本文作者是美國威斯康星醫學院生物醫學專業博士，哈佛醫學院博士后，美國德州大學生物系教授。多年來潛心鉆研中醫經典，特別是以《傷寒雜病論》為代表的經方，業余時間義務為很多患者提供診療建議。此文從理工科的思維邏輯和視角，以一個真實醫案為例，條分縷析地解析六經辯證的思維邏輯。
一、引言：
近百年來，由于西學東漸和中國傳統文化教育的缺失，人們對中醫產生很多誤解。最常見的誤解之一是認為中醫是經驗醫學，所以，很多人看病都愛找老中醫。這種“經驗論”至少含有兩層意思，其一，中醫的產生來自人類長期生活經驗的積累。其二，中醫治病主要依靠積累的經驗。
把中醫戴上“經驗醫學“的帽子的目的是貶低甚至排除中醫理論在認識自然與生命，人體的生理與病理，以及在指導臨床診療上的重要作用。而實際上，中醫是一個理論上先進超前，實踐上“簡便廉驗”，幾千年來具有“理論指導實踐，實踐反饋理論”的完整閉環的最有效的醫學。“經驗論”就是要把“理論和實踐高度整合“的中醫貶低為一般性的、只有零散經驗積累而沒有理論指導的醫學。可見，“經驗論”具有很大的誤導性，必須予以糾正。
那么，看病找老中醫對不對呢？答案是：對也不對！一個精通中醫理論，又有實踐經驗的老中醫，療效當然要好。一個不懂理論，看病靠猜，或者一輩子只會套用幾個祖傳方子的老中醫，可能偶爾碰巧會治好一些病，但總體療效肯定不理想。而一個青年中醫，如果掌握了中醫理論，即使開始沒有太多經驗，只要Ta 認認真真根據中醫理論辨證論治，也會取得穩定的療效。并且隨著經驗的積累，對理論的理解和運用越發深入和熟練，療效也會越來越好。
中醫辨證論治就像破案，根據各種癥狀組合，查找病因病機，確定治療方案，這一過程需要縝密的邏輯。我常把《傷寒雜病論》中的經方比喻成一道道數學或物理教科書上的例題。它們是醫圣張仲景老先生用來教后人辨證論治的示范。搞明白了這些例題方子后面隱藏的原理和規律，你就可以靈活運用它們解答各種各樣的問題。即使病人的癥狀千變萬化，你仍然可以根據六經辨證的原則從容地選方，組方，加減和化裁。
那么，什么是六經辨證？這個問題很大，展開來講要幾天幾夜。簡單說，就是張仲景把天下所有的病證按病位（表、里、表里之間），病性（虛、實）和寒熱分成六大類或六個大的區塊，即在表的陽證（表實熱，太陽），在表的陰證（表虛寒，少陰），在里的陽證（里實熱，陽明），在里的陰證（里虛寒，太陰），在表里之間的陽證（熱多寒少，少陽），在半表半里的陰證（寒多熱少，厥陰）。這種分類可以以簡馭繁，統籌全局，把一個人的所有的癥狀納入其中一個或某幾個區塊，然后有針對性地進行調治。如《內經》所言：“寒者熱之，熱者寒之；虛則補之，實則瀉之；“謹査陰陽之所在而調之，以平為期“。
病位｜陰陽
陽證
陰證
表
太陽：表實熱
少陰：表虛寒
半表半里
少陽：半表半里，熱多寒少
厥陰：半表半里，寒多熱少
里
陽明：里實熱
太陰：里虛寒
二、醫案解析：
下面，我以最近一個義務網診的實例來說明我個人按”六經辨證“診療的思維過程，與大家分享交流，希望批評指正。
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8月21日：
一位48歲的女士在微信群求診，該女士主述如下：
