中醫診斷學發展簡史
中醫診斷學，是歷代醫家臨床診病經驗的積累，它的理論和方法起源很早。公元前五世
紀著名醫家扁鵲就以“切脈、望色、聽聲、寫（猶審）形”等為人診病。
在《黃帝內經》和《難經》中，不僅奠定了望、聞、問、切四診的理論基礎和方法，而
且提出診斷疾病必須結合致病的內外因素全面考慮。《素問?疏五過論》指出：“凡欲診病
者，必問飲食居處，暴樂暴苦，……”。
公元二世紀，西漢名醫淳于意首創“診籍”即病案，記錄病人的姓名、居址、病狀、方
藥、日期等，作為復診的參考。公元三世紀初，東漢偉大的醫學家張仲景所著的《傷寒雜病
論》，把病、脈、證、治結合起來，作出了診病、辨證、論治的規范。與此同時，著名醫家
華佗的《中藏經》也記載了豐富的診病經驗，以論脈、論病、論臟腑寒熱虛實、生化順逆之
法著名。
西晉王叔和的《脈經》，是我國最早的脈學專著，既闡明脈理，又分述寸口，三部九候、
二十四等脈法，對后世影響很大。
隋代巢元方的《諸病源候論》是一部論述病源與證候診斷的專著，載列各種疾病的證候
1739論。唐代孫思邈認為，診病要不為外部現象所迷惑，要透過現象看本質。他在《備急千
金要方?大醫精誠》中指出：“五臟六腑之盈虛，血脈營衛之通塞，固非耳目之所察，必先
診候以審之。”
宋、金、元時期，診斷學又有新的發展，宋代朱肱《南陽活人書》強調治傷寒切脈是辨
別表里虛實的關鍵，陳言的《三因極一病證方論》論述了內因、外因、不內外因三因辨證。
金元之世，專攻診斷者，頗不乏人。滑伯仁的《診家樞要》專論診法。戴起宗的《脈訣刊誤
集解》對脈學極為有益。金元四大家對診斷學的論述各有特色，如劉河間辨證重視病機，張
子和重視癥狀鑒別。李東垣重視外感內傷的征候的異同，朱丹溪重視氣血痰郁的辨證。
明清時期，對四診和辨證的研究，取得了一系列成就。四診的研究，以脈診和舌診的發
展尤為突出。明代偉大的醫藥學家李時珍著《瀕湖脈學》，摘取諸家脈學精華，詳分27種脈，
編成歌訣，便于誦習。清代李延星《脈訣匯辨》、賀升平《脈要圖注詳解》等把脈學與生理、
病理及證候結合起來進行研究。在舌診方面，繼元代杜清碧增補敖氏《傷寒金鏡錄》后，明
代申斗垣的《傷寒觀舌心法》，清代張登的《傷寒舌鑒》，傅松元的《舌胎統志》等對察舌
辨證多有研究。清代《醫宗金鑒?四診心法要訣》以四言歌訣簡要地介紹四診理論和方法，
便于實用。
明清時期對辨證的研究更為深入，尤以傷寒、溫病的診斷與辨證最為突出。明代張景岳
《景岳全書。傳忠錄》，特別是清代程鐘齡《知覺心悟》，都把陰陽表里、寒熱虛實作為辨
證的大法。明清重《傷寒論》，致力于六經辨證研究的約百余家，各有精避見解。如明初王
初道的《醫經溯洄集》、清代柯韻伯《傷寒來蘇集》等等。明清創溫病的辨證，葉天士《外
感溫熱篇》中衛氣營血辨證，吳鞠通《溫病條辨》中三焦辨證，分別開創了對溫熱病病變表
坎特征與轉變規律的研究。
近代，診斷學的發展較慢。1917年，曹炳章著《彩圖辨舌指南》，把辨舌診斷與治法并
提，內容翔實，多為經驗之談。建國以來，中醫診斷學受到教學、醫療和科研工作者的重視，
運用現代科學技術手段進行研究，獲得了新的苗頭與成就。例如：運用電子儀器描記脈圖研
究脈學，以微型電子計算機輸入常見病辨證論治系統研究辯證學等等。為中醫診病、辨證開
避了新途徑。
中醫診斷學的原理及其原則
一、診斷學原理
對于人體疾病的診斷過程是一個認識過程，認識的目的在于進一步指導實踐。而望、聞、
問、切四診，是認證識病的主要方法。
