噎 膈
定義
是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復出的病證。
釋義
噎——噎塞，指食物下咽時噎塞不順
膈——為格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐
關系——噎可單獨出現，也可以是膈的前驅癥狀——噎為膈之始，膈乃噎之漸
膈證皆有噎證這一階段，但非所有的噎證皆發展為膈證
歷史沿革
1．關于病名：
首見于《內經》，稱“隔”（古隔同膈）。隋唐醫家多將噎膈病分而論之，巢元方《諸病源候論》分為五噎：氣噎、憂噎、食噎、勞噎、思噎與五膈：憂、恚、氣、寒、熱膈。至宋代嚴用和在《濟生方》中首先提出噎膈病名，后世醫家沿用至今。
2．關于病因病機：
《素問·陰陽別論》：“三陽結，謂之膈”《素問·通評虛實論》：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”指出了發病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關，精神因素對本病的影響較大。
宋嚴用和的《濟生方》指出飲食、酒色、年齡均與本病有關：“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱憂……結于胸膈則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎。”
元·朱丹溪《脈因證治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清·李用粹《證治匯補·噎膈》：認為噎有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變
葉天士《臨證指南醫案·噎膈反胃》：指出噎膈的病機為“脘管窄隘”。
3．關于治療
脈因證治提出“潤養津血，降火散血”的治療大法。
張景岳《景岳全書·噎膈》注重從脾腎治療：“凡治噎膈大法，當以脾腎為主。……治脾者，宜以溫養，治腎者宜從滋潤，舍此二法，他無捷徑也。”
《證治匯補·噎膈》提出“化痰行瘀”法
《雜病源流犀燭·噎膈反胃關格源流》：“治法始終養血潤燥為主，而辛香燥熱之品，概勿輕下。”
范圍
食道惡性病變——食道癌、賁門癌、胃底癌
食道良性病變——賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食道炎、食道狹窄、食管憩室、食管裂孔疝
食管周圍器官病變——縱隔腫瘤、主動脈瘤、心臟增大等壓迫食管
其它——胃神經官能癥
病因病機
一、病因
1．飲食不節
嗜酒無度，過食肥甘辛香燥熱之品→胃腸積熱，津液耗傷，痰熱內結→阻塞食
道→ 噎膈
飲食過熱、過快，事物過于粗糙，常食發霉之物→損傷食道、胃脘→痰瘀互結
→食道狹窄→噎膈
2．七情內傷
憂思→傷脾→脾傷氣結→水濕內→生痰濁
惱怒→傷肝→氣機郁滯→血行不暢 →痰、氣、瘀互結于食道→
3．久病年老
胃痛、嘔吐日久不愈→飲食減少→氣血化源不足→胃脘枯槁
年老體衰→精血虧損→氣陰漸傷→津氣失布→痰氣瘀阻
二、病機
1．基本病機——痰、氣、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狹窄 關
2．病位——食道，屬胃氣所主。病變臟腑關鍵在胃，與肝、脾、腎密切相
三臟之經絡皆通過于食道
足太陰脾經——上膈挾咽，連舌本，散舌下
足少陰腎經——從腎上貫肝膈，循喉嚨 三臟病變通過經絡影響食道
足厥陰肝經——絡膽，布脅肋循喉嚨
七情內傷、飲食不節、年老腎虛—可致肝脾腎功能失調：
脾——健運失司→水濕內停→聚而為痰
肝——疏泄失職，氣失條達→氣滯血瘀，或氣郁化火
腎——腎陰不足→不能滋養咽嗌
腎陽虧虛→脾失溫潤 氣滯、血瘀、痰阻→食管狹窄，胃失通降
或津液干涸失潤
3．病理性質——本虛標實
初期——以標實為主——痰氣交阻于食道（哽咽不順，膈塞難下）
繼則——瘀血內結→痰氣瘀交結→胃之通降阻塞，上下不通→飲食難下，食入
復出
病久——以正虛為主
氣郁化火，或痰瘀生熱→傷耗津液→正虛
陰津日益枯槁——胃失濡養
陰損及陽→脾胃陽氣衰敗→不能輸布津液痰氣瘀結更甚→虛實夾雜證
4．預后與轉歸
病變停留在噎證階段——不向膈證發展——預后尚好
病情繼續發展為膈證——后期陰津枯槁，陰傷及陽，中氣衰敗，胃虛不能受納，
