早上讀文章，晚上看評論。
中醫(yī)書友會第1654期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：本文是劉渡舟教授給北京中醫(yī)學(xué)院1978屆研究生講授《傷寒論》錄音整理而成，讀來真有暢快淋漓之感，我在編輯文章的時候會忍不住想把每一句都標(biāo)藍。我本人治療小兒寒飲咳嗽的時候總在小青龍和苓甘五味姜辛夏杏湯之間猶豫，感覺不敢用小青龍時就用后者，今天終于明白它們的關(guān)系了。（編輯/王超）
大小青龍湯
作者/劉渡舟
大青龍湯
太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。(39)
大青龍湯方：
麻黃六兩，去節(jié)，桂枝二兩，去皮、尖，甘草二兩，炙，杏仁四十個，去皮尖，生姜三兩，切，大棗十二枚，擘，石膏如雞子大，碎。
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。
【解析】本條論述了傷寒表實兼內(nèi)熱煩躁的證治，及大青龍湯的禁忌證與誤服后的變逆。
“中風(fēng)”是傷寒的互詞，“太陽中風(fēng)”實指太陽傷寒而言。從其所見脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛等證候看，也可確定屬傷寒表實無疑，當(dāng)用麻黃湯治療。
“不汗出”既是一個證候，也可以看做是治療不當(dāng)，或因循失汗(如未就診，或雖就診而醫(yī)者未用汗法)，或雖用汗法，但病重而藥輕，沒有達到發(fā)汗的目的。汗不得出，寒邪在表不解，陽氣閉郁不伸，進而化熱，內(nèi)熱擾心故生煩躁。不汗出是造成煩躁的原因，煩躁是不汗出的結(jié)果，故云“不汗出而煩躁”。這種情況在臨床上多見于體質(zhì)強壯，正氣抗邪有力而邪氣又盛的患者。寒邪閉于表而不能入里，陽氣郁于內(nèi)而不能外泄，俗語所說讓汗憋得煩躁不寧，即是這種情況。
但由于本證僅是不汗出而致煩躁，并不見口渴、引飲等陽明里證，故屬邪在于表而兼有陽郁化熱的病證，此時用麻黃湯，雖有散寒開閉之力，但無清里解熱之能，則已非所宜。故用大青龍湯峻發(fā)在表之邪以宣泄陽郁之熱，則表可解而煩躁得去。
若其人脈不浮緊而見微弱之象，又見汗出惡風(fēng)等癥，說明證屬榮衛(wèi)俱虛或衛(wèi)強榮弱，而非榮衛(wèi)皆實。如果誤投峻汗之大青龍湯，則可因過汗亡陽，陽氣不能充達四肢，而致四肢厥逆；過汗亡陽脫液，筋肉失養(yǎng)，則見筋惕肉瞤。因治療錯誤而導(dǎo)致病情變壞，故云“此為逆也”。
大青龍湯是麻黃湯重用麻黃再加石膏、生姜、大棗而成，為發(fā)汗之峻劑。倍用麻黃，佐桂枝、生姜辛溫發(fā)汗散寒以啟表閉，加石膏辛寒，一可配麻黃解肌以開陽郁，又可清熱以除煩躁。甘草、大棗和中以滋汗源。方后注有“汗出多者，溫粉撲之”一句，知此方發(fā)汗力甚強，不易控制。
因此，當(dāng)汗出太多時，防治之法是以溫粉撲于身上。溫粉即炒米粉。用炒米粉撲身是漢時流行的一種止汗方法。盡管如此，仍有汗出多而傷陽氣，以致造成陽虛惡風(fēng)或陽虛陰盛，煩躁不得眠等諸種變逆的發(fā)生。故對于使用大青龍湯的病證，服藥后在控制發(fā)汗的大小多少上，還應(yīng)特別注意。
【病例】我院某進修生曾治一壯年社員。該社員于夏季大汗如洗之時入井工作，井下陰寒如冰，下井后，全身大汗頓消。隨之患全身疼痛、惡寒、發(fā)熱、無汗、煩躁之證，服他藥無效。該醫(yī)生望其人面赤氣粗，切其脈浮緊而數(shù)，此大青龍湯證已無疑。然時值盛夏，不敢貿(mào)然進藥，乃與他醫(yī)研究。他醫(yī)說可用藥，如汗出虛脫可用西藥急救。遂與大青龍湯原方，僅服一煎則汗出熱退，諸癥霍然而愈。
《金匱要略》用大青龍湯治療“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”之“溢飲”證，用其發(fā)汗以解水毒，主要治水邪在末梢、皮下。曾治一患者，兩手酸沉腫脹，身體肥胖，服黃芪、防己等益氣利水藥和注射維生素B1、維生素B12等藥未取效。用大青龍、越婢湯之意，藥后汗出而病愈。
傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。(40)
【解析】本條承上條再論大青龍湯的證治及其與少陰證的鑒別。
太陽傷寒，脈由浮緊變?yōu)楦【?，證由身痛變?yōu)樯碇厍遗加袦p輕之時，這反映了在表的寒邪有隨閉郁不伸的陽氣化熱的趨勢。
寒邪漸趨化熱，脈則自然由緊變?yōu)椴痪o，證則亦隨之由身疼痛變?yōu)椴惶?。但雖漸化熱，卻尚未入里，仍在于表。表閉未開，陽氣仍然閉塞，全身氣機不利，故見身重。邪氣又有入里之勢，進退于表里之間，故身重一證又乍有輕時。表氣閉郁，里有郁熱，則煩躁與發(fā)熱之證也自在言外。
上條述表寒閉郁，偏于外；本條論表寒部分化熱，趨于里，但并未見煩渴欲飲之白虎湯證，故仍用大青龍湯發(fā)之。因少陰陽衰也會出現(xiàn)身重?zé)┰甑茸C，所以要注意和本條所述大青龍湯證的身重相鑒別，勿犯虛虛之戒。少陰陽衰應(yīng)有脈微細、四肢厥逆、精神不振等真陽衰微之證可見，遠非大青龍湯之陽熱證可比。
