I編者導讀：
劉清泉院長作為第一個進入新冠肺炎武漢疫區的中醫專家，對于新冠肺炎認為屬于中醫的“濕瘟”“疫病”，雖然現已有各種針對此次疫病的中醫方案，但方案言簡意賅，說理教學較為缺乏，故編者將中醫經典教材第五版青皮《溫病學》中濕溫篇的內容刪減了部分冗余話語并加入陳老對其中一些經典方劑的獨特解讀，以及證型或方劑常見參考舌象圖片和典型驗案，以供讀者深入學習濕溫病的治療。《溫病學》指出“溫疫是溫病中具有強烈傳染性，并可引起流行的一類疾病，大多來勢迅猛病情嚴重，較之一般溫病的危害更甚。由于溫疫不是獨立于溫病以外的一種疾病，其辨證治療仍按溫病的辨治體系進行，所以本教材沒有把溫疫另列專章討論。”
濕溫是由濕熱病邪引起的急性熱病。
初起具有身熱不揚，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈緩等主要癥狀。本病起病較緩，傳變較慢，病機演變雖有衛氣營血的變化，但主要表現于氣分，以脾胃為主要病變部位。臨床表現具有濕、熱兩方面的證候。后期既有濕熱化燥傷陰，又有陽氣虛衰兩種不同轉歸。
（一）濕溫病的病因與發病
葉天士“里濕素盛，外邪入里，里濕為合”
先有內因--------素體脾胃失調，濕邪內停
后合外因--------濕熱病邪
（二）濕溫病感邪途徑
薛生白“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者，十之八九”。“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”
薛注：“膜原者外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也，邪由上受，直趨中道，病多歸膜原。”膜原即陳老常言之少陽三焦膜腠，邪阻膜原也可作為濕熱病初起的一種形式。
（三）濕溫病發展演變規律
濕溫病由于濕為陰邪，其性重濁膩滯，與熱相合，蘊蒸不化，膠著難解，故本病傳變較之一般溫病緩慢，病程較長，往往纏綿難愈。其發展演變，一般亦不外由表入里，由衛氣而及營血，但因脾為濕土之臟，胃為水谷之海，故濕熱致病多以脾胃為病變中心。
濕溫邪氣傳變規律：
濕溫初起，以邪遏衛氣為主要病理變化。濕熱病邪抑郁肌表則見頭痛惡寒，身重疼痛，身熱不揚等衛分證；因濕屬陰邪，化熱較慢，故初起一般病勢不盛，隨著氣分濕熱證的加重，衛分見癥隨之消失。
脾胃受傷，運化失常，濕邪停聚，阻遏氣機，則見胸悶脘痞，舌苔厚膩等氣分證。
氣分初起階段，雖濕中蘊熱，但多見濕重熱輕證。其病變漸趨于中焦脾胃。但中氣的盛衰，決定著濕熱的轉化，薛生白說：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”即指素體中陽偏旺者，則邪從熱化而病變偏于陽明胃，熱重濕輕；素體中陽偏虛者，則邪從濕化而病變偏于太陰脾，則濕重熱輕。
本病濕熱郁蒸氣分，雖然以中焦脾胃的病變為主，但濕邪有蒙上流下的特性，故又能彌漫三焦，波及其他臟腑。如濕熱郁滯肺絡，則咳嗽晝夜不安。濕熱郁蒸，蒙蔽于上，清竅壅塞，則引起神志昏昧；如濕邪下注小腸，蘊結膀胱，則致小便不利；濕熱內蘊肝膽，則身目俱黃；濕熱蘊于肌腠，則身重關節疼痛等。
