(37)頭痛(糖尿病血管神經(jīng)性病變)
余某,60歲。2013年8月1日初診。
主訴:左側(cè)頭熱難受不適伴陣發(fā)性頭痛4個(gè)月余。
病史:患者從今年3月起,感到頭部一陣陣烘熱難受不適,逐漸轉(zhuǎn)為左半邊頭部烘熱,伴陣發(fā)性如亂針扎著一般麻痛,去醫(yī)院診為糖尿病血管神經(jīng)性病變。中西藥多方治療無(wú)明顯療效,非常痛苦,經(jīng)人介紹來(lái)求治。
患者既往有高血壓病史10余年,有糖尿病史8年。
刻診:左側(cè)頭部烘熱,伴陣發(fā)性針刺樣麻痛。左側(cè)半身虛汗陣作,心煩失眠,每晚須吃2片阿普唑侖片,才能睡2~3個(gè)小時(shí),愈睡不著覺愈是心煩,乏力,口苦咽干,口渴,無(wú)惡心干嘔,無(wú)寒熱往來(lái),納差,大便可,小便黃,舌邊尖暗紅,舌體胖大邊有齒痕,苔薄白滑,脈寸浮弦,關(guān)尺沉弦。
六經(jīng)脈證解析:左側(cè)頭熱頭痛虛汗,心煩失眠,口苦咽干,脈弦,為少陽(yáng)病。樞機(jī)不利,陰陽(yáng)不和。
心煩,口渴,小便黃,舌邊尖暗紅,為陽(yáng)明病,熱擾津虛。
乏力,納差,大便溏,舌體胖大邊有齒痕,苔白滑,脈沉弦,為太陰病。水飲內(nèi)停。
頭部針刺樣麻痛,為血瘀。
六經(jīng)脈證:太陰少陽(yáng)陽(yáng)明合病,屬厥陰。兼夾瘀證。
病機(jī):樞機(jī)不利,陰陽(yáng)不和,瘀飲互結(jié)于上焦。熱擾津虛。
治療:柴胡桂枝干姜湯:柴胡40g,桂枝15g,干姜10g,天花粉20g,黃芩15g,生龍骨、生牡蠣各30g,炙甘草10g,川芎20g。6劑,日1劑,水煎分3次服。
二診:患者述,頭熱有所好轉(zhuǎn),頭部麻痛明顯減輕,出汗少了,仍然失眠,上方加茯苓30g,又服6劑。
三診:患者來(lái)時(shí)很高興,精神好了,頭熱難受不適基本消失,頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減輕,無(wú)心煩了,阿普唑侖片減為1片,也能安睡5個(gè)多小時(shí)了。大便溏。要求繼續(xù)服藥,原方減天花粉為15g,又服6劑。
后來(lái),患者電話告知已經(jīng)痊愈,能像往常一樣去公園鍛煉了。囑其規(guī)范服用控制血糖和血壓的藥,按時(shí)作息,避免情志刺激。
六經(jīng)方證病機(jī)辨治思路
《傷寒論》第327條說(shuō):“厥陰中風(fēng),脈微浮為欲愈,不浮為未愈。”
厥陰中風(fēng)就是半表半里的陰證,有厥陰病的寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)不和、陰陽(yáng)氣不相順接的病機(jī),又有中風(fēng)證的陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)。
《傷寒論》第147條說(shuō):“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。”
柴胡桂枝干姜湯證,就是厥陰中風(fēng)的典型方證。柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)為樞機(jī)不利,表里不和,陰陽(yáng)不通,水熱微結(jié),中虛津虧,寒熱錯(cuò)雜。本方有調(diào)和樞機(jī)、解表清里、溫中散結(jié)、清熱養(yǎng)津、降逆除滿等多重功效。
厥陰中風(fēng)證的辨識(shí):在辨為厥陰病的基礎(chǔ)上,只要見到少陽(yáng)提綱證,并兼見中風(fēng)表證的證候,如身熱汗出、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、耳聾或耳鳴等證候者,即可辨為厥陰中風(fēng)證。
該案患者半邊頭熱頭痛,左側(cè)半身虛汗,可視為陰陽(yáng)不和,不相順接。頭熱,伴左側(cè)半身虛汗,可辨為但頭汗出。頭部刺痛可視為瘀飲互結(jié)于上焦。
從脈證來(lái)辨,該案患者左側(cè)頭熱頭痛、心煩、虛汗等癥即屬半表半里陰證的柴胡桂枝干姜湯證。證候病機(jī)與柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)相合,所以方用柴胡桂枝干姜湯,調(diào)和樞機(jī),調(diào)和陰陽(yáng),祛除瘀飲互結(jié),清熱養(yǎng)津,實(shí)踐證明療效明顯。
三診減天花粉為15g,是因?yàn)樘旎ǚ鄹屎|(zhì)潤(rùn),有滑腸的副作用。
該案處方用量并不是太重,是因?yàn)榛颊哒f(shuō),她對(duì)不少中藥和西藥都很敏感,服用量大了容易心里難受。所以在辨證準(zhǔn)確的前提下,應(yīng)用輕量一樣見效。可見用經(jīng)方一是辨證要準(zhǔn),二是藥物配比要大體遵循原方比例。
生龍骨、生牡蠣加量,意在交通精神以加強(qiáng)安神之力。
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