人體疾病的病理變化，大都蘊藏于內，僅望其外部的神色，聽其聲音，嗅其氣味，切其
脈候，問其所苦，而沒有直接察病變的所在，為什么能判斷出其病的本質呢？其原理就在于
“從外知內”（《靈樞?論疾診尺》），亦即“司外揣內”（《靈樞?外揣》）。
“視其外應，測知其內”，“有諸內者，必形諸外”，這是前人認識客觀事物的重要方
法。我國先秦的科學家很早就發現，許多事物的表里之間都存在著相應的確定性聯系。聯系
是普遍存在的，每一事物都與周圍事物發生一定聯系，如果不能直接認識某一事物，可以通
過研究與之有關的其它事物，間接地把握或推知這一事物。同樣，機體外部的表征與體內的
生理功能必然有著相應關系。通過體外的表征，一定可以把握人體內部的變化規律。臟腑受
邪發生病理變化必然會表現在外。疾病的發生和發展，是一定的、相應的外在病形，即表現
于外的癥狀、體征、舌象和脈象。因此，可以運用望、聞、問、切等手段，把這些表現于外
的癥狀、體征、舌象、脈象等有關資料收集起來，然后分析其臟腑病機及病邪的性質，以判
斷疾病的本質和征候類型，從而做出診斷。
診斷學原則
對于疾病診斷的過程，是一個認識的過程，對疾病有所認識，才能對疾病進行防治。要
正確的認識疾病，必須遵循三大原則。
1．審察內外，整體察病
整體觀念是中醫學的一個基本特點。人是一個有機的整體，內在臟腑與外在體表、四肢、
五官是統一的；而整個機體與外界環境也是統一的，人體一理發生病變，局部可以影響全身，
全身病變也可反映于某一局部；外部有病可以內傳入里，內臟有病也可以反映于外；精神刺
激可以影響臟腑功能活動，臟腑有病也可以造成精神活動的異常。同時，疾病的發展也與氣
候及外在環境密切相關。因此，在診察疾病時，首先要把患者的局病看成是患者整體的病變，
既要審察其外，又要審察其內，還要把患者與自然環境結合起來加以審察，才能做出正確的
診斷。所以說，審察內外、整體察病是中醫診斷學的一個基本原則。
2．辨證求因，審因論治
辯證求因，就是在審察內外、整體察病的基礎上，根據患者一系列的具體表現，加以分
析綜合，求得疾病的本質和癥結所在，從而審因論治。所謂辨證求因的“因”，除了六淫、
七情、飲食勞倦等通常的致病原因外，還包括疾病過程中產生的某些癥結，即問題的關鍵，
作為辯證論治的主要依據。這就要求根據病人臨床表現出的具體證候，從而確定病因是什么？
病位在何處？其病程發展及病變機理如何？
如病人自訴發熱，我們還不能得出辨證結果，只有進一步詢問有無惡寒頭痛，是否疾病
初起，檢查是否脈浮、舌苔薄白等，才可以初步確定是外感表證發熱還是內傷里證發熱。若
是外感表證發熱，還要進一步辯證到底是外感風熱，還是外感風寒。假如有舌紅、口渴、脈
浮數、發熱重、惡寒輕，就可知其發熱為外感風熱證，從而為治療指出方向。由此可知，仔
細地辨證，就可對疾病有確切認識，診斷就更為正確，在治療上就能達到審因論治的較高境
界。
3．四診合參，從病辨證
診斷疾病要審察內外，整體察病。那么就要對患者做全面詳細的檢查和了解，必須四診
合參，即四診并用或四診并重。四診并用，并不等于面面俱到。由于接觸患者的時間有限，
只有抓住主要矛盾，有目的、系統地重點收集臨床資料，才不致浪費時間。四診并重，是因
為四診是從不同角度來檢查病情和收集臨床資料的，各有其獨特的意義，不能相互取代。只
強調某一診法而忽視其它診法都是不能全面了解病情，故《醫門法律》說：“望聞問切，醫
之不可缺一”。此外，疾病是復雜多變的，征候的表現有真象，也有假象，脈癥不一，故有