濕溫病預后：
濕熱郁阻中焦日久，其熱偏盛者，易耗損陰津；其濕偏盛者，易損傷陽氣。本病經過順利者，病變可停留于氣分而不再發展。在濕熱消解之時，或有胃氣未醒，或有脾虛不運，至正氣漸復，或經適當調治則逐漸痊愈；若感邪嚴重，失治誤治，則濕熱化燥化火，即可深入營血，除有斑疹、昏譫等營血分一般見證外，多見腸絡損傷之便血，甚至因氣隨血脫而陽氣外亡。此外，亦有因濕困日久，陽氣受損而致腎陽虛衰水濕內停的變癥，此時其證治可參內科心悸、水腫等有關疾病。
（四）濕溫病辯證論治原則
本病系以氣分濕熱蘊蒸為患，臨床證候復雜多樣，應注重氣分病證的辨證施治。
辨證方面，首先在于分辨濕熱之偏盛程度，其次應辨別病變所屬部位；
在治療方面，注重分解濕熱，濕去熱孤則易消解。
分解濕熱的方法，隨濕熱多少、病變部位而異。
初起衛氣同病，濕邪偏盛者，宜芳香透表里之濕；
邪在中焦，濕重熱輕者，宜以苦溫開泄為主，適當佐以清熱；
至濕邪化熱，熱勢轉盛，成濕熱俱盛者，宜苦辛通降，化濕清熱并進；
熱重于濕時，以清熱為主，兼化濕邪。
濕注下焦，泌別失司，則以淡滲利濕為治，盡速為濕邪尋求出路。
總之，正如吳鞠通說：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾"，要詳審濕熱之多少，合理斟酌運用祛濕與清熱兩大方法。
一旦濕熱完全化燥化火，治療則與一般溫病相同。如熱熾陽明氣分，則治以清熱生津；腑實燥結，治以通腑泄熱；熱入營血，損傷腸道血絡而致大便下血，治宜涼血止血。
本病恢復期階段，余邪未凈氣機未暢者，可酌予清泄余邪、宣暢氣機之品；若病邪已解而胃氣未醒或脾運不健時，則須根據具體情況投以醒胃健脾之品以善其后。
（一）濕重于熱證治
1.1濕遏衛氣
【癥狀】惡寒少汗，身熱不揚，午后熱象較顯，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。
本證為衛氣同病，內外合邪之候，既有濕郁衛分之表證，又有濕遏氣分之里證。
肺主氣而屬衛，衛表受濕郁則肺氣失于宣發，腠理開合失于正常，故見惡寒而少汗。熱處濕中，為濕所遏，故雖發熱而身熱不揚。濕熱交蒸，午后得人體與天地陽氣最足，故發熱較為明顯。濕郁衛表，清陽被阻，則頭重如裹。濕性重著，客于肌表，故身重肢倦。至于濕遏氣機之里證，主要表現胸悶脘痞，舌苔白膩，脈象濡緩等。因濕阻氣分，氣機失于宣展，故胸悶脘痞。里濕偏盛上泛于舌，故見舌苔白膩，脈象濡緩為濕邪阻滯的征象。
鑒別：
本證發熱惡寒，頭痛少汗，有類風寒表證，但脈不浮緊，項不強痛，且有胸脘痞悶等濕阻見癥，可資鑒別。
本證胸悶脘痞，有似食滯見癥，但無噯腐食臭，亦可鑒別。
本證午后熱甚，狀若陰虛，但無五心煩熱，無舌紅少苔，可作鑒別。
【治法】芳香辛散，宣化表里濕邪。
【方藥】三仁湯或藿樸夏苓湯
（以下方藥分析部分為陳老觀點，非五版溫病學內容）
藿樸夏苓湯（《醫原》）
藿香10g 淡豆豉10g 白蔻仁3g 厚樸6g 半夏10g
杏仁6g 茯苓10g 豬苓6g 澤瀉6g 薏苡仁20g
#參考舌象：苔白膩而滑