脾虛失其健運，后天之氣敗絕——正氣大傷——預后差
診查要點
一、診斷依據
1．輕癥——胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有停滯感或輕度梗塞感，
咽部干燥或有緊縮感
2．重癥——持續性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
沫粘痰，嚴重失伴胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，進行性消瘦
3．病史：情志不暢、酒食不節、年老腎虛
二、相關檢查
1．胃鏡檢查：可直視下觀察食道、賁門、胃體的情況，以了解有無腫瘤、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進行組織活檢，以確定病性。
2．X線上消化道鋇餐透視：可直接觀察到食管的蠕動情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等。
3．CT檢查：了解全食管壁的結構情況與周圍器官的關系。
三、病證鑒別
1．噎膈與反胃
反胃 噎膈
病機 陽虛有寒，難于腐熟 痰氣瘀互結于食道，阻塞食道、胃脘
癥狀 飲食能順利下咽到胃，但經 吞咽困難，初無嘔吐，后期格拒
久復出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐
病情 輕 重
預后 良 不良
2．噎膈與梅核氣
共同點——均有咽中梗塞不適的癥狀
噎膈——有形之痰氣瘀阻結于食道，以飲食咽下梗阻，甚則食不得入
梅核氣——為無形之痰氣阻于咽喉，自覺咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不
下，但飲食咽下順利
辨證論治
一、辨證要點
1．辨病期與虛實
早期——吞咽時哽咽不順，全身癥狀不明顯——多實，或實多虛少
后期——吞咽困難呈進行性加重，食常復出，甚則胸膈疼痛，滴水難入——多
虛，或虛中挾實
2．辨標本主次
標實——辨氣滯、血瘀、痰阻之不同及輕重
本虛——陰津枯槁；后期氣虛陽微
二、治則治法
基本原則——開郁理氣，滋陰潤燥
初期——標實——祛邪：理氣、化痰、消瘀、降火——少佐滋陰養血潤燥之品
后期——正虛——扶正：滋陰養血，益氣溫陽——少佐理氣化痰消瘀之品
注意事項：
治標——顧護津液，不可過用辛散香燥之品 存得一分津液
治本——保護胃氣，不可多用甘酸滋膩之品 留得一分胃氣
三、證治分類
1．痰氣交阻證
癥狀——吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛—痰氣郁結，食道不利
情志舒暢時可減輕—為氣結初期之特征
情志抑郁時則加重—氣郁更甚
噯氣呃逆，嘔吐痰涎—痰阻氣郁，胃失和降
口干咽燥—郁熱傷津，或氣結而津液不能上承
大便艱澀—腸液枯涸
舌紅，苔薄膩，脈弦滑—氣郁痰阻兼郁熱傷津之象
證機概要——肝氣郁結，痰濕交阻。胃氣上逆
治法——開郁化痰，潤燥降氣
代表方——啟膈散加減
本方理氣化痰解郁，潤燥和胃降逆，適用于氣滯痰阻之噎膈
常用藥——郁金、砂仁殼、丹參—開郁理氣
沙參、貝母—潤燥化痰
茯苓—健脾和中
杵頭糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治療膈氣噎塞
荷葉蒂—和胃降逆
加減——①噯氣嘔吐明顯——加旋覆花、代赭石
②泛吐痰涎較多—加半夏、陳皮，或含化玉樞丹
③大便不通—加大黃、萊菔子
④心煩口干，氣郁化火—加山豆根、梔子、金果欖
臨證備要——①噎膈初期表現為吞咽哽咽感，較少出現飲食不入，病人的飲食
與健康狀況均較好，若能抓住時機恰當治療，不少患者可以治
愈。臨證還可選用四七湯、溫膽湯、四磨飲。②本期常用疏肝理氣藥物：柴胡、郁金、蘇梗、青陳皮、川楝子、佛手、枳殼、金果欖、綠萼梅、合歡皮、白芍、木香。③痰氣交阻，血瘀氣滯，治宜化痰解郁，調理氣血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各
2．瘀血內結證
癥狀——飲食難下，或雖下復出—痰瘀互阻于食道，致食道狹窄，閉阻難通
甚或吐出物如赤豆汁，夾腐肉、敗血—瘀血內結，絡脈受傷，血滲于外
胸膈疼痛，固著不移—瘀血內阻，脈絡不暢，不通則痛
形體消瘦，肌膚枯燥—長期飲食難下，化源告竭，臟腑肌膚失于滋養
大便堅如羊屎，難于排出—久病陰血枯槁，腸道干澀
