我是一名西學中的中醫醫生，今天給大家講的題目是《審西求中-談內分泌臨床的中醫優勢》。大家發現內分泌學其實有四百多種疾病，但是我們在臨床上卻極少看到或治療到這些疾病，這是為什么呢？我們在臨床上，尤其是內分泌科見到最多的是糖尿病，少數是甲狀腺病，其它的少而又少。
其實大部分的內分泌病都是中醫治療的，可是我們為什么沒有看到診斷呢？內分泌疾病是一個比較有意思的疾病。為什么你的初戀總是那么不靠譜？為什么一個房間的女同事（同學）月經總是相會？為什么總是在洗澡時發現月經來了？其實都是激素惹的禍。
在臨床上常常看到我們用疏肝理氣法治療內分泌紊亂，用益氣溫陽法治療內分泌紊亂。我們幾乎用到了所有的方法，那么我們的靶點在哪里呢？我們也經常看到某某老專家老中醫用某法治療某內分泌疾病，那么這些法放之四海皆準嗎？今天我主要講講這方面的中西互參互對。
我們每天只需要50單位的甲狀腺素就能調節人體正常的生理生命活動。首先我講一下什么叫激素？激素叫“hormone”，希臘文原意是“興奮活動”，在生理學的定義是調節組織器官和細胞功能的微量化學物質，激素調節是人體生命活動的基本形式。
首先我講一下激素究竟有多么大的威力，人的一生其實激素是很少量的，比如說我們最大的內分泌腺體甲狀腺，一生能分泌多少激素呢？大約是一口杯左右。我常常在講課的時候說“一杯子一輩子”。
我們教科書上激素的特點，實際上我自己總結了一下，它有高度的專一性，極高的親和力，多層次調控性和僅有的信使性。我們不是搞內分泌的記住這個就好。這段話也涵蓋了我們人的生、長、壯、老、已的全過程。臨終之前的回光返照也是最后一次的激素大爆發，所有激素在最后一刻像煙火般得消耗殆盡，出現了一個回光返照。
人的一生其實就是激素的一生，我常常說沒有人能打敗激素，幾乎你的激素的配比和類型，還有你的發生發展的規律，還有你分泌的節奏性就能夠定了你一生的美丑、性格、工作以及你一切一切的，包括你找什么樣的妻子合適，你會生什么樣的孩子幾乎都能定下。
我們大家在內分泌科看不到這么多內分泌疾病，但是其實我們平常所治療的疾病有很多就是內分泌紊亂的疾病。內分泌疾病大多數比較隱匿，甚至是毫無悄息的淹沒在各個科的癥狀里。比如說垂體瘤實際的發生率在尸檢時發現大于10%，而且這幾年尤其是垂體微腺瘤的發生率更高，常常在那些經常加班的白領女性里，實際工作中就經常能遇到，不僅高發而且極易復發，中醫治療效果也比較好。
甲減的發生率一般來說是逐年上升的，而且以女性為主，并且老年女性的甲減發生率是很高的。我們實際對老年女性的甲減治療也是比較寬容的，就是TSH允許它更高一些。
慢性的腎上腺皮質功能減退的患者就更多，像我們常見的五更瀉泄，很瘦的人很愛吃鹽并且看著面色黧黑，往往他的腎上腺皮質表達都是不良的；
另外性腺軸就更常見了，像我在實際工作當中經常能看到二十幾歲女性的性腺軸功能已經像老年女性了。中醫治療內分泌的癥狀群就是面部黃褐斑、卵巢囊腫、乳房腫塊。
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為什么選腎上腺、甲狀腺、性腺這三個腺體？一個是管人的生死，一個是管人的生命質量，一個是管人類的繁衍。