藿樸夏苓湯用香豉、藿香、白豆蔻芳香化濕，宣通肺衛以疏表濕，使陽不內郁，則身熱自解；厚樸、半夏燥濕運脾使脾能運化水濕，不為濕邪所困則胸悶肢倦、苔滑、口膩等證即愈。再用杏仁開泄肺氣于上，使肺氣宜降，則水道自調；茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，則濕有去路，共奏開源潔流之功。本方當以胸悶、體倦、苔白而滑、口膩、脈濡為其辨證要點，以濕盛為用方依據，濕郁體表證象居多，體現了以治中為主，兼治上下的三焦并治法。
【典型驗案】
于某, 男, 21歲。2011年8月28日來診。訴惡寒, 頭暈, 身熱, 全身酸軟, 納呆, 體溫37.7℃1天。此季節正屬長夏炎熱多濕之季, 診斷為濕溫。診見:發熱、頭暈、頭重如裹、全身酸軟、四肢倦怠、苔白膩、脈濡緩。
證屬：濕郁熱伏, 邪遏衛氣。
治以芳香辛散, 宣化表里濕邪
方用藿樸夏苓湯加減:
廣藿香15g, 佩蘭15g, 川厚樸10g, 淡豆豉10g,
薏苡仁30g, 杏仁10g, 法半夏10g, 蔻仁6g (后下) ,
豬苓10g, 茯苓10g, 澤瀉10g。1劑/天, 水煎, 分早晚2次服。患者服下1劑藥后, 即開始出汗, 惡寒發熱退去, 頭身困重和肢體酸軟消除。繼服2劑, 癥狀完全消除, 恢復正常。
三仁湯（《溫病條辨》）
杏仁10g 白蔻仁10g 薏苡仁24g 厚樸12g
半夏12g 通草6g 滑石18g 竹葉6g
#參考舌象：舌淡或邊尖微紅，舌苔白膩或薄白膩而微黃
（編者按：下圖為一8歲兒童反復發熱3天38度浮動舌象，雖有舌似有點狀芒刺，但舌質整體不紅，苔薄白膩，也是濕郁化熱的代表舌象，其癥結在濕郁而非熱毒，宜芳化透散，不宜苦寒清解，予三仁湯加銀翹即熱退）
三仁湯用杏仁宜降肺氣，啟上閘以開水源，合行氣的厚樸疏暢三焦氣機，使上焦津氣暢行無阻；白蔻仁、半夏芳化燥濕，醒脾利氣，恢復中焦運化；薏苡仁、滑石、通草甘淡滲濕，通調下焦，祛已停之濕；用竹葉、滑石略事清熱，合而用之，能呈清熱除濕功效。方中杏仁辛開于上，薏苡仁淡滲于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顧三焦，合而觀之，辛開、燥濕、芳化亦為除濕而設體現以除濕為主清熱為輔的配伍形式。吳鞠通說：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”
三仁湯加減法:若衛表證象明顯，藿香、香薷可加藿解表化濕；身熱不揚汗出不徹，可加青蒿、茵陳、佩蘭增強清透作用；胸悶不饑，可加郁金、枳殼宣暢氣機；濕濁勝者，可加蒼術、佩蘭燥濕芳化；身痛者，可加防己、蠶砂除濕宣痹；兼咳嗽、氣喘者，可加麻黃、桔梗、白前宣肺止咳。對于水腫、淋證、痹證、霍亂吐瀉等證，屬濕熱者，亦可加減用之。
前言此方證有汗之則神昏、耳聾、目瞑、不言之禁，今言咳嗽可加麻黃，豈非犯禁？須知濕熱阻于少陽三焦，若用辛溫之麻、桂、羌、防發汗，難免有濕受熱蒸而從三焦上蒙清竅之虞，唯用麻黃則無此弊。咳嗽是因外感引起肺氣不宜，津凝成痰的病理改變。加入麻黃可以宣肺展其氣機，降氣通其水道，利水祛其痰濕，絕無濕熱蒸騰之弊。余（陳老）治小兒咳嗽，見其發熱不盛者，即用此方加麻黃、桔梗、枇杷葉、矮茶風，多見奇效。此無他，蓋此方有宣降津氣之功故也。