“舍脈從癥”和“舍癥從脈”的診法理論。如果四診不全，就得不到全面詳細的病情資料，
辨證就欠準確，甚至發生錯誤。
從病辨證，是通過四診合參，在確診疾病的基礎上進行辨證，包括病名診斷和證候辨別
兩個方面。例如感冒是一病名診斷，它又有風寒、風熱、暑濕等證候的不同，只有辨清病名
和征候，才能進行恰當的治療。這里，要弄清病（病名）、證（證候）、癥（癥狀）三者的
概念與關系。病是對病癥的表現特點與病情變化規律的概括。而證，即證候，則是對病變發
展某一階段病人所表現出一系列癥狀進行分析、歸納、綜合，所得出的有關病因、病性、病
位等各方面情況的綜合概括。一個病可以有幾種不同的征候；而一個證候亦可見于多種病。
癥，即癥狀，是病人在疾病過程中出現的背離正常生理范圍的異常現象。征候由一系列有密
切聯系的癥狀組成。因而可以更好地反映病變的本質。祖國醫學強調辨證論治，但這不等于
不要辨病，應該把辨病和辨證結合起來。才可作出更確切的判定。
中醫診斷學的主要內容
《中醫診斷學》的主要內容，包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫
等。
四診：也叫診法，是診察疾病的四種基本方法。望診，是對患者全身或局部進行有目的
觀察以了解病情，測知臟腑病變。聞診，是通過聽聲音、嗅氣味以辨別患者內在的病情，問
診，是通過對患者或陪診者的詢問以了解病情及有關情況。切診，是診察患者的脈候和身體
其他部位，以測知體內、體外一切變化的情況。根據以上四診合參的原則，不能以一診代四
診，同時癥狀、體征與病史的收集，一定要審察準確，不能草率從事。
八綱：即陰陽、表里、寒熱、虛實。張景岳稱為“陰陽”、“六變”。四診所得的一切
資料，須用八綱加以歸納分析：寒熱是分別疾病的屬性；表里是分辨疾病病位與病勢的淺深；
虛實是分別邪正的盛衰；而陰陽則是區分疾病類別的總綱。它從總的方面，亦即最根本的方
面分別疾病屬陰屬陽，為治療指明總的方向。
辨證：包括病因、氣血津液、臟腑、經絡、六經、衛氣營血和三焦辨證。各種辨證既各
有其特點和適應范圍，又有相互聯系，并且都是在八綱辨證的基礎上加以深化。
診斷與病案：診斷分常見疾病診斷和征候診斷兩個方面。疾病診斷簡稱診病。就是對患
者所患疾病以高度概括，并給以恰當的病名。征候診斷即辨證，是對所患疾病某一階段中證
候的判斷。病案，古稱“診籍，又叫醫案，是臨床的寫實。它要求把病人的詳細病情、病史、
治療經過與結果等，都如實地記錄下來，是臨床研究中的一個重要組成部分，為病案分析統
計，經驗總結，醫院管理等科學研究的重要資料。因此，臨床各科都應有完整病歷、病案記
錄。
目、鼻、唇、口、耳
雙眼白睛的部分，顏色黃淡，表示脾傷泄痢；顏色黃而混濁，兼臉好像被熏過，表示濕盛黃疸；顏色黃如橘子般明亮者，表示熱盛。《醫燈續焰》
鼻頭顏色微黑者，表示有水氣；色黃者，表示胸上有寒；色白者，表示亡血。（《金匱要略》）
“唇者，肌肉之本，脾之華也”。所以觀察唇的色澤，可以知道病的淺深。乾而焦者，是在肌肉；焦而紅者吉，焦而黑者兇；唇口都紅腫者，表示肌肉熱甚；唇口都青黑者，表示寒冷至極。（《五法》)
小腸實則熱，熱則口瘡。(《中藏經》)
耳輪焦枯如受塵垢者，病在骨。(《內經》)
舌
舌診，主要是分為舌苔與舌質兩方面。由于人體五臟六腑通過經絡和經筋的循行，直接或間接地與舌有聯系，故可以觀察患者舌苔及舌質的變化以診察內在疾病的寒熱虛實。在明清溫病學說的疾病診斷方法中，常藉由舌診來了解疾病的發展與預后。如舌苔旁邊厚中間薄或中間沒有苔者，表示陰虛血虛；舌質枯晦而起刺者，表示血燥熱極。