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除了糖尿病以外我主要還是做的軸間激素，只要你發現患者，并循證出來就能診斷，其實內分泌疾病西醫的治療手段是十分匱乏的，幾乎終身不離激素，不論是糖尿病的胰島素還是糖皮質激素或者說性激素的序貫療法，它是離不開終身替代的。
那么中醫調理的內分泌紊亂實際上是西醫的什么病呢？是內分泌疾病嗎？激素的月節律常常表現在月經、情緒、體力、智力，我們最常見的可能就是月經。月經的周期常常是28天。
下面我給大家講一下人體最主要的內分泌腺體，其中最重要的有三個：分別是甲狀腺、腎上腺、性腺。為什么講這三個腺體呢？祖國醫學也有“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰。”而我們整個人生節律的生長壯老已也是激素整個一生的節律。
實際上在人體內分泌腺體中占最主導地位的是甲狀腺，甲狀腺是人體最大的腺體，也是人體的器官和系統的總發動機，管生命的質量；腎上腺是斷人生死的，像我們在搶救中用到的三聯針就是源于腎上腺激素；而性腺是主人體的生殖，人類的繁衍主要是靠性腺。
內分泌的調控途徑是下丘腦-腺垂體-靶器官，但是這只是其中一個調節方式，事實上真正內分泌調控途徑還有多種渠道。
大家會發現這三個軸除了有下丘腦-腺垂體-靶器官它們之間的內在聯系，同時還有長短軸的正負反饋，并且它們之間也存在著關系。
人體激素分泌是有生物節律性的，所有的激素不僅有日節律而且還有月節律和年節律。比如說日節律在我們祖國醫學就有“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。”就是我們說的“旦慧晝安夜甚”，這個一般指的都是糖皮質激素。糖皮質激素分泌的最高峰是早晨6點-8點，因為糖皮質激素有明確的抗炎、抗過敏、抗心律失常、抗心衰各種作用，所以這時候疾病就會表現得比較平穩甚至很好的一個狀態；
等它分泌最低峰的時候，往往是人疾病最重的時候，所以患者死去常常是在午夜；甲狀腺素除了有日節律還有年節律，它在冬天的時候分泌的量往往少一些，還有腎上腺皮質激素與心臟的關系也有明確的年節律；還有性激素在春天的時候往往升發地要多一些，這時候卵巢就會出現一個假多囊現象非常利于懷孕，這是它的年節律。
內分泌軸的調節從比較大的層面主要是有一個開環調節、一個閉環調節還有一個軸間調節。
首先我講一下閉環。閉環主要是指下丘腦-腺垂體-靶器官之間的反饋調節。它們通過長短軸有正負反饋，閉環調節有長期穩定性的特點，像我們祖國醫學的補腎劑，益氣補血溫陽的比如二仙湯、毓麟珠、薯蕷丸，往往是通過中醫做出類似西醫的“序貫周期”，但沒有西醫的副作用。
開環調節最大的特點是瞬時啟動性，這個就是內分泌的魅力所在。為什么我剛才說一洗澡的時候發現月經來了就高興，一生氣直接就閉經了！這主要就是開環調整，開環調整主要是指中樞系統除了反饋調節以外，還接受各種應激性刺激，像聲、光、情緒這些因素都會對內分泌軸系統產生影響。
針對這點，中醫治療也比較擅長，也就是中醫所說的疏肝解郁、鎮驚安神，可以通過剔除致病因素而達到恢復內分泌穩態，邪去正安，比如說歸脾湯，歸脾湯里一味止血藥也沒有，為什么就把月經止住了，柴胡劑僅僅是穩定一下情緒，為什么月經就好了？而葛根湯為什么就能夠讓月經準時準點的到？這主要就是針對的開環調整。
