2023年3月25日，《中國血脂管理指南（2023年）》發布會舉行。中南大學湘雅二醫院趙水平教授還介紹了血脂異常的特殊人群管理。
特定人群是指具有某些共存疾病（如高血壓、糖尿病、CKD、腦卒中）、特殊生理狀態（妊娠）、兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常（家族性高膽固醇血癥）的患者。
其血脂代謝狀態及對藥物治療的反應具有一定的特殊性，所以需要采取更為個體化的血脂管理策略。
多數單用他汀類或聯合非他汀類降脂藥物的二級預防研究人群中，均含有不同比例的高血壓患者，并均能從強化降脂中顯著獲益。在進行人群ASCVD風險評估時，將有無高血壓特別列出，強調對高血壓患者血脂管理的重要性。應根據危險分層，確定高血壓個體相應的LDL-C目標值，予以積極降膽固醇治療。糖尿病患者的血脂異常特點為甘油三酯升高，HDL-C降低，LDL-C正常或輕度升高。但其LDL顆粒具有小而密的特點，有更強的致動脈粥樣硬化作用。糖尿病合并高甘油三酯時，使用非HDL-C能更好反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征，因提示TRL膽固醇比例升高，采用LDL-C作為降脂目標可能低估患者ASCVD風險。糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時作為降脂目標。≥40歲的糖尿病患者均為高危，1型糖尿病病程≥20年可作為高危。＜40歲的糖尿病患者，應結合ASCVD其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風險；如有≥3個危險因素或合并靶器官損害，也應視為ASCVD高危。對于ASCVD風險為中、低危的糖尿病患者，均應將LDL-C控制在2.6
mmol/L以下。糖尿病患者血脂目標值推薦
推薦建議 | 推薦類別 | 證據等級 |
糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C＜1.4
mmol/L | Ⅰ | A |
ASCVD風險為高危的糖尿病患者*：LDL-C＜1.8
mmol/L | Ⅰ | A |
ASCVD風險為低、中危的糖尿病患者：LDL-C＜2.6
mmol/L | Ⅱa | C |
糖尿病患者以非HDL-C為次要目標，目標值為相應的LDL-C目標值＋0.8 mmol/L | Ⅰ | C |
注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。*：ASCVD
高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險因素或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險因素：高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網膜病變（參照危險分層部分）
他汀可顯著降低糖尿病患者ASCVD風險。他汀聯合膽固醇吸收抑制劑或（和）PCSK9抑制劑的研究顯示，合并糖尿病的ASCVD患者可從強化降脂中獲益更多。建議糖尿病高危患者選擇他汀作為基礎降脂治療，如果LDL-C不達標，需聯合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。如果LDL-C達標后仍有甘油三酯增高或非HDL-C不達標，考慮聯合高純度IPE、ω-3脂肪酸或貝特類藥物。CKD患者的血脂特點為甘油三酯升高明顯、HDL-C降低及sdLDL顆粒明顯增加。CKD因影響Lp(a)代謝而使患者Lp(a)水平明顯升高。輕中度腎功能不全患者中，他汀能顯著降低其ASCVD風險。但在重度腎功能不全患者中，兩項針對接受透析治療的重度CKD患者的他汀類藥物干預研究未能顯示效果。CKD患者屬于他汀引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進行性減退或估算腎小球濾過率（eGFR）＜30
ml/(min·1.73 m2)，其發病風險與他汀類藥物劑量密切相關，故應避免大劑量應用。貝特類藥物可升高肌酐水平，中重度CKD患者與他汀類藥物聯用時，可能增加肌病風險。3~5期慢性腎病的患者降脂治療
推薦建議 | 推薦類別 | 證據等級 |
對于非透析依賴的CKD 3～5期患者，建議使用他汀類藥物或他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑降低LDL-C | Ⅰ | A |
對于已接受他汀類藥物或他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑的ASCVD合并CKD
3～5期患者，開始接受透析治療時可考慮繼續使用這些藥物 | Ⅱa | C |
對于依賴透析的非ASCVD患者，不建議使用他汀類藥物 | Ⅲ | A |
注：CKD：慢性腎臟病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病