【典型案例】
男，49歲，因發熱，頭痛，身重疼痛伴胸悶、咳嗽痰色白量多、不思飲食2月余，于2002年1月26日初診。來診前曾診為流行性感冒、支氣管感染，應用板藍根沖劑口服，紅霉素、利巴韋林等靜脈點滴其熱不退。現患者體溫38.9C，神志清，精神不振，面色淡黃，咽充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，右肺中野可聞及于啰音。舌略紅，苔白膩，脈弦細。
中醫診斷：濕溫，濕遏衛氣證。
治則：清利濕熱，宣暢氣機。
三仁湯加味：杏仁12g，白蔻仁12g，滑石15g，通草6g，竹葉10g，生薏仁15g，半夏10g，厚樸10g，焦三仙15g。水煎服，囑8h服1/2劑。連服3劑，發熱退，納食增，諸證減，繼服6劑，日1劑，告愈。（煙臺中醫院·王麗華案）
兩方區別：
本證衛氣同病，故以藿樸夏苓湯、三仁湯宣化表里之濕，用于邪遏衛氣證。
陳老將藿樸夏苓湯在《治法與方劑》中分屬于脾胃病之寒濕困脾章節，而三仁湯則分在肺系疾病之上焦濕熱章節，兩方均有開上、暢中、滲下作用，能宣化表里之濕而用于邪遏衛氣證。其中藿樸夏苓湯因有豆鼓、藿香疏表透衛，又有豬苓、茯苓、澤瀉利濕力強，故用于濕阻中焦，濕盛而熱較微者為宜；三仁湯因有竹葉、滑石能泄濕中之熱，故用于濕漸化熱者為宜。
濕溫病病初起治療禁忌：
忌用辛溫發汗、苦寒攻下、滋養陰液。吳鞠通說：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解”。
若見頭痛惡寒，身重疼痛誤作傷寒而發汗，則濕隨辛溫發表之藥蒸騰上逆，遂蒙蔽清竅；若見胸悶脘痞，誤以為積滯而攻下，則損傷脾胃之陽氣而致脾氣下陷而洞泄；
若見午后熱增，以為陰虛而滋潤之，則使濕邪滯著不化，病情遷延難愈。
1.2邪阻膜原
【癥狀】寒熱往來寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁，脈緩。
陳老認為手少陽三焦是由膜原和腠理組成，三焦之膜，大至胸腹之膜，小至細胞之膜，廣闊無垠，故稱膜原，是連接全身上下內外的組織。膜外空隙，包括皮膚之中、分肉之間、胸腹肓膜、五臟經隧夾層、眼膜間隙、腦外腔隙，稱其為腠，膜之所至，腠即隨之，膜腠合稱少陽三焦，成為氣津升降出入之路。
濕熱穢濁如郁伏膜原，則會阻遏陽氣，不能布達肌表而惡寒，至陽氣漸積，郁極而通，則惡寒消失而見發熱汗出。邪正反復交爭，故寒熱往來起伏。因濕濁偏盛，陽氣受郁，故惡寒較甚而發熱則微。膜原濕邪，外漬肌肉，則見手足沉重，肢體疼痛。穢濁內阻，氣機失調，胃氣上逆，故嘔逆脹滿。舌苔白厚膩濁脈緩均為濕濁偏盛的征象。
本證見寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，均系濕邪困遏陽氣郁而不伸的表現，此與傷寒寒邪束表，惡寒身痛而無汗者截然不同。
【治法】疏利透達膜原濕濁
【方藥】雷氏宣透膜原法（《時病論》）
姜厚樸一錢 檳榔一錢五分 草果仁八分（煨） 酒黃芩一錢