另外還有一個軸交叉作用，這個不是搞內分泌的，大家可能很少注意到，就是指各個內分泌軸它們之間的關系，實際上每一個內分泌軸它都有親疏的一個社會群體關系，而且除了有這種群集的激素，也有單獨存在的山野居民，像我們的胃腸道，它有幾十種單獨孤立的激素，而且他們不受軸間控制，但是又影響軸間，最近幾年我們的腦腸軸主要也是致力于此。
像我們現在最新的治療情志疾病的，包括兒童的孤獨癥、多動癥，包括老年的阿爾茲海默，主要就是針對腦腸軸這一塊，而且糖尿病在這一方面也發現了一些治療證據。
下面我先說一下甲狀腺，甲狀腺與性腺軸之間會發生什么樣的軸交叉作用？因為大家不是搞內分泌的，所以我給大家總結了一下，無論甲亢和甲減，最終導致的都是性腺軸功能的減退，而甲狀腺與腎上腺皮質功能我也給大家總結了一下，就是無論甲亢或者是甲減，表現全是腎上腺皮質功能的減退，你會發現慢性的甲亢和甲減，最終表現的都是陽虛。
就是甲亢早期它是燥的，到后期一定是陽氣虛弱的，對中醫的定型很有用，而性腺軸的生理特點就是因為它是管生殖的，所以只管生孩子，即不能影響人的生命質量，也不會影響生死，所以說它對甲狀腺軸和腎上腺軸影響要相對小，而反過來甲狀腺和腎上腺是影響性腺軸的，因為生殖得談戀愛，所以是最情緒化的內分泌軸，下丘腦性的無排卵與運動、飲食、精神狀況的相關性是比較大的。
我們常常看到節食減肥的人不排卵，過度運動的人也會不排卵，而且受到驚嚇或者高度緊張都不排卵，捎帶說一句，一般從我們專業來講，就是沒有真正的安全期，因為排卵跟各個刺激因素關系是特別大的，最容易排卵懷孕的實際上是兩種情況：一個是熱戀期，另外一個就是強奸，像這種惡性、極大的一個刺激，瞬間就可以讓卵成熟而排出來。
催乳素也是應激反應中腺垂體分泌的三大激素之一，所以大家會發現高泌乳綜合征常常存在我們所謂的“白骨精”—白領骨干精英里頭，而這種激素是夜間分泌高峰，所以患者一般來的時候，我首先問情緒怎么樣，睡眠怎么樣？如果情緒和睡眠好，那這個病是很快就能好的。
一般我們說激素，很多人就會首先想到糖皮質激素，就會想到糖皮質激素諸多的副作用。其實首先跟大家明確一個概念就是我們用的糖皮質激素是外源性的，外源性糖皮質激素生理量其實是比較少的，最少的時候就是我們治療腎病或者過敏性疾病最后的維持量，那個才是生理量，我們大多數都是外源性的藥理量，而藥理量跟生理量的作用是截然不同的，一般來說生理量的激素就好比中醫里頭說的少火生氣，生理之火對陰陽都是起溫煦和營養作用的。
祖國醫學《素問·陰陽應象大論》里就有一句話：“壯火之氣衰，少火之氣盛。壯或食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”這就是講生理量的激素和病理量的激素，激素無論是不足還是過度，實際上都是一種病態，而我們病理量的激素，就比如甲亢、腎上腺皮質激素過度的分泌，包括性激素的紊亂，比如多囊，高的高低的低，實際上就相當于中醫講的壯火食氣，它實際上是很傷人的正氣的。
下面就講一講中醫和西醫治療內分泌紊亂疾病的對比，這兩種方法各有什么優缺點，尤其是橋本氏甲狀腺炎引起的甲減，這個會隨著抗體的恢復逐漸恢復的，大家可以試一試，對中醫有點信心。我們知道內分泌疾病，西醫的治療方法不足的就全程全量的替代；