毛發、爪甲、齒
“發為血之余”，毛發皆血液所生，所以色澤光潤為佳。如果發直的像麻繩一樣，須毛如焦枯般，表示病急，為死候。《四訣要訣》
《內經》：“肝之華在爪，爪為筋之余。”故我們可以透過爪甲的變化推知肝是否有疾病。
“齒為腎之余，齦為胃之絡”，故可透過診察齒、齦以了解腎、胃等臟腑的生理病理變化。如：齒焦無垢，表示腎胃的津氣枯竭，難治。
聞診
這里的聞診，主要是指通過耳聞患者口中發出的角、徵、宮、商、羽等五音的異常變化來診察疾病的一種方法。古代醫家非常重視五音的診法，把它視為聞診的基礎。如《難經·六十一難》云：“聞而知之者，聞其五音以別其病。”在古代的音樂中，宮、商、角、徵、羽代表了聲音從低至高的五個音階。若將這五個音階應用到醫學并與五行及五臟相對應，則肝木音角，心火音徵，脾土音宮，肺金音商，腎水音羽。五音又可分為正常的音與異常的音，若發出的音正常，表示臟腑功能活動正常；若為異常，表示臟腑發生了異常的病變。如《古今圖書集成．醫部全錄》：云“五臟有聲，而聲有音。肝聲呼，音應角，調而直，音聲相應則無病，角亂則病在肝；心聲笑，音應徵，和而長，音聲相應則無病，徵亂則病在心；脾聲歌，音應宮，大而和，音聲相應則無病，宮亂則病在脾；肺聲哭，音應商，輕而動，音聲相應則無病，商亂則病在肺；腎聲呻，音應羽，沉而深，音聲相應則無病，羽亂則病在腎。”五音的應用相當廣泛，臨床上亦可利用五行所發展出的音樂來治療疾病及穩定情緒。可惜的是，五音的診法雖然歷史悠久，但卻較少被應用到臨床，就如明張三錫所說的：“然此義深奧，非尋常所可彷佛者。”故有漸漸失傳的趨勢。
以上是關于五音的介紹。以下再從醫書中舉二個例子，來了解如何利用聞診診斷疾病：
《素問·脈要精微論》：“言而微，終日乃復言者，此奪氣也。[張介賓注]氣虛之甚，故聲不接續，肺臟失守也。衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。[張介賓注]神明將脫，故昏亂若此，心臟之失守也。”
《景岳全書·喘促》：“實喘者，氣長而有余；虛喘者，氣短而不續。實喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也。”
氣味的聞診
嗅氣味，可分為病體的氣味與病室的氣味兩種，都是指與疾病有關的氣味而言。以病體的氣味來說，我們可以透過聞患者的口氣以知道其疾病的狀況，如：有口臭多屬消化不良，或有齲齒，或口腔不潔；口出腐臭氣的，多是內有潰腐瘡瘍。口出臭穢氣的，是胃熱；口出酸臭氣的，是胃有宿食。而病室的氣味，是由于病體本身或其排泄物所發出，氣味從病體發展到病室，可以說明疾病的沉重情形。如：瘟疫病開始，即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重的充滿一室。病室有腐臭或尸臭氣味的，是臟腑敗壞，病屬嚴重。
問診
