葛根湯
（一）原文及應(yīng)用
1、原文
《傷寒論●辨太陽(yáng)病脈證并治》第14條：
太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。
桂枝加葛根湯方
葛根四兩 麻黃三兩（去節(jié)） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 桂枝二兩（去皮）
上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。佘如桂枝法將息及禁忌。
《金匱要略●痙濕暍病脈證治》：
太陽(yáng)病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
太陽(yáng)病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。
太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
2、應(yīng)用
【主癥】項(xiàng)背痙攣，汗出或無汗，惡風(fēng)。
【證候】風(fēng)寒外束，寒凝經(jīng)脈。
【臨床運(yùn)用】痙攣性斜頸，頸椎病，肩周炎，重癥肌無力，腰椎間盤突出，落枕，強(qiáng)直性脊柱炎，產(chǎn)后風(fēng)，周圍性面癱，小兒病毒性腸炎，蕁麻疹，硬皮病等。無汗用麻黃，有汗則不用麻黃；寒重則重用桂枝；腰部酸痛則加杜仲、川斷等。
（二）經(jīng)方新用，病案賞析
痙攣性斜頸
病案一
宗某，女，55歲，2009年12月9日初診。
患者斜頸5年。
5年前出現(xiàn)頭向左側(cè)歪斜，項(xiàng)后至枕部酸痛，不能后仰，頭頸諸多活動(dòng)受限。1年前感覺頭部不穩(wěn)，似沒有支撐。半年前又開始出現(xiàn)右手脹，左手麻。此期間多處醫(yī)治，未見明顯療效。刻下癥見：項(xiàng)后僵硬、酸痛，勞累后加重。右手脹，左手麻。胸悶，視物模糊。納可，入睡困難，眠淺，多夢(mèng)易醒，大便3日1次，偏干，小便調(diào)。舌苔厚膩，底瘀，脈沉弦略滑數(shù)。
【西醫(yī)診斷】痙攣性斜頸。
【中醫(yī)診斷】痙病。
【中醫(yī)辨證】邪閉太陽(yáng)證。
【治法】解肌發(fā)表，解痙通絡(luò)。
【處方】桂枝15g，白芍60g，炙甘草15g，葛根120g，松節(jié)30g，羌活15g，姜黃30g，當(dāng)歸30g，全蝎9g。
水煎服，每日1劑，分早晚2次服。
二診：服上方28劑后，項(xiàng)后僵硬、酸痛明顯減輕，手麻脹亦大減。大便已不干，每日1次，睡眠未見改善，舌根部苔厚，底瘀減，脈沉弦。上方改當(dāng)歸為15g，加五味子30g，炒酸棗仁45g繼服，后在此基礎(chǔ)上稍作加減，頭部已能正過來，其余諸癥消失。
1年后因它病來診，此病未再?gòu)?fù)發(fā)。
【按】(1)患者以“斜頸”為主訴，伴有痙攣、頸部疼痛、腰痛、烘熱汗出，診斷為痙攣性斜頸，屬于中醫(yī)“痙病”范疇。《素問●至真要大論》言：“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)。”而斜頸又以項(xiàng)僵為主要表現(xiàn)，故風(fēng)邪乃斜頸的重要致病因素，而風(fēng)又為百病之長(zhǎng)，易兼夾其他諸邪，如夾寒夾濕等，故風(fēng)邪兼夾他邪合而為病亦成為斜頸的重要始發(fā)因素。因風(fēng)寒之邪束于肌表，衛(wèi)氣閉塞，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，津液運(yùn)行不暢，正邪抗?fàn)帲蠲}失養(yǎng)，導(dǎo)致肌肉呈陣發(fā)性痙攣強(qiáng)直發(fā)作。此患者以項(xiàng)僵勞累后加重，以及眠淺易醒等體虛的表現(xiàn)，且由患者癥狀可知外感六淫中未見兼夾它邪，以舌脈可知患者夾有痰瘀。右手脹、左手麻乃由于頸部壓迫，氣血周流不暢所致。綜合以上諸癥，可知患者總的病機(jī)為體虛之人感受風(fēng)邪，兼夾痰瘀。此病機(jī)正與桂枝加葛根湯證相符，故選以此方為底方。