如果過量就采取一種抑制它分泌的方法，像糖尿病，治療用藥實際上也為了模仿一個脈沖式的生理釋放曲線，即使是最好的胰島素，也不能夠完全模仿脈沖式生理釋放曲線，總是有那么一點夠不到的地方，血糖就冒了，而其他的激素幾乎就沒有模仿。這就是為什么很多人甲減，吃了優甲樂已經化驗單正常了，但是患者還是不舒服，他會來追尋我們中醫的治療，其實內分泌軸的疾病中醫是有一定的治愈率的，像我對于甲減實際的治愈率要差不多達到七成，當然會有反復，但是總的治愈率差不多能達到七成。第一個就是替代激素的沖擊，可以替代西醫沖擊效果不好的或者是無效的患者。
再講一下內分泌腺體的腺外表現，這幾年整個內分泌系比較重視這一塊。隨著二胎時代的到來，甲狀腺跟生育的關系就讓大家關注到了甲狀腺跟性腺之間的關系。月經病是中醫治療的一個非常優勢的疾病，只不過就是不知道是因為它引起罷了。當甲減的時候，性腺軸就會表現生物學效應不良,另外甲狀腺、性腺、腎上腺都會像胰島功能一樣，會出現分泌不足、過度分泌、激素抵抗，或者是應用不良，去查腎上腺皮質軸是正常的，但是患者五更泄瀉、手足逆冷，我們給點益氣溫陽的藥也有效。
除了這個就是軸間腺外表現，而且每一個激素除了腺體本身的表現，實質上對心血管、腎臟、皮膚、眼睛，包括他的情志，實際上都是有生物學效應表現的。
軸間就是因為甲狀腺引起的月經紊亂，或者說腎上腺引起的月經紊亂，也就是說比如像甲亢，我們常常會出現一個月經淋漓不盡，我一般都會總結為“甲亢多漏、甲減多崩”，就是甲減的時候很容易出現崩中的現象，而甲亢的時候會出現漏下的現象。
就像腎上腺皮質功能低下，像五更泄瀉、很黑瘦那種，另外還有很愛吃鹽的那種患者，并且經常會低血壓，我們給一點生脈飲，好像似乎又上去了，但是固攝不住，往往這時候給一點補腎填精填髓的就效果不錯，這不是益氣養血，實際上針對的就是腎上腺皮質軸，它會明顯地使腎上腺皮質功能恢復過來，就像淫羊藿、仙茅還有巴戟天都有這個作用。
一般來說內分泌軸索疾病的中醫特點，我總結了一句話，甭管抗還是減，實際上都是對陽氣的一個消耗。
實際上整個病理過程，要是全程看，是陽氣的漸衰，有一些內分泌的疾病作為我們中醫是看不全的，比如甲狀腺疾病，甲狀腺疾病最早的像亞甲炎、急性甲狀腺炎，常常是因為一個咽喉疼痛、發燒，而在耳鼻喉科或者呼吸科或者是內科去治療，而這時候未必讓中醫能看見，如果中醫看見了，治療常常是清熱解毒，因為正氣是很足的，就是一個發燒，局部的一個咽喉腫痛，但是這種咽喉腫痛還跟內科系統的咽喉腫痛不一樣。一個是有明確的寒熱往來，就是我們常常講的“一陰一陽結，謂之喉痹”。我們早期能用到五味消毒飲，但是到我這兒基本就是已經到升降散，或者是柴胡劑，我到現在遇到的純清熱解毒，比如銀翹散、五味消毒這類的方子的情況我遇到的并不多，中后期的甲亢常常顯示陰相，就是陽氣虛的陰相，而不是常見的手抖、心慌，喜歡多吃東西，老年性的有一種甲亢叫淡漠型甲亢，直接表現就是一個陽虛或者陽衰的狀態，也經常出現心臟的惡性事件。
我就碰見過三例，就是直接來了心臟猝死的。最近有一例，但是這一例比較不一樣，是由一位老師送過來的，他比較年輕，還不到40歲，而表現的是一個淡漠型的甲亢，化驗單奇高，但是表現的全是一臉的陰色，就是以胸悶胸痛為主，病人來的時候我是直接用的麻附辛，麻附辛按照我們正常的辨證，其實是很少能用在甲亢身上的，但是這個人是直接用到麻附辛，迅速的胸痛就緩解了，然后給予的治療。今天還復診了，效果也不錯。