問診是經由口問患者的飲食、起居及疾病的起始、癥狀等以知道疾病所起所在之處。《素問·疏五過論》就提到問診對疾病診斷的重要性：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并。……良工所失，不知病情，此亦治之一過也。……凡欲診病者，必問飲食居處。暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。”意思是說：凡是還未診病的患者，一定要問其是否曾經富貴而現今貧賤。嘗貴后賤的患者，由于他的內心感到屈辱，心神志氣無法得到舒展，雖然沒有外來的疾患，但他的疾病是從內而生的。由于營氣是行于脈中的，為心所主，心志不舒則血無以化生，脈將日漸枯竭，所以叫脫營。嘗富后貧的患者，由于整日憂心煎熬，每日的飲食都很缺乏，所以他的五臟的精氣日漸消敗，這就是所謂的失精。精氣喪失了氣就衰敗了，氣衰敗了就不易運行，所以就會積留停聚而發生疾病。……對凡是想要診病的患者，一定要問他的飲食起居。突然喜樂突然悲苦，或先喜樂后悲苦，喜則氣緩，悲則氣消，所以苦樂失常皆容易損傷精氣，甚至耗竭之，因而導致形體的毀壞。所以診病時若不能詳細的循問病人的病情，將是醫師治療的一大過失。
《素問·徵四失論》又提到：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，為粗所窮，此治之四失也。”意思是說：診病時不問病如何開始，憂患、飲食的失常，起居的過度，或者是中毒，不先問到這些，病人一來就先把脈，自稱是脈神，不需要問診。其實脈癥原有不相合之處，如此倉卒的診斷，哪能切中病情？妄言稱作名醫，反為粗工所窮，這是治療上的第四個過失。
切診
切診主要可分為脈診及按診，按診的診斷方法包含很多，在此僅介紹腹診及經絡穴位診。以下為各項的介紹。
脈診
中醫的脈診對許多人而言，是一種古老而神秘的診病方法。即使到了科學發達的今日，脈診對中醫的疾病診斷，仍然是一個重要的環節。《說文· 部》提到：“衇，血理分袤行體者。脈，衇或從肉。”“脈”或“衇”一字是屬于會意字，篆文從血，從 （水支流），會像水一樣流動的血脈之意。也就是說，中醫所認知的脈，比較像是河川的意象，而非西方解剖學所認識的血管與脈搏的概念。
中國的脈與西方脈搏的定義之所以會產生如此大的差異，主要原因在于他們對脈學理論認知的不同。在古代，西方醫學家對于脈搏是相當重視的。有醫師提出：“不論現在或未來，脈搏都是醫學中最重要的部份。”更有醫師聲稱脈搏測量是“內科醫生最有效的診療方式”。西方醫學由于解剖學知識的發展，概念上認為脈搏是心臟與動脈自發的舒張與收縮。現今脈搏測量在西方醫學早已沒落，而成為一門乏善可陳的科學─通常只是純粹計算跳動次數。現在的醫生藉由機器將心臟的語言轉化成數字與圖表，而不再以手指觸摸來感覺生命的語言。
相對于西方醫學，中醫對脈的認識，有其獨特的一套理論體系。中醫認為脈為氣血之先見，當人體感受疾病時，氣血會先產生變化，并進而表現在脈象上的異常。理論性的概念不但影響了觸覺的感受，也受到了觸覺感受的影響。如中醫切脈對脈的滑與澀的重視（這在西方脈搏測量中是不重視的），直接說明了切脈在概念與技巧上皆與脈搏測量不同。
古人對脈象的表達方式，是相當特別的。如《脈經》：“浮脈，舉之有余，按之不足。芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實。洪脈，極大在指下。弦脈，舉之無有，按之如弓弦狀。”中醫對于脈象的描述，經常使用比喻法。這是因為脈象和語言本質上有所不同，文字無法充分描述脈象。當我們將一個脈象用一個具體的名詞來定義它時，反而容易窄化了它實質的內涵，比喻法恰能讓人理解無以名狀的事物，更貼近現象的本質。