舌質紫黯，脈細澀—陰虧瘀血之象
證機概要——蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養
治法——滋陰養血，破血行瘀
代表方——通幽湯加減 本方滋陰養血，破血行瘀，適用于瘀血內阻，食道
不通，飲食難下，生化乏源，氣血不能充養肌膚之
常用藥——生、熟地、當歸—滋陰養血潤燥
桃仁、紅花—活血化瘀散結
升麻—升清并引藥直達病所
甘草—和中而調和藥物
乳香、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術、蜣螂、五靈脂、炮山甲
加 海藻、昆布、栝樓、半夏、海蛤粉、貝母、玄參—化痰軟堅
沙參、麥冬、白芍—滋陰養血
加減——①嘔吐物如赤豆汁—另吞云南白藥（化瘀止血）
②服藥嘔吐，難于下咽—含化玉樞丹以開膈降逆，隨后再服湯藥
臨證備要——①本證為邪盛正虛，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明顯，致飲
食難進，或隨入吐出，甚至水飲難下。由于飲食不入，化源告
竭，病人很快出現衰竭狀態，或傷及血絡，引起吐血等危重證候。
由于梗阻明顯湯藥難進，治療時應采取綜合療法以降逆開膈。常
用活血化瘀藥物：桃仁、紅花、沒藥、五靈脂、三棱、莪術、山
甲、郁金、當歸、等
②開關利膈丸（姚荷生）：當歸尾、木香、炒枳實、厚樸、生大黃、黃藥子、藏紅花、桃仁、山慈姑、蕃瀉葉、甘草
3．津虧熱結證
癥狀——食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進—痰氣久郁化熱胃津虧耗，
心煩—虛火擾心 食道失于濡養
胃脘灼熱—熱結于胃
口干咽燥，大便干結如羊矢，小便短赤—熱結津虧，津液耗傷
形體消瘦，皮膚干枯—飲食難進，化源不足，失于濡養
舌質光紅，干裂少津，脈細數—陰虛火盛之象
證機概要——氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失濡潤
治法——滋陰養血，潤燥生津
代表方——沙參麥冬湯加減 本方滋陰養血，潤燥生津，適用于陰津枯
竭，燥熱內結之噎膈
常用藥——沙參、麥冬、天花粉、玉竹—滋陰養血增液（去甘草、桑葉、扁豆）
烏梅、蘆根、白蜜—生津潤腸
生姜汁、竹茹—化痰止嘔
半枝蓮—清熱解毒散結
備選方——滋陰清膈湯合五汁安中飲
黃連、黃芩、黃柏、梔子—清熱解毒，消痞散結
生姜汁、竹瀝—和胃止嘔，化痰暢膈
韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—養胃生津，滋陰潤燥
加減——①胃火偏甚—加黃連、梔子
②大便干結—加火麻仁、全栝樓
③煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹葉石膏湯加大黃
臨證備要——本證以熱結為主，但已耗傷陰津，溫燥藥固然不宜用，清熱瀉
火之苦寒藥如黃連、黃柏、黃芩、梔子等也當少用，因苦能化燥
劫陰。生姜汁和胃之嘔，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛溫，多用
也能傷陰，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡潤，本證用之
甚佳，若藥源不足，可改用沙參、麥冬、玉竹、白蜜等養陰生津
之品。
4．氣虛陽微證
癥狀——水飲不下，泛吐多量黏液涎沫—陰損及陽，脾腎陽氣衰微，飲食無以
受納運化，津液輸布無權
精神疲憊，面浮足腫，腹脹—脾腎衰敗，水濕內停，脾失健運
面色光白，形寒氣短，舌質淡，苔白，脈細弱—氣虛陽微之征
證機概要——脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津
治法——溫補脾腎
代表方——補氣運脾湯加減 本方補氣健脾運中，適用于脾腎陽虛，中陽
衰微之噎膈證
常用藥——人參、黃芪、茯苓、甘草、大棗—補氣運脾
半夏曲、陳皮、生姜、砂仁—和胃降逆
加旋覆花、代赭石—降逆止嘔 附子、干姜—溫補脾陽
加減——①陽傷及陰，口干咽燥，形體消瘦，大便干結—加石斛、沙參、麥冬
②泛吐白沫—加吳茱萸、丁香、白蔻仁
③陽虛明顯—加鹿角膠、肉蓯蓉
臨證備要——本證進入晚期階段，往往正氣衰微，形體消瘦，陰液大傷而轉化
為陰虛陽結，或命門火衰，火不暖土，轉為脾腎陽虛證。陰虛陽
