（28）內傷發熱
賀某，女，40歲，2013年1月4日初診。
主訴：發熱1月余。
病史：1個月前，患者受寒感冒，頭痛身痛發熱乏力，當時發熱最高38.3℃，經口服抗生素及退熱藥等治療，又輸液4天，其他癥狀消失，但發熱不見好轉。每天早晨7、8點開始發熱，服退熱藥可出汗退燒，不服藥有時也可退熱。晚上6點多又開始發熱，比較有規律，熱度在37.5℃左右。
每次發熱前先感到全身畏冷無汗，發熱時就不冷了，但身困乏力不想動，總想睡覺。1個月來，斷斷續續吃過不少抗生素及退熱藥，又打過1周的靜脈點滴，沒有明顯療效，曾去某醫院拍X片和血常規等檢查，以及去結核病防治所做過結核菌素試驗、痰培養等檢查，排除了肺結核和血液病等疾病。求服中藥治療。
患者既往體質素虛，易患感冒，但患者說，以往患感冒發熱治療時，從來沒有這么纏綿過。
刻診：精神差，發熱，發熱前畏寒，發熱時不冷，乏力困頓，四肢困懶，不想活動，頭懵痛，無頭暈，無身痛關節痛，口干渴想喝熱水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔潰瘍，無口苦咽干，無汗出，納可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脈細稍數，寸浮弱關尺沉。體溫37.3℃。
六經脈證解析：精神差，低熱，發熱前畏寒，乏力困頓，不想活動，頭懵痛，無汗，口干渴想喝熱水，易患口腔潰瘍，舌淡苔薄白，脈細稍數，寸浮弱關尺沉，為少陰傷寒證。真陽虧虛，寒邪困表。
四肢困懶，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑膩，脈關尺沉，為太陰水飲。
早晨7、8點和晚上6點多定時發熱，脈寸浮弱，為桂枝湯證。
六經辨證：少陰太陰合病。少陰傷寒，太陰中風。
病機：真陽不足，寒邪困表夾飲，營衛不和。
治療：麻黃細辛附子湯合桂枝湯：炮附子12g，生麻黃12g，細辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大棗7枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分2次服。晨起6點以前服1次，下午5點左右服1次。
二診：患者來診時很高興，說服藥后有勁兒了，服第3劑藥時基本上不發熱了，藥已經見效，效不更方，開原方又服4劑，痊愈。
六經方證病機辨析思路
該案患者長期低熱，也檢查不出任何器質性病變，血象也不高，治療很棘手。
患者素體陽虛，平時就易患感冒，還易患口腔潰瘍。從患者一系列脈證表現上看，屬于陰證是無疑的，那么，屬于哪一經的陰證呢？
患者當初是感受風寒之邪而病，因濫用抗生素和輸液等長期治療更傷陽氣，真陽不足，寒邪困表，纏綿不愈，脈證表現為少陰傷寒證。
《傷寒論》第301條說：“少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”該證用麻黃細辛附子湯正對證候病機。
而定時發熱的癥狀，為桂枝湯營衛不和之證，再加之患者有四肢困懶、晨起有少量清稀白色痰、脈關尺沉等證候夾雜，應將定時發熱的桂枝湯證歸于太陰中風證。
《傷寒論》第274條說：“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。”這樣定位，比較容易將證候歸類，選方治療思路清晰。而且太陰中風也可以用桂枝湯辨治，如《傷寒論》第276條所說：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”
《傷寒論》第54條說：“病人臟無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”這個臟無他病是內里的臟腑沒有病，只有表證，每天定時發熱汗出，這也是肌表營衛不和問題，可用桂枝湯在發熱前服用，除去肌表的邪氣，使衛氣開合正常而病愈。
該案雖然發熱時沒有汗出，但定時發熱并服退熱藥時出汗，也是營衛陰陽不和，可以用桂枝湯。
該案主證還是麻黃細辛附子湯證，所以，用麻黃細辛附子湯可起到溫陽解表、溫化寒飲而退熱的主要目的。
口干渴欲飲熱水、易于患口腔潰瘍的證候，皆是真陽虛損之證。陽虛寒飲盛，不能化水飲為津液，津液不能上承而口渴；下焦虛寒迫真陽上浮可致口腔潰瘍。對這些癥狀，切不可不詳細辨析就孟浪認為是熱證而濫用寒涼。真陽浮越可用附子、甘草治療，“二物相需并用，亦寓回陽之義……亦寓伏火之義”（鄭欽安《醫理真傳·卷二》）。
