表陽病:機(jī)體功能沒有沉衰的情況下，津液還沒有虧虛，用的是發(fā)汗的方法，有汗，脈浮緩，用桂枝類方。

無汗，脈浮緊，用麻黃類方。

少陰病，由于機(jī)體功能的沉衰，陽氣的虛衰，表證雖然需要發(fā)汗，但要強(qiáng)壯微發(fā)汗。如麻黃附子甘草湯，麻黃附子細(xì)辛湯，桂枝加附子湯，桂枝去芍加附子湯，真武湯（以前學(xué)習(xí)的真武湯是陽虛水泛，在經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系里面，屬于少陰太陰合病，生姜發(fā)汗解表，由于脈沉細(xì)微，機(jī)體功能沉衰，要加附子溫陽，茯苓白術(shù)利飲）。

在臨床中，把陰陽，寒熱，虛實，表里，寒熱弄清楚就簡單快捷辨證了，在面對復(fù)雜的疾病的時候，不會一籌莫展，而是非常的清晰明了。

關(guān)于中醫(yī)臨證思維一定要詳細(xì)四診、腹診，按照詳細(xì)的六經(jīng)辨證來分析，這樣就不會遺漏。

我的跟師學(xué)生劉敏總結(jié)了六經(jīng)辨證的詳細(xì)問診如下：

林老師和我講了六經(jīng)辨證的鑒別陰陽問診思路，覺得豁然開朗，從最簡單的開始，根據(jù)六經(jīng)辨證的提綱入手，先來判斷，病人是陰病還是陽病，無陰即陽。

確定了主經(jīng)病后，再判斷有無合并它經(jīng)病變。只有確立了正確的辨證思路，正確的辯證方法，處方用藥方可一擊即中。

1、有無怕冷、下利清谷、嘔吐、神倦乏力、閉目似臥，鼻塞，流涕，惡風(fēng)怕冷，等虛寒表現(xiàn)，考慮有無少陰病（少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也）。

2、有無腹?jié)M、納差、腹痛腹瀉等脾胃虛弱癥狀，考慮有無太陰病（太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸中結(jié)硬）。

3、有無上熱下寒，寒熱錯雜表現(xiàn)，如口渴、心中疼熱、饑不欲食等上熱征象，同時伴有腹瀉等下寒征象，考慮有無厥陰?。ㄘ赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止）。

4、有無惡寒發(fā)熱，頭痛項僵，鼻塞流涕等營衛(wèi)失和表現(xiàn)或者說表證，考慮有無太陽?。ㄌ栔疄椴?，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒）。

5、有無口干、口苦、心煩欲吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭暈?zāi)垦！⒓{差等膽經(jīng)郁熱征象，考慮有無少陽?。ㄉ訇栔疄椴。诳?、咽干、目眩也）。

6、有無不惡寒但惡熱，汗出，口干喜冷飲，便秘、痞滿、潮熱、腹脹、口干欲飲等邪熱盛極之象，考慮有無陽明?。柮髦疄椴。讣覍嵤且病＃?/p>

我認(rèn)為我們在臨床中需要不斷地強(qiáng)化臨床思維，如果這樣分門別類去學(xué)習(xí)記憶的話，應(yīng)該比較容易入手，也就像我們西醫(yī)問現(xiàn)病史一樣，從起病情況到主要癥狀的特點到伴隨癥狀，到有鑒別意義的陰性癥狀，緩解或誘發(fā)因素等等。