甘草五分 藿香葉一錢 姜半夏一錢五分 生姜二片為引。
#參考舌象：應類似積粉苔但不似積粉苔之燥而乏津。
【典型案例】
郭××，女，55歲。84年4月1日入院。
患者發高熱二月余，體溫波動在37.5℃~40℃之間，經多處中西醫藥治療無效。刻診：形體消瘦，臉色晦暗，發熱惡寒，熱重寒輕，以夜為甚，口粘不渴，全身酸痛疲乏無力，頭昏頭痛，咳嗽，痰白而粘，胸悶心煩，納呆寐差，寐時胸背汗出，齊頸而還，汗出而熱不退，大便秘結，脈細數，舌紅，苔黃白相兼，稍膩。
檢查：wBC15200，N78%，兩肺呼吸音減弱，可聞及散在性濕性羅音，胸片提示：慢支并感染，肺氣腫，右中葉陳舊性婁縮。
證屬邪伏膜原，濕熱膠結。
擬疏利祛濕，開宜膜原。
選雷氏宣透膜原法加減；厚樸14克，藿香10克，檳榔10克，半夏6克，草果10克，川連6克，黃芩10克，云苓12克，澤瀉12克，甘草4克。服上藥二劑后，大便即瀉下6次，并吐出大量白色稠痰，其體溫即降至38.3℃，精神轉佳。原方續進二劑后體溫降至正常，夜汗止，諸癥亦基本消失。繼用異功散加味調理二日痊愈出院。（江西·羅健吾案）
1.3濕困中焦
【癥狀】脘痞腹脹，惡心欲吐，大便溏泄，身熱不揚，口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲，苔白膩，脈濡緩。
本證因濕濁偏盛，困阻中焦，脾胃升降失司所致。濕熱病邪可直犯中焦，膜原濕濁亦可傳歸脾胃，章虛谷說：“始受于膜原終歸于脾胃”。脾受濕困，阻滯氣機，則見脘痞腹脹濕阻于內，故口不渴。若濕阻清陽，津液失于上布，則口渴，但多渴不欲飲或喜熱飲。濕濁趨下，則大便溏泄。因脾氣升運受阻，胃氣失于和降，故濁氣上逆而見惡心嘔吐。苔白膩、脈濡緩，為濕邪偏重的征象。至于身熱不揚，則為濕中蘊熱，熱為濕遏所引起。
【治法】芳香化濁
【方藥】雷氏芳香化濁法（《時病論》）
藿香葉一錢 佩蘭一錢 陳皮一錢五分 制半夏一錢五分
大腹皮一錢 姜厚樸八分 加鮮荷葉三錢為引。
#參考舌象：
本證因濕濁偏盛，故用藿香、佩蘭芳香化濁，辛散疏表；濕遏氣機，故以半夏、陳皮、厚樸、腹皮燥濕理氣；清氣不升，故使以鮮荷葉升清，并泄濕中之熱。總之，重在溫運化濕。本證系濕中蘊熱，不可早投寒涼而閉郁濕濁。如章虛谷說：“濕盛而脾不健運，濁壅不行，自覺悶極。雖有熱邪，其內濕盛，而舌苔不燥。當先開泄其濕，而后清熱，不可投寒涼，以閉其濕也”。
（編者按：此方與藿香正氣散較為相似，藿香正氣散可為此方去佩蘭、荷葉而加紫蘇、白芷、桔梗、茯苓、白術而成，比較而言藿香正氣散總體更溫去在表寒濕力更強，健脾祛濕力量也較強，雷氏芳香化濁法祛濕性更平和，不易化燥傷陰，方簡效捷。）
【典型案例】
例2：王××，男，32歲，農民，于1980年6月28日初診。突然吐利腹痛2天，嘔出食物殘渣及下稀糞，瀉下黃色水樣便。當地醫院診斷為“急性腸胃炎。經用抗菌素及補液后，脫水已基本糾正，但吐利腹痛如故，并伴惡寒發熱（體溫38℃C）、頭痛而暈、汗出不暢、渴不欲飲，胸悶納呆等癥，遂來就診。證見面色淡黃精神困倦，表情痛苦，呈急性病容，苔白膩，脈濡緩。