(2)在桂枝加葛根湯的基礎(chǔ)方中，據(jù)因病施量原則，特別強(qiáng)調(diào)葛根需用大劑量，至少運(yùn)用30g。葛根長(zhǎng)于解肌散邪，生津舒筋，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主諸痹，起陰氣”，《本草經(jīng)疏》謂“葛根發(fā)散而升，風(fēng)藥之性也，故主諸痹”。現(xiàn)代藥理研究表明葛根具有解痙鎮(zhèn)痛、改善周圍循環(huán)、擴(kuò)張血管的作用。且在治療頸部疾患中，葛根與松節(jié)同用作為一組對(duì)藥，《名醫(yī)別錄》言其“主百節(jié)久風(fēng)，風(fēng)虛”，《草通玄本》謂其“搜風(fēng)舒筋”，現(xiàn)代藥理研究表明松節(jié)亦具有一定的鎮(zhèn)痛、抗炎作用。此二藥合用療效確切，乃筆者多年來總結(jié)出的臨床經(jīng)驗(yàn)。又重用白芍60g，合炙甘草，為芍藥甘草湯，柔痙緩痙，調(diào)和氣血。此外，配以羌活、姜黃祛風(fēng)除濕通經(jīng)，當(dāng)歸、全蝎養(yǎng)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)。
二診時(shí)患者癥狀得到明顯改善，藥已對(duì)癥，效不更方，故在原方基礎(chǔ)上稍作加減，考慮到患者睡眠較差，以大劑量酸棗仁與五味子養(yǎng)陰安神。筆者臨床常用大劑量酸棗仁安神，為對(duì)癥藥物，失眠虛實(shí)病機(jī)均可運(yùn)用。
病案二
王某，女，57歲，2011年4月26日初診。
患者痙攣性斜頸2年余。
頸部左傾、上仰，不能平抬右轉(zhuǎn)等自主運(yùn)動(dòng)，伴有疼痛，遇涼發(fā)硬發(fā)緊。肩背沉痛，遇涼加重。四肢麻且下肢無力，頭暈頭痛。納可，寐可，二便調(diào)，舌苔厚，底瘀，脈弱，尺部尤甚。
【西醫(yī)診斷】痙攣性斜頸。
【中醫(yī)診斷】痙病。
【中醫(yī)辨證】寒凝經(jīng)脈。
【治法】益氣溫陽(yáng)，散寒通絡(luò)。
【處方】葛根60g，生麻黃15g，桂枝30g，白芍45g，炙甘草15g，雞血藤30g，夜交藤30g，松節(jié)30g，炒杜仲30g，桑寄生30g，獨(dú)活30g，羌活15g，姜黃15g，黃芪45g，川烏（先煎2h）30g，生姜5大片。
水煎服，每日1劑，分早晚2次服。并囑藥后服熱粥，覆被令微微發(fā)汗。
二診：服上方14劑后，頸部疼痛減輕，四肢麻亦緩解，腿較前有勁，改川烏為60g，先煎4h。此后稍作加減，斜頸已基本恢復(fù)正常，頸肩已不疼痛，其余諸癥亦明顯改善，電話隨訪至今未再發(fā)作。
【按】(1)患者以“斜頸伴疼痛”為主訴，可歸屬于“剛痙”，因患者頸部遇涼發(fā)硬發(fā)緊，肩背沉痛遇涼加重，結(jié)合案一分析，其病機(jī)特點(diǎn)乃風(fēng)寒外束肌表，經(jīng)氣不利。頭暈頭痛乃經(jīng)氣不利清陽(yáng)不升引起，四肢麻亦乃因頸部壓迫氣血運(yùn)行不周，凝而成痹，下肢乏力、苔厚為腎虛夾濕。故總病機(jī)為腎氣虧虛，風(fēng)寒濕痹阻，治療當(dāng)溫陽(yáng)散寒、活血通痹。
(2)選用葛根湯為基礎(chǔ)，合黃芪桂枝五物湯、烏頭湯，葛根湯，取調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯為安內(nèi)之劑，借開腠發(fā)表的麻黃為攘外之佐，而獨(dú)任擅長(zhǎng)起陰氣、生津液、散邪解肌的葛根為挈領(lǐng)，善于舒展經(jīng)腧之拘急；黃芪桂枝五物湯養(yǎng)血活血通痹，為治療血痹之祖方；烏頭湯益氣溫陽(yáng)、散寒通痹。組方以溫陽(yáng)祛風(fēng)通痹為主，兼以養(yǎng)血活血。黃芪、炙甘草益氣健脾，葛根、桂枝、生麻黃解表散寒，杜仲、桑寄生補(bǔ)腎溫陽(yáng)以固本，雞血藤、夜交藤、松節(jié)活血養(yǎng)血通經(jīng)，獨(dú)活、羌活、片姜黃祛風(fēng)除濕通痹。