此外，中醫脈診有一個獨特的地方，就是脈位的確定。其理論就是在手腕橈動脈上，與腕后高骨平齊的位置定為關（診者中指擺放的位置），關前至腕橫紋定為寸（診者食指擺放的位置），關后約一指幅的寬度定為尺（診者無名指擺放的位置），以左右手寸、關、尺各三個部位分別代表了不同“臟氣”的反應部位，如：左寸為心，左關為肝，左尺為腎；右寸為肺，右關為脾，右尺為命門。更有詳細者，張仲景《金匱要略．五藏風寒積聚篇》即將人體“實質臟腑”的位置由上到下分別定位在寸、關、尺三個部位，如：喉、胸定在寸，胃、臍傍、少腹定在關，氣沖定在尺。因此，我們可以由不同部位脈的表現來大致的了解患者那一臟腑發生了問題。現代科學發現人體有多處的“全息律”反應部位，一個小小的部位即可以代表一個人體的縮影。最典型的代表例就是耳穴，一個小小的耳朵可以反應出人體不同臟腑的疾病狀態；而兩手寸、關、尺三個部位，也代表了人體的一個縮影。
令我們好奇的是，全息律的現象，為何古人早在漢朝以前就知道了？從古代中醫的內涵來看，古人早就有人是一個小宇宙的概念，并且認為人是大宇宙的縮影。相對的來說，如果把人體的不同部位，當成是整個人體的一個縮影來看的話，那就不難理解這個概念了。不過，到底古人是如何感知的呢? 古代的中醫除了強調醫術的學習外，我想古人重視“修煉”應該是一個主要的因素。古代許多偉大的醫學家如：扁鵲、華佗、孫思邈、李時珍等都是修煉者，因此，他們能夠感覺到、發覺到一般人所無法感知到的領域。
聆聽脈的語言，就是在聆聽生命的語言，聆聽身體對疾病反應的話語。《素問·脈要精微論》提到：“持脈有道，虛靜為保。”診脈時，最重要的，是要能夠虛其心，靜其志。虛、靜是一種功夫，也是心性修養的體現。有經驗的醫師，可以透過診脈，對人體五臟六腑陰陽氣血變化做一個整體性的了解。不過，在此必須強調的是，這里主要是簡單地探討中醫對脈的表現形式及診斷上的特殊性。脈診其實只是中醫傳統望、聞、問、切診斷方法中的一種而已，對人體疾病的整體認識，仍然必須四診合參才能精確地掌握疾病的發展與治療。
腹診
中醫腹診主要是診察胸腹部的形態、溫度變化及腹部肌肉軟硬的情形來判別內在臟腑的寒熱虛實及確定病位，故其診斷的實質內涵與西醫的腹診有極大的差異。腹診的診治在《傷寒雜病論》中早有記載，如：《傷寒論》：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷湯主之。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。”“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”
經絡穴位診
經絡穴位診法在《內經》里早有豐富的記載。《靈樞·九針十二原》：“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四關，……五藏有疾也，應出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應而知五藏之害矣。”《靈樞·背腧》：“則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也。”《靈樞·衛氣》：“能別陰陽十二經者，知病之所生。”以上原文的主要意思是：五臟六腑有病時會透過其相關的經絡及穴位來反應出內在的疾病，此即所謂的“有諸內，必形諸于外”。因此我們可以透過體表一定部位的壓痛點或皮膚上的結節及色澤變化等來推知內在臟腑的疾病情形。如：膽俞、日月出現點片狀紅暈，伴有瘀斑、丘疹或皮膚隆起者，可推測患者有膽囊炎、膽石癥。