平時怕冷。特別是冬天睡覺到天亮腿涼，屁股冰涼，小腹怕冷。夏天則出汗厲害。今年二月和三月有瞬間健忘癥，十幾秒又恢復，同時伴目眩。鼻子干癢兩年。晨起眼屎多。眼白有血絲，黑眼珠發黃有20多年 。喜歡甜食，特別怕酸，可以吃一點醋，但是一點酸甜的水果都不能吃。說話有時口黏。小便黃，發燙。尿頻，偶爾尿不盡。肛周濕疹。一天三四次大便，成型。七年前有過三個月連續腹瀉，一天七八次。前年又發作過，一天三四次。胃口好，喜歡喝熱水。肚子脹，上腹凸起。吃東西感覺堵在喉嚨。睡眠差：入睡難，一兩點不能入睡。或者半夜三四點醒來。或者整夜睡不著，多夢。左手肘尖天井穴附近痛了半年，伴隨兩腳底地筋痛。左腳走路經常感知不到地面。左乳房有塊。左腋下和乳房胃經區域痛。每次月事準時提前一個禮拜。有過三次崩漏。最后一次崩漏之后嚴重失眠一個月，沒一點瞌睡，今年清明節又發作過，8天沒睡眠。今年頭頂突然白發。兩腿膀胱經痛得厲害，特別是承扶，殷門和委中最明顯。到腳裸處周圍都痛。
舌象：黃苔，舌下靜脈有芒刺和針尖大的紅點。舌邊齒痕，左舌邊辣，有時舌尖辣，有時整個口腔火辣辣的。
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首先說些題外話。這位女士自學了一些中醫知識，所以對自己病情的描述很詳細，非常適合中醫辯證。不像很多不了解中醫的患者往往上來就問“我血糖高，怎么治？”我有高血壓，有什么方子？“。這些西醫的病名和診斷對中醫辯證沒有幫助。
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好，回到主題。寒熱是陰陽辯證的主要指標。寒熱判斷對了，大方向就不會錯。下面，我要條分縷析，根據病人的癥狀主述，以“寒熱”為主線整理如下：
患者主述中指向有 “寒”的表述：
“平時怕冷。特別是冬天睡覺到天亮腿涼，屁股冰涼，小腹怕冷。”
（四肢百骸皆屬表，表寒—少陰；另外，小腹怕冷：似有里寒—太陰）
“左手肘尖天井穴附近痛了半年，伴隨兩腳底地筋痛。左腳走路經常感知不到地面。”
“兩腿膀胱經痛得厲害，特別是承扶，殷門和委中最明顯。到腳裸處周圍都痛。”
“左乳房有塊。左腋下和乳房胃經區域痛。”
（肢體的疼痛一般都是寒導致的，寒凝氣血，不通則痛—少陰；乳房的腫塊與疼痛一般可歸為半表半里，氣滯血瘀等，這里屬于單一癥狀，暫時不好歸類）
“今年二月和三月有瞬間健忘癥，十幾秒又恢復，同時伴目眩。”
“舌邊齒痕”
（能導致目眩的原因有多種，其中一個就是下焦水飲上逆。這個孤立的癥狀暫時不好做判斷。但患者舌邊齒痕比較明顯，這是消化系統水液代謝障礙，導致水液滯留組織間的指證。所以，目眩就很可能是水飲引起的。中醫認為是里虛寒導致水液氣化不暢，從而導致水飲滯留 — 太陰）
小結：畏寒，肢體疼痛的少陰表寒證和中焦的里虛寒太陰水飲證為主。
關于“熱”的表述：
“鼻子干癢兩年。晨起眼屎多。眼白有血絲，黑眼珠發黃有20多年。”
（這些都指向上焦有熱，同時又有濕 。即陽明熱上蒸太陰水濕，也不排除少陽）
“小便黃，發燙”；“肛周濕疹”
（下焦有濕熱 – 陽明和太陰）
“睡眠差：入睡難，一兩點不能入睡。或者半夜三四點醒來。或者整夜睡不著，多夢”
“每次月事準時提前一個禮拜。有過三次崩漏。最后一次崩漏之后嚴重失眠一個月，沒一點瞌睡，今年清明節又發作過，8天沒睡眠。”
“黃苔，舌下靜脈有芒刺和針尖大的紅點”
“左舌邊辣，有時舌尖辣，有時整個口腔火辣辣的”