另重用川烏溫陽(yáng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，溫以緩痙、溫通止痛、通絡(luò)止痹。二診療效初現(xiàn)，藥已對(duì)證，故加大川烏劑量，增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒、通痹止痛之功。服用方法上，仿桂枝湯的服法，微微出汗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，舒緩經(jīng)絡(luò)，使風(fēng)寒濕之邪從腠理而出，增強(qiáng)筋脈的舒展，防止大汗而經(jīng)絡(luò)空虛。
(3)斜頸屬西醫(yī)難治性疾病之一，西醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，亦無針對(duì)性的根治措施，外科雖有各種手術(shù)措施，但遠(yuǎn)期療效欠佳。而中醫(yī)以其獨(dú)特的理論體系及辨治特色，對(duì)斜頸的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。斜頸屬中醫(yī)“痙病”范疇，其病位特點(diǎn)又以項(xiàng)僵為主，此正符合《傷寒論》之“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。桂枝加葛根湯治療外感風(fēng)寒表虛證，葛根湯治療外感風(fēng)寒表實(shí)證，此恰多與斜頸患者的病機(jī)相符合。現(xiàn)代研究表明，葛根湯的藥理活性主要包括抗炎、鎮(zhèn)痛、抗流感、抗血栓和抗過敏等幾個(gè)方面。筆者根據(jù)患者病機(jī)特點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)方，再結(jié)合患者的癥狀特點(diǎn)，靶點(diǎn)選藥，綜合調(diào)治，常獲滿意療效。
（三）小結(jié)
葛根湯的主要癥狀表現(xiàn)為項(xiàng)背痙攣，汗出或無汗，惡風(fēng)。病機(jī)為風(fēng)寒外束、寒凝經(jīng)脈。凡符合此病機(jī)，無論患者何病皆可應(yīng)用此方。
痙攣性斜頸是一種以原發(fā)性頸部肌肉不能隨意收縮，而引起的頭頸部扭轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的一種疾病，其中以成人肌張力障礙局限性發(fā)作最為常見。一般認(rèn)為，痙攣性斜頸屬運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。由于痙攣性斜頸的病因尚不清楚，藥物治療相對(duì)困難，選用的藥物有抗膽堿能藥、多巴胺能藥、抗多巴胺能藥等，但收效甚微。用A型肉毒素對(duì)頸部主要痙攣肌肉作局部注射能暫時(shí)緩解癥狀，但長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用導(dǎo)致抗體產(chǎn)生，效果差，不良反應(yīng)也較大。近年來肉毒素B應(yīng)用于對(duì)肉毒素A抵抗的患者，但機(jī)制不明，短期效果尚好，長(zhǎng)期效果有待于進(jìn)一步觀察。外科各種術(shù)式包括肌切斷術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)、脊神經(jīng)根切斷術(shù)、立體定向腦運(yùn)動(dòng)核毀損術(shù)、顯微血管減壓術(shù)、頸髓背側(cè)電刺激法、改良Foerster-Dandy手術(shù)等，但這些治療方法的遠(yuǎn)期效果欠佳。到目前為止，西醫(yī)學(xué)對(duì)痙攣性斜頸尚無根治性的治療措施。筆者用中醫(yī)辨證施治，以葛根湯為主方，以葛根為主藥，運(yùn)用散寒通絡(luò)法，能有效緩解斜頸之痙攣，取得良好效果。
圖書名稱：中醫(yī)經(jīng)方防治疑難病基礎(chǔ)與臨床
圖書作者：仝小林主編
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