對上兩條所提到的“太陽中風(fēng)，脈浮緊”，“傷寒，脈浮緩”，和大青龍湯的應(yīng)用，歷代注家意見很不一致。除一部分注家認為文字可能有錯簡外，其他觀點基本可分兩派，以成無己、許叔微、方有執(zhí)等為代表者認為：桂枝湯證是風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯證是寒傷營，大青龍湯證是風(fēng)寒兩傷，營衛(wèi)俱病。這就是著名的“三綱鼎立”之說。
另一派則不同意這種觀點，如尤在涇認為：“桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是，麻黃主寒傷營則非。蓋有衛(wèi)病而營不病者矣，未有營病而衛(wèi)不病也。至于大青龍湯證，其辨不在營衛(wèi)兩病，而在煩躁一證。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在獨加石膏。”尤氏的觀點與臨床實際較為貼切，實有可取之處。
小青龍湯
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(41)
小青龍湯方：
麻黃三兩，去節(jié)，芍藥三兩，五味子半升，干姜三兩，甘草三兩（炙），桂枝三兩（去皮），半夏半升，湯洗，細辛三兩。
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
加減法：
若微利者，去麻黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮、尖。
【解析】本條論述外寒兼內(nèi)飲的證治。
“傷寒表不解，心下有水氣”，是對本條外寒內(nèi)飲小青龍湯證病機的概括。“發(fā)熱”一證代表了“表不解”，而惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實見證自在言外。
心下胃脘部原有寒飲之邪內(nèi)停，即所謂“心下有水氣”。寒飲擾胃，胃氣上逆則干嘔；水寒射肺，肺失宣降則咳嗽；水飲之邪變動不居，可隨三焦氣機升降出入，故有眾多或見之證：水飲不化，津液不滋，則可見渴，但不欲飲水；水走大腸，清濁不分，則可見下利；水寒滯氣，氣機失暢，則可見噎；水飲內(nèi)停，氣化不利，則可見小便不利，甚或少腹脹滿；寒飲迫肺，肺氣上逆，則可見喘。
綜上諸證，咳、喘、渴、噎為上焦證候；干嘔為中焦證候；小便不利、少腹?jié)M、下利為下焦證候，證候雖多，關(guān)鍵為“水氣”所致。
心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲，此乃發(fā)汗消飲，表里兩治之法。
小青龍湯由麻黃湯去杏仁加干姜、細辛、五味子、芍藥、半夏所組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強宣散寒邪，通暢陽氣的作用；干姜配半夏，溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細辛辛辣而散，溫散上中下三焦水寒之邪。
原方雖為外解表寒，內(nèi)散水飲而設(shè)，但從藥物分析，它在內(nèi)又有溫通三焦，統(tǒng)治上、中、下三焦寒飲之功效。但諸藥辛散太過，猶恐耗陰動陽，損傷正氣，故用炙甘草甘溫以守中扶正，芍藥酸斂以護肝陰，五味子酸斂以護腎陰，使本方成為溫散寒飲而不傷正氣的有制之師。
從仲景治療寒飲的規(guī)律來看，尤其是治療肺、胃的寒飲，常把干姜、細辛、五味子三藥合而用之，對于寒飲之咳喘確有良效。因干姜、細辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲而止咳定喘則十分得力。因此在使用本方時，要特別注意這一配合方法。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，載有苓甘五味姜辛湯，桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯，苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等幾個治痰飲咳嗽的方子，都恰到好處地使用了干姜、細辛、五味子的配合方法。
本方外散表寒、內(nèi)消寒飲，為表里兩治之方，但若無傷寒表證，僅是寒飲內(nèi)停，證見咳喘者，也可使用。
如《金匱要略》用之治療“溢飲”及“支飲”咳逆倚息不得臥等證，根據(jù)臨床經(jīng)驗，凡內(nèi)有寒飲而造成喘咳的病人，常有下述臨床表現(xiàn)：患者面色多見青色或黧黑之色，或下眼瞼處呈青暗之色，因?qū)偎舳絷枤庵?，故稱之謂“水色”：若寒飲阻滯，營衛(wèi)氣血運行不利，則面部可出現(xiàn)對稱性的色素沉著，謂之“水斑”；還有的病人，由于水氣內(nèi)留而見面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之“水氣”。水色、水斑、水氣的出現(xiàn)，是使用小青龍湯時在望診上的辨證依據(jù)。這類病人大多見弦脈與水滑舌苔。