按照這樣有步驟地有思考地去采集病史，方能形成對疾病更深刻和全面的認(rèn)識。

針對六經(jīng)的證問的當(dāng)我聽完病人自述后，我一般都是從太陽證逐一地往下問。 

問珍時，我會用關(guān)愛的心去體貼他（她）。

 第一，從太陽證開始問

（1）頭痛不痛。

（2）脖子痛不痛。

（3）腰痛不痛。

（4）惡不惡寒 

第二，從陽明證開始問

（1）吃的怎么樣。

（2）大便怎么樣。

（3）是一天幾次，還是幾天一次。

（4）口干欲飲嗎？是不是喝冷飲比較舒服？（里熱證）

 第三，從少陽證開始問

（1）口苦不苦。

（2）咽干不干。

（3）耳鳴嗎。

（4）往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩欲吐。

第四，從太陰證開始問

（1）有沒有想吐的意思。

（2）有沒有下瀉的感覺。

（3）有沒有腹痛表現(xiàn)。

（4）有沒有饑又吃不下現(xiàn)象。 

第五，從少陰證開始問

（1）平時是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。

（2）有沒有四肢覺冷的感覺。

（3）有沒有四肢無力的感覺。 

笫六，從厥陰證開始問

（1）上熱:口干口苦，心煩，面瘡，口腔潰瘍，舌紅，脈滑。

（2）下寒:腰痛，膝關(guān)節(jié)下冷，小便清長，尿頻，小便不利，大便稀爛，不成型，舌淡胖大，齒痕舌。 

我的體會，不管病人有沒有都要問。

這樣一路問下來，病人的證就掌握在我手中了，返被動為主動了。

如打仗一樣，我方摸清了敵方的底細(xì)了。

希望能夠幫助到更多的人吧。

問:吃激素幾年，引起滿月臉，雙下肢水腫，但又沒有怕風(fēng)怕冷，無口干口苦，大便稍溏。

夜尿2次，我考慮太陰溢飲，用麻黃加術(shù)湯，該患者有前列腺增生，麻黃的量很難把握，請師父師兄師姐指教。

我:一般來說，經(jīng)方辨證，先辨病，辨六經(jīng)，按照六經(jīng)辨證的思路去思考，脈有力，三陽，脈無力，三陰，一個基本的思路，主要看患者的買脈，能不能用麻黃加術(shù)湯，主要還是看癥狀，舌脈情況，先辨六經(jīng)，因為沒有寫出脈，舌，所以這個問題不太好回答，主要是大家由于一些基本的思維沒有弄清楚。

麻黃的用量，一直是大家的疑惑，用多少？怎么樣？有些服用麻黃后會失眠，心悸，大家用了麻黃后心有余悸，會一直擔(dān)心病人服用后副作用。

主要還是跟配伍及服用時間要注意。

需要說明的是，我們現(xiàn)在用的麻黃，沒有特別說明，都是用生麻黃。

在大青龍湯中，麻黃跟石膏的配伍是關(guān)鍵，麻黃18g，石膏45g，我用過多次大青龍湯，沒有出現(xiàn)所謂的副作用。

在小青龍湯中，沒有陽明內(nèi)熱的時候，不用加石膏，單獨(dú)用麻黃，如要用15克的時候，可以用等量的蟬蛻，師父也是這樣用的，我問過很多病人，一般也不會，如有個哮喘病人，我覺得辨證準(zhǔn)確應(yīng)該是最關(guān)鍵的。

如用麻黃，治療中風(fēng)扉的，麻黃的用量可以3克慢慢增加，這是黃仕沛先生的經(jīng)驗。

另外就是服藥時間，調(diào)整一下，我叮囑患者15點后不要再服用麻黃劑。

要不要去沫？

我在師父的那里的時候，沒有先煮去沫的，可能跟現(xiàn)在的麻黃質(zhì)量也有一定關(guān)系，也是跟師父那里煎煮的時間有關(guān)系，他們那里煎煮的時間比較久。

問:?師父我今天提個問題，在用四逆湯，四君子湯，生三石，砂仁肉桂，在治療一些厥陰病的時候，方用了這些藥以后，上熱癥狀已經(jīng)消失，但是還需用四逆湯，四君子湯調(diào)理。生三石，砂仁，肉桂還得繼續(xù)用嗎。

答:要看具體情況，陽還沒有歸位，可以繼續(xù)用，以前總覺得肉桂很熱，其實不是這樣。

問:師父，這個我理解，但是生三石，是降的，收斂的，還能繼續(xù)用嗎？

答:可以用，可以不用，取決于病人具體情況（如是否失眠、難入睡，心悸《不是說心悸一定要用龍牡，水飲引起就不合適》，另外是否容易上火，二是否服用龍骨牡蠣后是否胃部不適。

其實就是回到四逆湯的時候，什么時候該用龍牡，什么時候不該用？

這個問題，前面已經(jīng)用語音回復(fù)過，就不一一展開。

一日一記|2021.09.17第203天