在缺血性腦卒中二級預防中，他汀每降低1 mmol/L的LDL-C，腦卒中復發風險降低12%，同時降低心肌梗死和心血管死亡風險。他汀薈萃分析顯示，每降低1
mmol/L的LDL-C，腦卒中的風險降低21.1%。他汀類藥物基礎上聯合膽固醇吸收抑制劑較單用他汀類藥物相比，顯著降低缺血性腦卒中再發風險48%，降低所有類型腦卒中再發風險40%。在FOURIER研究和ODYSSEY Outcomes研究中，與對照組比較，依洛尤單抗和阿利西尤單抗分別降低ASCVD患者腦卒中風險25%和27%。關于降脂治療與出血性腦卒中的關系存在分歧，在以缺血性腦卒中患者為對象的SPARCL研究中，80
mg阿托伐他汀治療顯著降低致死或非致死性腦卒中16%，但出血性腦卒中風險輕度增高。總體說來，降低LDL-C的獲益遠大于潛在出血性腦卒中的危害。腦卒中患者的降脂治療
推薦建議 | 推薦類別 | 證據等級 |
對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建議LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L | Ⅰ | A |
對于單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C＜1.8
mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L | Ⅰ | A |
對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治療 | Ⅰ | A |
對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物治療LDL-C不達標者可加用膽固醇吸收抑制劑 | Ⅱa | B |
對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達標者可加用PCSK9抑制劑 | Ⅱa | B |
注：TIA：短暫性腦缺血發作；CAD：冠狀動脈疾病；PAD：外周血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；PCSK9：前蛋白轉化酶枯草溶菌素9
一項包含28項他汀研究的薈萃分析顯示，≥75歲組與＜75歲的年齡組都能從他汀類藥物治療中獲益，但在沒有基礎ASCVD的老年組（70~75歲，≥75歲）的獲益有下降趨勢。綜合證據提示,≥75歲的ASCVD患者可與＜75歲患者采取同樣的降脂原則。特別需要注意的是，≥75歲老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應根據治療效果調整降脂藥物劑量并監測肝腎功能和CK。對≥75歲老人的ASCVD一級預防，除考慮ASCVD發病風險外，還需要評估生理功能狀態、認知狀態、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點，更需個體化選擇，以實現延長健康預期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的RCT，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不作特別推薦。 | | |
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| 對于≥75歲ASCVD高危人群，需考慮共病、衰弱、預期壽命及患者意愿，如獲益超過風險，建議啟動他汀治療進行一級預防 | | |
| 對于≥75歲高危ASCVD人群，需考慮共病、衰弱、預期壽命以及患者意愿，建議啟動膽固醇吸收抑制劑治療進行一級預防 | | |
| 對于≥75歲人群，如存在潛在藥物相互作用或腎功能損害，建議從低劑量他汀開始，中等劑量不能達標者可考慮聯合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑治療 | | |
妊娠會導致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%，甘油三酯在妊娠14周左右有升高趨勢。高脂血癥對妊娠的影響，與血脂升高的成分和嚴重程度有關。高膽固醇血癥相關的危害產生緩慢，但嚴重高甘油三酯血癥可導致急性胰腺炎，妊娠女性死亡率高達20%。對于妊娠的血脂管理重點是篩查，藥物選擇非常有限，高膽固醇血癥患者通常不建議使用他汀，膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑也沒有證據。對于妊娠合并ACS患者可考慮使用膽酸螯合劑，家族性高膽固醇血癥合并ASCVD可考慮使用LA治療。對于嚴重高甘油三酯血癥（＞5.6