（以上描述都指向熱的癥狀。熱擾心神，導致睡眠差；熱迫血妄行，導致月事提前和崩漏；同時，舌象驗證了身體有熱的指證）。
小結：患者的陽明熱癥也很明顯，而且和太陰水濕夾雜在一起。
寒熱夾雜的表述：
胃口好，喜歡喝熱水。肚子脹，上腹凸起。吃東西感覺堵在喉嚨。
（“胃有熱則消谷善饑”。胃口好，說明至少胃不寒，甚至有熱；“喜歡喝熱水”則說明有寒，這里可斷為脾陽虛（太陰）。“肚子脹，上腹凸起”，也是脾虛（太陰）。同時“肚子脹，上腹凸起。吃東西感覺堵在喉嚨”是痞證。痞證一般為太陰虛寒水飲和陽明熱在中焦（心下）水熱互結導致的瘀堵。這也呼應了患者全身整體上是寒熱夾雜的大形勢。
綜合診斷：畏寒和肢體疼痛的少陰表寒證，陽明里熱與太陰里虛寒水飲導致寒熱夾雜的痞證。
方劑：
診斷之后，就是選方用藥。對于少陰表寒證，我首先想到的是當歸四逆湯。《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。當然，也可以考慮用附子溫陽。因為是網診，最終謹慎起見，暫不用有附子的湯劑。對于寒熱夾雜的痞證，當然要選瀉心湯類方。我看到患者的舌苔厚膩，痰濕瘀堵明顯，“肚子脹，上腹凸起”，遂選用大黃黃連瀉心湯。《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。
所以，最后是當歸四逆湯與大黃黃連瀉心湯的合方：當歸，桂枝，芍藥，防風（代細辛），甘草，通草，大棗，黃連，黃芩 ，生姜 ，大黃。大黃要開水泡15分鐘，其它藥用水煎煮。
先開了5副藥，一天一副藥，分三次服用。
三、療效：
服藥第一天后，患者就反饋說“有效果”，“開始入睡難，但后來睡到七點醒“。
8月31日：
五副藥后，患者反饋“有效果。睡眠改善很多，肛門濕疹好轉，小便不發燙了。但腳底腎區痛，黑眼球仍發黃”。效不更方，又吃五副藥。同時建議艾灸涌泉或用煮艾葉水泡腳。
9月16日，
病人反饋說，“兩腿脹痛厲害，特別是腳踝處很疼。睡眠有反復，連續幾天3點多醒，眼屎多，舌頭感覺辣。”
看舌象仍然是有齒痕，苔白厚膩。痰濕水飲仍然很重，擔心大黃黃連瀉心湯太過寒涼，攻伐太過，遂用更溫和一些的半夏瀉心湯代替大黃黃連瀉心湯。而當歸四逆湯對緩解肢體疼痛似乎也藥力不夠，遂決定改投含有附子的真武湯。即半夏瀉心湯合真武湯，藥方為半夏，干姜，甘草，大棗，人參，黃芩，黃連，茯苓，芍藥 ，生姜，白術，炮 附子。共五付藥。
關于半夏瀉心湯的條文：
《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。
《金匱要略》17 嘔吐噦下利第10條：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。
關于真武湯的條文：
《傷寒論》第82條：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。
《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。
9月24日
五副藥后，患者反饋，“睡眠好轉，腿脹痛明顯好轉”。患者還說“舌苔有痰癥狀沒有了”。因此，建議再吃五付。
10月3日
患者反饋：“睡眠繼續好轉，晚上10-11點睡覺，第二天五點醒，還有午睡半小時。但還是兩腿脹痛，舌苔中間和舌根處有點辣”。