下面我特意總結了一下三個軸在皮科的表現。性腺軸異常太過容易多斑，就是雌激素過度表達，很容易長黃褐斑，而不及的時候，像多囊卵巢，雄激素偏旺，就常常表現一個多痘；而甲狀腺軸，甲亢的人是容易癢的，就是多皮癢。一個是甲亢的患者看到癢，另外一個是懷孕早期有個生理性甲亢，可能在皮科就經常能看見，容易出現蕁麻疹濕疹的癢，而且奇癢無比，再一個就是生理性甲亢的時候，還容易出現很重的嘔吐，就是“惡阻”，也常常是在這個階段伴發。
生理性甲亢是不需要治療的，我們只要對癥就行。因為甲減的患者可能在皮科是見的最多的，很多就像皮肌炎、硬腫癥、白癜風，包括銀屑病常常都是跟甲減伴發的。
另外就是一些慢性蕁麻疹或者損容性的慢性皮膚病，大多數都跟甲減在一起。不管甲亢還是甲減都可以見到腫癥，甲亢的腫跟甲減的腫雖然都是粘液性腫，但是截然不同，首先腫的位置就不同，甲亢的腫一般都是局部的，比如臉或者下肢的脛前，都是局部的粘液性水腫，并且常常可以看到色素沉著，局限性的；而甲減一般都是全身性的。
甲亢和甲減都容易伴發糖尿病，都可以見到高脂血癥，就是嚴重的甲亢，甲亢后期和甲減血脂都很高，而且都可以見到骨質疏松。
最后我總結的是腎上腺皮質軸的皮膚表現，“太過-肥糖脂壓痘”就是它高分泌的時候，顯示亢的時候是容易肥胖的，容易得糖尿病，是血脂增高的，并且血壓也很高，而且容易長痘痘。
不足的時候，我給總結了“疲低炎鹽黑”，就是疲乏，體位性低血壓，而且全身廣泛的炎癥，因為免疫力極度的下降，可以到處有炎癥，到處有水到處腫，并且很容易拉肚子。
這個鹽是指什么呢？因為這種人會容易出現低鈉、低鉀，所以會特別喜歡吃咸的，而且全身會看到黑，有色素沉著。比如說面色黧黑，還有伸出的手會有一種很特殊的色素沉著。
中醫治療激素替代最正確的方法我認為是辨證論治，跟類激素作用有相關性，但是沒有必然性，就是純辨證論治是最準確的，當然這些辨證論治我們可以用西醫解釋清楚，但是絕對不是就只跟類激素作用相關。中醫替代激素我個人認為最大的優勢就是它有激素樣作用，而無激素樣副作用，比如像肥胖、血壓升高、離子紊亂、包括血液的紊亂、骨髓的紊亂，這些副作用都可以避免，因為我們只是要了他其中的一部分，其他的部分我們是沒有做的。
審西主要就是讓大家知道自己治療了什么樣的疾病。我們很多中醫醫生治療的內分泌疾病，療效都很好，但是只懂得自己的氣血陰陽，而不知道西醫的病名，主要是不知道自己的治療路徑在哪里，其實如果西醫路線圖非常清楚的話，那中醫部分幾乎不辨證也就能辨證出來。就像有一些皮科病，為什么有的人用清熱解毒的效果好，有的人用溫陽的效果好。為什么用溫陽的，溫陽治在哪一塊了？實際上基本都是內分泌的原理。我的目的主要就是讓大家最后的診斷是一元化的，另外我們知道整個疾病路徑以后，治療也可以達到整體化治療，而且對疾病的轉歸可以很肯定地告訴患者。
一般來說傳統上激素都認為是中醫的腎-沖任-胞宮軸、腎-天癸軸，認為它是先天之精或者是精氣神的部分，其實這如果是放在閉環里應該是對的，但是如果把整個的調整全放在一塊，就是開環還有軸間，就不一定合適。另外一個，治療內分泌疾病，我個人認為還是應該認識疾病的全過程，比如腺外表現、軸間表現，這樣就可以提高臨床療效，而且也是中醫比較擅長的。比如我治療黃褐斑效果很好，就是調的內分泌軸。激素和顏值高低是有絕對關系的，不同的配比就決定了胖瘦、黑白、高矮、皮膚粗細、性格、找什么樣的愛人，生什么樣的娃兒，做什么樣的事兒。