結治宜甘寒濡潤：沙參、麥冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
天花粉、炙甘草?？诟缮跽呒永嬷?、藕汁、人乳、蘆根汁、甘蔗
汁等；大便燥結加桃仁、杏仁、火麻仁。脾腎陽虛者—益氣溫陽：
附子、干姜、黨參、白術、肉桂、炙甘草、益智仁、訶子肉等
預防調護
1．改善不良飲食習慣，戒煙酒，避免進食過快、過燙、咀嚼不足及過食酸菜、泡菜等。避免食用發霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強營養，多食蔬菜、水果。
2．及時治療食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室及食管潰瘍等。
3．加強護理，囑患者每餐進食后，可飲少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內積存的食物和黏液，預防食管黏膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理護理工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，關心幫助患者樹立信心和勇氣，積極配合治療。
4．保持心情舒暢，適當鍛煉身體，增強體質。
辨病用藥
石打穿、鐵樹葉、白花蛇舌草、白茅根、半枝蓮、蜀羊泉。選加1-2種。
單方驗方
1．東風丸（神農丸） 馬錢子
2．壁虎散（李修何） 壁虎70條，焙干研粉，加三七粉
3．食管癌梗阻方（《中醫藥研究》） 紫金錠5片，研極細末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此證常見食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水難進。服用本方后，一般痰涎明顯減少，吞咽梗阻明顯改善，有的患者第二天即可進流質飲食。組成：山慈姑、紅大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黃、朱砂。
4．加味開噎散（侯士林） 雄黃
5．復方硇砂散煎 硇砂
6.守宮方(湖州中醫院) 焦山楂
7．烏蘇湯（天津中醫學院） 炒蘇子、焦檳榔、青皮、三棱、莪術、生姜各15烏藥10當歸25生牡蠣25吳茱萸7.5甘草7.5清半夏10干蟾2個。水煎服，日1劑。
配以全蝎酒，每日50（全蝎25-50，泡黃酒500，浸泡15天）
8．張夢儂方（湖北中醫學院教授） 南沙參、玉竹、天門冬各
輔以下列2法：
（1）白鵝（白鴨也可）斷頸，口含鵝頸，飲其熱血，5-7日1次。
（2）將白鵝尾毛燒碳，研極細末，分3次，用米湯送服。白鵝（鴨）肉可煨湯食。（浙江醫科大學動物實驗：鵝血可能含有某種抗癌因子，這種因子不被消化系統地酶、酸、堿所破壞，提示是一種低分子的活性物質）
９．六神丸 每次１０－１５粒，每日４次。服藥后臥床休息１小時，７天一療程。
?。保埃我? 山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研細末，每次10g，每日4次。10天后改為每日2次。
附 反 胃
反胃是指飲食入胃，宿谷不化，經過良久，由胃返出之病。
《金貴要略》稱“胃反”
《太平圣惠方第四十七卷》稱“反胃”。后世多以反胃名之。
病因病機
飲食不當，饑飽無常
嗜食生冷，損及脾陽 →中焦陽氣不振，寒從中生→脾胃虛寒，不能腐熟
愁憂思慮，有傷脾胃 →飲食入胃，停留不化→逆而向上
治療原則
溫中健脾，降逆和胃
反復嘔吐，津氣并虛——加益氣養陰之品
日久不愈——加溫補腎陽之法
辨證論治
脾胃虛寒證
癥狀——食后脘腹脹滿，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒適，神疲乏
力，面色少華，手足不溫，大便溏瀉，舌淡苔白滑，脈細緩無力
證機概要——脾胃虛寒，飲食不化，停滯胃中，逆而盡吐
治法——溫中健脾，降氣和胃
代表方——丁香透膈散加減 本方溫中和胃，健脾益氣，降逆理氣，適用
于脾胃虛寒所致反胃之病
常用藥——人參、白術、炙甘草—健脾益氣
丁香、半夏、木香、香附—降氣和胃
砂仁、白豆蔻、神曲、麥芽—醒脾化濕
加減——胃虛氣逆，嘔吐甚者—加旋覆花、代赭石
腎陽虛弱—加附子、肉桂
吐甚而氣陰耗傷者—加沙參、麥冬，去丁香、砂仁、白蔻