這時發生個小插曲：病人說她的舌苔是發黃色的，但我從照片完全看不出黃色，都是白色。最后確定是由于光線問題，照片沒有反應出舌苔的真實顏色。它的確是黃色的。并且病人說前幾天連續三天口腔潰瘍。這讓我確定患者熱像和痰濕還是很重的，于是又回到大黃黃連瀉心湯合真武湯。而且建議大黃黃連黃芩開水泡十分鐘服用，其余藥水煎煮。同時建議繼續艾灸腿部穴位。
10月9日
患者反饋，服藥后有輕微腹瀉，但“睡眠障礙幾乎沒有，小腿腫脹幾乎沒有”。另外，患者說吃藥期間，不能吃辣的。一吃就上火。我解釋說，你的身體變得比以前更通透清澈了，沒有那么多水熱痰濕瘀堵，感覺敏感了。遂建議患者如果愿意的話，再服五付藥鞏固療效。同時，飲食要清淡。
總結：
患者總體狀態是寒熱夾雜，上熱下寒又有痰濕水飲導致的經絡瘀堵和痞證。睡眠障礙和肢體冷痛，特別是下肢的疼痛為主要癥狀。治療以祛上熱溫下寒為主，還要祛水飲痰濕。并且，如果中焦的水飲痰濕不去，上熱不降，溫下的藥也很難取效。
需要指出的是，現代人十有八九都是上熱下寒，寒熱夾雜的體質，這是共性，當然每個人表現的癥狀各有不同，皆有個性。
網診的局限：中醫診斷要望聞問切四診合參才能做到準確。網診可以說只有問診，雖然有舌象照片可作為望診的一部分，但也會因為光線問題出現誤差。網診缺乏收集患者重要信息的手段，比如，沒有脈診就很難判斷患者的整體陰陽狀態和能量水平；沒有觸診，就不好判斷病的部位和虛實。以此案的痞證為例，患者腹脹凸起，但這個“痞證”是按之硬，還是按之軟？按之痛，還是按之不痛？都不好判斷，而“軟或硬”、“痛或不痛”，則指向不同的癥狀和方劑。另外，開方后，患者自行抓藥，藥物的質量也無法把控。基于以上局限，很多醫家并不鼓勵網診。然而，很多患者求醫無門，網診作為一種不受地域和時間限制的方便廣大患者尋求醫療建議和幫助的平臺，也自有其價值。網診尤其需要患者提供詳盡準確的癥狀描述，并且和醫生保持密切的溝通，及時反饋效果。危急重癥患者不適合網診。
患者與醫者的交流互動：病人都希望遇到好醫生，其實醫生也希望遇到好病人。醫患之間的確需要一種良性的互信和互動。由于各種原因，現在很多人存在不可思議的行為邏輯：在西醫院長期醫治無效，受盡折磨，費盡錢財，才轉頭求助中醫，卻一方面對中醫的療效深度懷疑，一方面希望出現“一劑知，二劑已”的奇跡，并且幾百塊錢的醫藥費也嫌貴。常常在喝了一兩劑藥后，因沒有明顯效果，就轉頭尋找別的“神醫”。這是對中西醫學都無知的表現。希望病人能夠和醫生多溝通，如果服藥后雖然沒有明顯改善，但也沒有明顯不適和惡化，應該和醫生交流，給醫生調方子的機會，給自己身體調整的時間。此案病人相信中醫，懂些中醫知識，能夠和我交流，堅持服藥，收到好效果。
經方辯證論治的嚴謹性與邏輯性：大多數人都認為中醫是經驗醫學，是模糊醫學，這和當前中醫的水平和療效普遍下降不無關系。有些醫生看病開方全憑感覺和經驗，還美其名曰“醫者，意也”。開方子像“亂槍打鳥”，治好和治不好都不知所以然。要做個明理的醫生，就要深研《傷寒雜病論》，把其中的辨證論治的規范搞清楚，你會發現中醫治病有非常嚴謹的規范和邏輯，是可以做到精準辯證，精準治療的。現代醫學也在提倡“精準醫療”（precision medicine），但它是微觀的精準、局部的精準，卻是整體的失準，因此是虛假的精準。而中醫可以做到整體的精準，是真正的精準。