-1因為青春期分泌的是沖擊量激素！
-2因為激素是一種揮發性氣體！
-3因為水溫刺激是開環調理機制！
因為激素是一個揮發性的氣體，是聞得到味道的，所以內分泌科治療一些疾病可以運用這點，比如喪偶后的配偶強烈的失眠，就會用亡人沒洗的內衣給卷成枕頭放在枕邊，效果非常好，比任何的鎮靜安眠藥效果都要好，就是取她殘留的荷爾蒙。又比如年少時候看見一個異性，連姓氏、好人壞人都不知道就莫名的喜歡，其實往往這時候就是荷爾蒙比較對路，只聞到了荷爾蒙的味道，每個人的荷爾蒙配比都不一樣，因為有雄激素、雌激素、孕激素等的配比是不一樣的，所以每個人的荷爾蒙都是獨立的，都是世界上唯一的一份，而荷爾蒙終身是變化的，就像老了有老人味兒，有的人味道到一定時期就不招人喜歡了，就是荷爾蒙的配比變化了。
交流討論
李偉醫生：劉老師講講溫經湯吧，這個方子是皮膚、內分泌兩科都會涉及的方子。我主要用于年輕女孩怕冷，手腳冰涼，月經量少，有血塊痛經，面部長痘痘時使用，效果不錯。
其實溫經湯在張仲景時代是治療更年期的，但是在近十年的應用范圍是偏年輕人的，可能是這個時代所賦予的，一是吃冷的東西，應用冷的東西比較多，另外一個性生活的過早，或者有損傷性腺軸的行為，比如亂吃緊急避孕藥，流產的多發而使性腺軸的功能減退有關系。一般我應用溫經湯的時候，要把握患者的體質，看著偏貧血貌，偏怕冷的，皮膚一般都會肌膚甲錯或者粗糙，或者是有裂的，就是明顯血虛的癥狀，或者臉萎黃并且有斑，頭發干枯，手足都比較涼，脈也細弱無力，這種患者我會用的多一點。另外血虛的像口唇干燥、咽喉不利，還有入暮發熱也可以看到。如果沒有咽喉癥狀，而且血虛特別明顯，我就會把麥冬變成大量的熟地，實際用的時候也效果不錯。
其實溫經湯（吳茱萸、麥冬(去心)各9g，當歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮(去心)、生姜、甘草、半夏各6g）是一個合方，這里看到桂枝湯、桂枝茯苓、吳茱萸湯的影子，就是有這些癥狀的地方都可以應用。
我實際用溫經湯治療的疾病確實是比較廣，像類似桂枝湯的燈籠腹，腹部脹滿卻沒有包塊，摸著是軟的像燈籠一樣，這種腹部就可以用，虛性的腹癥，另外就是桂枝茯苓丸那種的微小癥瘕的效果也不錯。實際會問到患者的咽喉，因為現在麥冬稍貴一點，如果沒有咽喉癥狀的，我常常會去麥門冬，另外一個阿膠也比較貴，我常常會根據陰陽的虧虛換著用阿膠和鹿角霜。我應用溫經湯的時候川芎用的量不大，基本就是六克左右，而且我一般在肉桂和桂枝上按照實際情況來回的調換一下。
李峰醫生：我見過，更年期月經持續幾個月不斷，心情抑郁，說話有氣無力，脈象沒有太多的癥狀表現。請問這樣的病例內分泌系統有何異常？
治療上二仙湯、滋水清肝飲可有機會，或者用甘麥大棗湯加味。這類人雄激素下降明顯。更年期治療的時候大家可能是總是首先注意到雌激素、孕激素，包括那幾種雌激素。如果患者非常虛弱、無力，一定要注意雄激素，因為雄激素是管power的。