證屬濕滯中焦，升降失司，擬用芳香化濁法加減。處方：藿香、陳皮、半夏、大腹皮、厚樸、滑石、蘇葉各10克，佩蘭、木香、蒼術各6克。服藥一劑吐利腹痛均減，原方再進三劑，諸恙悉平。（江西·杜勉之案）
1.4濕濁蒙上，泌別失職
【癥狀】熱蒸頭脹，嘔逆神昏，小便不通，渴不多飲，舌苔白膩。
本證系中焦濕濁困阻所致之蒙上流下證。如薛生白說：“濕多熱少則蒙上流下”。濕阻中焦，脾胃升降失司，則惡心嘔吐；濕熱郁蒸而蒙蔽于上，清陽受阻，清竅被蒙故見熱蒸頭脹，神識昏迷；濕濁注下，泌別失司，則小便不通；濕濁偏盛，則渴不多飲、舌苔白膩。
【治法】先予芳香開竅，繼進淡滲分利。
【方藥】先與蘇合香丸芳香開蔽、通竅蘇神，繼進茯苓皮湯淡滲除濕。
蘇合香丸（《和劑局方》）
蘇合香 白術 朱砂 沉香 訶子肉 丁香 木香 香附子 白檀香 烏犀屑 乳香 蓽茇 安息香（各一兩） 麝香 龍腦（各半兩）上為末，煉蜜丸，如雞頭實大。每服一丸，溫酒嚼下，人參湯亦得
茯苓皮湯（《溫病條辨》）
茯苓皮15g 生苡仁15g 豬苓9g 大腹皮9g
白通草9g 淡竹葉6g
水八杯，煮取三杯，分三次服。
劉景源：“茯苓皮湯中，茯苓皮配豬苓，淡滲利濕，通利小便。生薏仁、通草、淡竹葉，利濕清熱，導濕熱從小便而出。大腹皮行氣燥濕，宣暢氣機，使氣行則濕易祛。諸藥配伍，共奏利濕清熱，宣暢氣機之功。小便自下濕熱上蒙心包，非淡滲利濕所能解。故又用蘇合香丸，以其辛溫芳香而行氣化濕，開竅醒神。臨床中若無蘇合香丸，可于茯苓皮湯中加石菖蒲12g、郁金10g、藿香12g、佩蘭12g代之。”
1.5濕阻腸道，傳導失司
【癥狀】少腹硬滿，大便不通，神識如蒙，苔垢膩。
此證系濕溫久羈，腸道濕郁氣結，傳導失常所致。濕熱久郁，腸道氣機痹阻，故少腹硬滿、大便不通。但非燥糞搏結，故雖硬滿，而很少疼痛，且無潮熱及焦燥黃厚之苔。因濕邪彌漫、蔽郁清竅，故神識如蒙，但非熱入心包，故意識尚有清楚之時。苔垢膩是濕邪偏盛的征象。
【治法】宣通氣機，清化濕濁。
【方藥】宣清導濁湯（《溫病條辨》）
豬苓15g 茯苓15g 寒水石18g 晚蠶砂12g皂莢子9g。
水五杯，煮成二杯，分二次服，以大便通快為度。
本方用晚蠶砂化腸道濕濁，皂莢子宜通腸道氣機，以豬苓、茯苓、寒水石利濕清熱。一以逐有形之濕，一以化無形之氣，迨濁化氣暢，則大便自通。總之，本證系濕郁氣結，與腸腑燥結自是不同，故不宜苦寒攻逐為治。
【典型驗案】
陳某，男，12歲，學生。1997年3月20初診。患者半月前因暴食花生、豆芽，后出現腹部臌滿疼痛、大便不暢。胃腸鋇餐檢查無異常，查血常規WBC13.0×10^9/L。曾靜滴慶大霉素，合霉素及口服西藥土霉素、四環素素，中藥保和丸、枳術導滯湯、大承氣湯等未見好轉，現證：腹部臌脹，硬實壓痛，面色蒼白、輕度浮腫，形體消瘦，不欲飲食，二便不暢，舌質淡紅、苔白滑且膩，兩尺脈沉弦而滑。
診為臌脹證。屬腸道氣滯濕阻，治宜升清降濁。方用宣清導濁湯加減：皂莢子、蓽拔各10g，寒水石30g，薏仁、茯苓各20g、豬苓15g、蠶砂12g。連服2劑，瀉下大量粘便，腹臌脹減半，繼服2劑，續瀉粘臭便2次，余癥悉除，后改用香砂六君子湯善后。（廣東高州中醫院·李鰲才案）
（未完待續）