mmol/L）患者可考慮使用高純度ω-3脂肪酸。嚴重高甘油三酯，可謹慎使用貝特類藥物。對合并胰腺炎患者可考慮LA治療。關于他汀導致胎兒畸形的數據主要來自動物研究和病例報道，其中病例報道多為服用脂溶性他汀類藥物。近期有兩項普伐他汀的隨機對照研究及隊列研究，均未發現他汀類藥物治療增加出生缺陷的發生風險。薈萃分析提示，他汀類藥物不會增加出生缺陷的風險，但是與自發性流產的風險增加相關。美國FDA根據妊娠期他汀類藥物安全性的新研究數據，要求取消他汀類藥物的“妊娠X類”標簽（X類標簽為禁止使用）。妊娠伴ASCVD高危或極高危特征，如FH或既往發生急性冠狀動脈事件的患者，可在多學科協商、充分評估利弊的基礎上謹慎選擇他汀。我國兒童青少年脂質異常血癥發生率呈上升趨勢，檢出率高達20.3%~28.5%。兒童及青少年血脂異常缺乏統一標準，根據美國兒童血脂異常標準，國內提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標準。（1）一級或二級親屬中女性＜65歲或男性＜55歲有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、CABG、支架置入、血管成形術、猝死。（2）父母TC≥6.2 mmol/L或有已知的脂質異常病史。（4）有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8 歲）或超重（12~16 歲）或有吸煙行為；對于懷疑FH的對象應進行血脂異常基因篩查。對于兒童血脂異常，生活方式包括運動和飲食是血脂異常治療的基礎。建議每天進行不少于1
h中等到高強度的運動并且每天靜坐時間不超過2 h。膳食治療作為治療兒童青少年血脂異常的基礎，輕中度血脂異常可恢復正常，即使是HoFH，飲食治療也具有重要作用。膳食干預既要改善血脂異常，也要保證足夠的營養攝入，不影響生長發育。FH的主要臨床特征為血漿LDL-C水平顯著升高、早發冠心病，且二者均具有家族聚集性。國際上較為常用的成人HeFH臨床診斷標準包括荷蘭脂質臨床網絡標準、英國Simon
Broome標準等。我國FH篩查與診斷可采用中國FH專家共識標準，或源自國人FH隊列的中國FH簡化標準，該標準與Simon
Broome標準、荷蘭脂質臨床網絡標準均有相似的敏感度和特異度。盡早發現和確診以盡早啟動和終身堅持降膽固醇治療是FH患者預防心血管并發癥的根本治療措施。值得指出的是，FH的基因診斷除常規LDLR、ApoB、PCSK9和LDLRAP1基因檢測外，還可擴大進行溶酶體酸脂肪酶、信號轉導銜接蛋白1、ApoE、ABCG5和ABCG8等基因檢測，有助于診斷和鑒別診斷。 | | |
| 臨床表型診斷和基因診斷均可用于FH篩查與診斷，前者是后者的基礎；基因診斷有助于FH確診和家系篩查，但未發現致病性突變不能除外FH
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| 成人FH患者LDL-C目標值[253]：不伴ASCVD應＜2.6
mmol/L；伴亞臨床ASCVD應＜1.8 mmol/L；伴臨床ASCVD應＜1.4 mmol/L | | |
| 兒童及青少年FH患者（＜18歲）LDL-C目標值：不伴ASCVD應＜3.5 mmol/L或較基線降幅≥50%；伴亞臨床ASCVD應＜2.6 mmol/L且較基線降幅≥50%；伴臨床ASCVD應＜1.8 mmol/L且較基線降幅≥50% | | |
| 根據LDL-C達標需求和個體耐受情況選擇單藥或聯合降LDL-C藥物，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等 | | |
| HoFH患者可聯合應用PCSK9抑制劑、Lomitapide、Evinacumab（國外均已獲批） | | |
| 最大耐受量藥物治療LDL-C不達標的HoFH或嚴重表型HeFH患者，建議聯合脂蛋白分離治療，至少每2周1次 | | |
| 疑診HeFH兒童應盡早確診（不應晚于10歲）；確診者經生活方式干預后兩次LDL-C≥4.7
mmol/L，建議啟動他汀類藥物治療（≥8歲）；他汀類藥物治療后仍≥4.0 mmol/L可聯合膽固醇吸收抑制劑（≥10歲） | | |
| 疑診HoFH兒童應盡早確診（最好2歲前）；確診者應盡早啟動他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑治療（最好2歲前）；盡早啟動脂蛋白分離（最好5歲前、不應晚于8歲）、每1～2周1次；≥12歲可聯合PCSK9單抗或Evinacumab | | |
| 藥物療效不佳且無法接受規律脂蛋白分離治療的嚴重表型的年輕HoFH患者，可考慮在心血管受累之前進行肝臟移植治療；已出現快速進展性ASCVD或嚴重主動脈瓣狹窄者應考慮心肝聯合移植治療 | | |
注：FH：家族性高膽固醇血癥；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；PCSK9：前蛋白轉化酶枯草溶菌素9；HoFH：純合子型家族性高膽固醇血癥；HeFH：雜合子型家族性高膽固醇血癥來源：中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）.中國循環雜志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001
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