實際上月經不調，在不同的年齡段，西醫給的藥是截然不同的。就像青少年的青春期月經不調，西醫一般都給的是孕激素，就是拿孕激素把內膜清理一下，而到后來一般給的都是雌激素，就是做序貫療法在整個育齡期；等到更年期的時候，一般最多關注的實際上是雄激素。
王曉旭醫生：請問老師黃褐斑和性腺軸哪些激素有關系呢？一般多見哪些腺體外表現？謝謝！
應該說這幾種激素基本跟黃褐斑都有關系，但是最多的可能還是雌激素的過度表達，因為孕激素引起水腫，還有甲狀腺素和腎上腺素都會引起色斑的沉著。
腺外表現是比較復雜的。腺外表現還有軸間調整這一塊兒，就能夠解釋為什么有的人用清熱解毒有效，有的人用益氣溫陽有效，就是靶點是在哪兒，治療的哪一點，但是這是一個選擇，你可以選擇方法，哪個方法都有效，只不過是作用的靶點不一樣。就比如說甲狀腺是促腎上腺皮質激素的，甲減時候腎上腺皮質激素是分泌不足的，或者生物學效應不良，就會引起皮膚表面的免疫缺陷，沒有腎上腺皮質激素穩定皮膚的免疫屏障，就會造成炎癥。
造成炎癥如果用清熱解毒的方法，實際上就是消除了這個炎，就是消炎的一個過程；要是用麻附辛益氣溫陽的方法，實際上是替代了皮質醇激素；要是用補腎的方法，是能夠治療甲減的，甲減治療好了，皮質醇的功能就好了， 炎癥也就沒了，所以清熱解毒、益氣溫陽，還有溫補腎氣都治療皮膚病，但是靶點是不一樣的，所以你可以做一個選擇，用什么樣的方法。久而久之，你會發現清熱解毒有時效性，但是沒有連續性，益氣溫陽相對時間長一點，但是中間會有皮疹發出來的一個過程，就是它的炎癥會有一個加重又減輕的過程，而用補腎的方法比較慢，但是比較穩定。
一般雄激素代表力量，你看男人多雄激素，就變得有膽量，而且欲望要高。所以我們常常問這個女性她有沒有欲望，如果沒有欲望，直接就斷定她的雄激素過低，我們可能就給一些補陽的藥，就是為了補她的雄激素，而讓她變得有欲望、強壯起來。
因為我是西學中的，最初學習中醫是從疾病的層面，去中西對照的學，并且對西醫原理圖比較了解，或者說有主觀能動性去了解，嘗試著中西互參對照，也一樣能夠治好患者的病，而且內分泌疾病是中醫非常有優勢的一個病種。
李峰：請問哪些藥物對5-羥色胺、多巴胺以及去甲腎上腺素、神經遞質調節作用好？
太多。影響情緒的藥物都能做到，二仙湯效果最好。
李伯華：有些補藥會誘發皮損加重嗎？
有些會，所以有些皮科醫生說，發出來才好。
張蒼主任：瞼黃瘤從內分泌代謝角度如何認識?有無內服治療思路？
脂類代謝異常，一般我認為痰凝血瘀在面部絡脈，而陽明主面，所以會溫上清下，葛根湯合桂枝茯苓丸，也用過東垣的方子，小小劑量的補中益氣湯，升陽益胃湯，或者五積散，也有一定效果。
我簡單說一下自己對皮膚病的治療思路。人體就是個管子，兩個面，外皮內膜，外皮有損（痘疹瘡瘍），當治內膜（胃腸道粘膜）；外皮有斑，定是內藏有瘀，面斑位置很重要。內分泌皮膚病還是有自己特點的，少看多摸，少用眼睛多用手。注意皮下部分，常常上面有瘡瘍下面有增生，所以清熱解毒和五積散都有機會。
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甲狀腺專題
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各位老師、各位同仁大家晚上好！我叫劉紅梅，現在在北京藏醫院工作，西醫畢業于錦州醫學院，中醫畢業于遼寧中醫藥大學和陜西中醫藥大學，是西學中的。今天給大家講一講甲狀腺疾病。首先感謝張蒼老師給我這個機會。
