各位老師同學，大家晚上好，今天跟大家分享的是肩袖損傷的診斷及分型。
肩部疼痛，我們首先會想到什么呢？相信很多人第一反應就是肩周炎。我們在臨床的時候，有肩部疼痛的患者來就診時，絕大多數患者都會問：“醫生我可不可能是肩周炎，我能不能變成肩周炎？”
其實導致肩部疼痛的原因有很多，像肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、盂肱關節脫位和肩鎖關節脫位、肩鎖關節炎、腋神經損傷，這些都會導致肩部疼痛。臨床統計肩部創傷患者中，肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖損傷占到了40%-60%。如果我們將肩袖損傷誤診成肩周炎，從而進行一些強度較大的鍛煉，或者針對肩周炎的一些推拿治療，這時可能就會把已經損傷的肩袖造成更大的破壞，從而導致更為嚴重的后果。
1788年，蒙羅首先描述了肩袖撕裂，此后肩袖撕裂一直被認為是造成肩部疼痛和功能障礙的最常見原因。
肩袖又稱旋轉腱袖，它是由起自肩胛骨覆蓋于肩關節前、上、后方的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱組成扁而寬的共同肌腱。其中肩胛下肌止于肱骨小結節，其余三肌自前至后抵止于大結節上，共同肌腱的附著處形如一袖口，故名肩袖。又因岡下肌、小圓肌外旋肱骨而肩胛下肌內旋肱骨，故又稱旋轉腱袖。
為了方便記憶，我們將手呈半握拳狀，其中大拇指放置于肱骨小結節處，其余三指自然放松，置于肱骨大結節處，其中大拇指代表的就是附著于肱骨小結節處的肩胛下肌，食指代表的是附著于肱骨大結節頂部的岡上肌，中指代表的就是附著于肱骨大結節中部的岡下肌，無名指代表的就是附著于肱骨大結節下部的小圓肌。
下面我們詳細了解一下肩袖解剖和肩袖的功能，這張圖我們看到的是肩袖的正面觀和背面觀。
由于軟件的原因，這幾張動態的圖片只能顯示成為靜態的圖片，請大家見諒。岡上肌它是起自于肩胛骨的岡上窩，岡上筋膜止于肱骨大結節上部，它的功能是什么呢？ 是進行肩關節的外展的功能。
岡下肌起自于肩胛骨的岡下窩止于肱骨大結節中部，小圓肌起自于肩胛骨外側緣上2/3的背側面止于肱骨大結節下部，它倆的功能是使肩關節外旋。
肩胛下肌起自于肩胛骨前面，肩胛下筋膜止于肱骨小結節，肱骨小結節嵴上部，它的功能是內旋和內收肩關節。那么整個肩袖的功能是什么呢？它是使肱骨頭向關節盂方向拉近，維持肱骨頭與關節盂的正常支點關節，保持肱盂關節穩定，懸吊肱骨頭與三角肌配合使肩關節外展。
下面我們看一下造成肩袖損傷的病因，首先創傷，直接暴力很少造成肩袖的損傷，由于肩袖受到肩峰保護，所以說直接外力一般不易損傷肩袖，多因間接暴力，比如上肢外展，手掌扶地驟然內收，就會導致肩袖的損傷。其二，血供不足，研究表明，在岡上肌肌腱遠端一厘米處有一個血管缺乏供應區域，此處易發生岡上肌肌腱斷裂，此外，在岡下肌遠端1.5厘米處，同樣有一個血管缺乏供應區域，此處也易發生岡下肌肌腱的一個斷裂。其三，隨著年齡的增長，肩袖組織的退變也是導致肩袖損傷的一個原因。最后肩峰下撞擊綜合征是導致肩袖損傷最常見的一個原因。肩部前屈、外展或內收、內旋時，肱骨大結節與喙肩肱反復撞擊，導致肩袖組織退變，甚至撕裂。這種撞擊可以因肩峰下間隙狹窄或內容物增大而產生。
首先我們需要了解什么是肩峰下間隙，它是由喙肩肱、肩鎖關節、肱骨大結節、肱骨頭的上方共同構成，其內容物有肩峰下滑囊、三角肌下黏液囊、岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱。此外喙肩肱是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成。那么什么會導致肩峰下間隙變窄或者內容物增大而產生這種撞擊呢？首先像肩峰下滑囊或三角肌粘液囊有炎癥時會產生水腫，從而導致內容物增大，其次肱二頭肌長頭肌腱炎也會導致內容物增大，另外喙肩韌帶鈣化增厚同樣會導致間隙變窄，此外骨的形態異常也會導致間隙變窄而產生撞擊，比如肩峰或喙突形態異?；蛘唠殴谴蠼Y節有骨贅形成，同樣會導致肩峰下間隙變窄，導致撞擊產生。
下面我們看一下這三張圖片，第一張平直型肩峰屬于正常的肩峰的一個形態，大家可以看到它的肩峰下間隙是屬于一個正常較寬的一個間隙，第二張弧形肩峰，其肩峰下間隙可以看到變的狹窄。而第三張鉤型肩峰，同樣肩峰下間隙變得更加狹窄，因此弧形肩峰和鉤型肩峰都容易導致肩峰下撞擊產生。
下面我們看一下臨床癥狀，第一壓痛，一般在大結節處有壓痛。第二肌肉萎縮，可觸及岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌肉萎縮，病情長者也可觸及到三角肌萎縮。第三裂隙，完全斷裂者可以摸到斷裂的裂隙。第四彈響，患者在上舉及旋轉上臂時可感到有彈性，尤其是被動活動時完全斷裂者彈響更為明顯。第五疼痛弧，患者在以肩外展六十到一百二十度時出現疼痛為特征，當大于或小于這一范圍時不產生疼痛，這是因為在肩外展六十到一百二十度時，處于岡上肌肌腱抵觸肩峰的階段，通過喙肩肱與肱骨頭構成的狹小的間隙，岡上肌肌腱遭到擠壓因此產生疼痛，但超過這個范圍以后疼痛消失，這是因為該肌外旋避免了與喙肩肱摩擦的原因。最后肩峰下滑囊積液，一般陳舊性肩袖完全破裂在三角肌下可以摸到腫大積水的滑液囊。
小小講師：郭超