咳喘是本方證的主要見證。寒飲射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且這種寒飲之痰多具有以下特點：一是咳吐大量白色泡沫樣痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，而連續(xù)不斷。這種寒飲之痰一定要注意與燥痰或熱痰膠黏難吐相鑒別。
此外，病人還常有短氣、憋悶、窒息之感，重者則咳逆倚息不得平臥，甚則咳喘時涕淚俱出，更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。因?qū)俸嫗椴?，故天氣暖和時則病情緩解，冬季寒冷時則發(fā)作加重。由于水寒之邪為患，多變動不居，故常在主證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種不同的兼證。治療兼證要隨證加減藥味，靈活變通，同樣能取得良好的治療效果。本方后所附的加減法，就是張仲景為后世人所作的隨證化裁的示范。
本方麻桂并用，又配細辛，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，畢竟還是辛散峻烈之劑，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使藥力不致太猛。盡管如此，在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣，動沖氣，耗陰動陽之弊。
對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應(yīng)改用苓桂劑(如苓桂術(shù)甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂棗甘湯等)溫化寒飲，以善其后。
【病例】曾治一咳喘病人，與小青龍湯三劑，藥后諸證已減，本應(yīng)更方，但患者見服本方有效，未經(jīng)復(fù)診，自作主張，竟連服小青龍湯十二劑，以致鼻衄不止。后雖經(jīng)某醫(yī)院急救血止，但遺有倦怠、乏力諸證，此即過服辛散，傷陰動血之例。
《臨證指南醫(yī)案》喘門中，葉天士有兩張治喘的方子，其一用麻黃而不用細辛；其二用細辛、干姜、五味子而不用麻黃，反加茯苓、人參等藥。為什么葉氏把麻黃、細辛二藥分用而不合用，可能是因為他行醫(yī)于我國南方，該地氣候溫暖潮潤，人體腠理疏松，因而不敢過用辛溫發(fā)散之故。這足見后世名家對麻黃、細辛同用，發(fā)散力太強，易傷陰動陽的弊病已有深刻的認識。
兩方總結(jié)
大、小青龍湯都可以看做是由麻黃湯加減衍化而來，也均屬表里兩解之方。但大青龍湯發(fā)汗散寒兼清陽郁之熱而除煩躁，以發(fā)汗為主。而小青龍湯發(fā)汗，蠲除心下寒飲治咳喘，以蠲飲為主。
無論在《傷寒論》或《金匱要略》中，使用大青龍湯都要發(fā)汗。而小青龍湯在《傷寒論》中用于表里兩解，在《金匱要略》中則僅為溫散心下水飲而設(shè)。大青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中已述，故在《金匱要略》中不再重復(fù)，此詳于前而略于后。小青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中無載，而在《金匱要略》中卻有明文，此詳于后而略于前。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所云：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！闭菍π∏帻垳氖褂媒珊驼`服本方后的變證以及救治方法的詳細記述。
尤在涇對這一條作了很好地解釋說明：“服青龍湯已，設(shè)其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也?！?/p>
從下虛之人誤用小青龍湯后造成動沖氣、拔腎氣的后果，提示人們對小青龍湯的使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握其禁忌證。盡管在《金匱要略》中，除本條的苓桂味甘湯外，還設(shè)有誤用小青龍湯后的多種救治之方，但仍以慎用為妥。不過還需指出，治療總以辨證作為依據(jù)，只要辨證準(zhǔn)確，則治無禁忌，用此方又每獲良效，故亦不可當(dāng)用不用。
本方以寒飲咳喘為適應(yīng)證，若屬太陰溫病，風(fēng)熱犯肺的咳喘，與此則寒熱殊異，絕不可錯用。
大青龍湯中有石膏，以清陽郁之熱而除煩躁。在《金匱要略》中，也有小青龍湯加石膏之方，治“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”之證，即是用于水飲之邪在內(nèi)，阻遏陽氣而有煩躁證者。
I 版權(quán)聲明
