，纏綿不愈者，上方加貝母、知母、桑皮治之。如熱邪深陷而兼下利，復白汗者，則用葛根芩連湯治之。 （四）燥熱作喘：由于暑、燥、熱邪流行，侵襲人體，大多化火，火盛則傷肺金；或火熱郁蒸于肺，皆能使肺氣不宣，上逆而喘。證見口臭氣粗，咽痛口渴，氣喘而煩躁，痰多稠粘，咳痰難出，二便不利，或兼咳嗽身痛。舌質(zhì)紅，苔干黃。脈數(shù)而洪大。此乃火邪逼肺，氣無所主，呼吸錯亂，而喘證立生。治宜瀉其肺火，以清金降火之加味瀉白散治之。若燥熱未曾化火，則應清燥潤肺，宜清燥救肺湯治之。 （五）寒邪挾熱作喘：外感寒邪，郁久化火，產(chǎn)生內(nèi)熱；或肺中素有蘊熱，寒邪束表，則熱為寒郁，肺氣脹滿，清肅失司，氣逆而為喘。此類寒挾熱喘者，喘逆常較上述四種為更甚。證見咳嗽，頭痛身疼，發(fā)熱自汗，口渴飲冷，有時又惡寒，面赤唇紅，臉微浮腫，兩目突出，煩躁窒悶，日夜不得著枕。舌質(zhì)紅，苔白微黃。脈浮數(shù)或沉數(shù)。治宜散寒解郁，清熱定喘，內(nèi)外兼顧，麻杏石甘湯治之。如郁熱雖久，而寒未盡，且已入經(jīng)絡者，則宜上方加細辛治之。 （六）風寒與水飲相并作喘：如由于外感風寒，內(nèi)挾水飲，阻遏肺氣不能下降，乃上迫作喘。此類喘證，有偏寒性與偏熱性兩種。由于寒飲內(nèi)停，肺氣不宣，證見咳而上氣，呼吸不利，痰濁壅滯，肺中氣機不利，時時吐濁痰，有時則痰清稀，胸膈痞悶，饑不欲食，而色蒼黃，人困無神，惡寒。舌苔白膩而滑，滿口津液。脈現(xiàn)浮緊而滑。此即巢元方所指：“肺病令人上氣，胸膈痞悶，氣行壅滯，喘息不調(diào)”之候。應以發(fā)汗、蕩滌痰濁為主，射干麻黃湯治之。若外感風寒郁久化熱，與水飲相并，亦能作喘，此即《傷寒論》太陽篇：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹?jié)M而喘者”之候。其證見喘咳，惡寒發(fā)熱，干嘔不渴，頭痛身疼，心累，吐痰稠粘，胸膈痞滿。舌苔白膩而黃。脈浮滑而數(shù)。應以解表清熱化痰逐飲為主，小青龍加石膏湯治之。 其由于內(nèi)因之喘，有痰、有飲、有水濕、胃火上攻等數(shù)種。 （一）因痰作喘：痰壅積盛，溢于膈上，由中焦而上干于肺，以致肺為痰壅阻，不得宣暢，氣機失利，難以下降，導致呼吸迫促而成喘證。若濕痰久郁化熱，或肺火素盛蒸液成痰，則痰火交阻于肺，肺氣膹郁，清肅之令不行，于是脹滿壅實亦作喘。凡因痰而作喘者，法當治痰。然痰之為病，亦為病之標耳，猶必有生痰之本。故痰因火動者，必須先治其火，因寒生者，必須先治其寒；因腎陽虛水泛為痰者，必須先扶腎陽；因腎水偏枯，以致陰虛火動而為痰者，必須先滋腎水。凡此皆所以治生痰之源。使欲治痰而不知治其所以生痰，則痰終不能治，而喘不得愈矣。參閱痰飲咳嗽篇痰咳，辨證選方治之，痰去而喘自平，是不治喘之標，實治喘之本。 （二）因飲作喘：《金匱要略》四飲之證，其本屬于脾腎陽虛，不能運化精微；其標乃為水飲停潴，肺氣不得肅降，總屬陽虛陰盛，本虛標實之證。因飲作喘者，大都水飲停滯不行，中宮轉(zhuǎn)輸失職，久而中氣日衰，水飲日盛，漸漸上干清道，壅塞太甚，呼吸錯亂，而喘證立生。參閱飲咳辨證選方，去其飲則喘自平，所以治喘之本者也。 （三）水濕作喘：濕不甚者為濕，濕甚者即為水，水之停積不散則為飲，因火炎熏灼則成痰，水泛寒凝亦成痰。痰與飲浸肺能成喘，水濕之邪上逆，亦能作喘。其人食少痰多，清水上涌，喉中不利，頭眩心悸，喘息氣微，胸前作悶，口不渴，身體倦怠，重而微痛，津液滿口，舌苔白膩，脈沉細而滑。王綸謂：“脾土惡濕，外主肌肉，土能克水，若脾土受傷，不能制水，則水濕妄行，浸漬肌肉，水既上溢，則邪反侵肺，氣不得降而生喘矣。”治當實脾行水為主，用苓桂術甘湯治之，但倍用苓術，水濕去而喘自愈。 （四）胃火上攻作喘：由胃中素有伏熱，或與外來之熱邪相協(xié)而益甚，以至邪火上攻，熱迫于肺，氣無所主，呼吸錯亂，而喘證立發(fā)。其證見渴而思飲，口臭氣粗，消谷善饑，有時嘔吐，牙齦腫痛或口糜，口中少津液，二便不利，雖喘促不己，而精神不大衰。舌苔干燥而帶黑色，甚至起芒刺。脈見洪數(shù)。法宜攻下，調(diào)胃承氣湯治之。 肺脹、肺癰等病亦多作喘，可按前述肺癰、肺脹咳嗽治法治之。
? 一、實喘