最近參加吳雄志老師的群，這位老師是中西醫結合非常好的典范！跟他在一起的時候我開始反思我的專業，我本人是搞內分泌的，但對中醫理解不夠，過去學習中醫是西醫安排的，當年考米烈漢老師的研究生，老師定的是糖尿病腎病方向，我就把糖尿病分為六大系統，心腦腎皮眼毒，分別找了六位非常有名的老師帶我。
我對病的層面應該是了解的很好，但是我把中醫失去了。米老的學術思想掌握的并不好。尤其是米老的桂林古本，我遠遠不如馬新童老師。
今晚我想從不一樣的角度來講甲狀腺。之前準備了一個甲狀腺PPT，是那種傳統型的，從甲亢、甲減、甲減炎開始講，但是我發現大家對甲狀腺并不了解，甲狀腺對哪個臟腑有影響，也不了解，以至于提不出問題，甚至不知道那個臟腑出現的問題就是甲狀腺引起的。所以我想講一講甲狀腺對過各臟腑的影響。從這個層面上講一下甲狀腺。
人體比較大的調節軸有三個：甲狀腺軸、腎上腺皮質軸、性腺軸。首先想起糖皮質激素，像潑尼松之類。其實最重要的是，我認為是甲狀腺軸。
大家把甲狀腺排的位置最低，因為糖皮質激素，我們用的最多。性腺軸牽扯到未來的娃，中國人把生育問題，放在第一頭等大事，所以那兩軸，常常被人提起，忽略了甲狀腺軸。甲狀腺是人體最重要的腺體。
甲狀腺能干什么呢？你每天的心率是多少？體溫是多少？你開心不開心？你心煩不？你智商是多少？你家小孩兒的智商是多少？通通由甲狀腺主管。大家經常聽到甲亢，但是甲減，遠遠大于甲亢的損害。
大家比較關心的甲狀腺結節，甲狀腺癌，也沒有想象的那么可怕。等一下細細的講一下，下面先講軸。
上個圖（圖缺），這是內分泌代謝病學上的數據，甲狀腺疾病發病的常見年齡，男女比例，結節的發生率，結節癌變率，微小癌的病變率……大家發現沒有？結節發病率很高，癌變率一般。而自然人群中，微小細胞癌病變率是36%，也就是三個人中有一個。他們是因為別的病死去的，但是死去時發現有甲狀腺癌。甲狀腺癌，是所有癌癥中最好的一個癌癥。
發一下甲狀腺軸，有下丘腦，腺垂體，靶器官。這三級相當于什么？相當于三級領導或三級查房制，其中最高的下垂腦，他釋放的是促甲狀腺素釋放激素，腺垂體釋放的是促甲狀腺素，靶器官釋放的是T3、T4，他們三者之間通過正負調節，更多地是通過負反饋調節，來維持一個動態平衡。
又找了一個圖（圖缺），人體的情緒和寒冷天氣外周的刺激，可以刺激下丘腦，下丘腦釋放促甲狀腺素釋放激素，促甲狀腺素釋放激素作用于垂體前葉、腺垂體，釋放TSH，也就是促甲狀腺素，促甲狀腺素作用于甲狀腺，能釋放出促生物活性的T3、T4，更多的T4，T3由T4轉化而成的，大家可以簡潔看一下，這個圖不全，他有什么作用？一個一個器官說吧，他對大腦的作用尤其對嬰幼兒，促進中樞和外周神經系統發育的，對孩子的智商尤其對胎兒12周以前，孕婦在胎兒12周以前，甲狀腺一定要保持在正常范圍，否則孩子生下來智商會受到影響的。
下面這個是我加的生理學
甲狀腺激素對人體有什么用處呢？
1、促進生長發育
-主要是促進骨骼、腦和生殖器的發育
-如果胎兒時期缺乏，容易變成呆小癥
-這樣的孩子個頭小，雞雞小，智力低
生理學：甲狀腺激素具有促進組織分化、生長與發育成熟的作用。在人類和哺乳動物，甲狀腺激素是維持正常生長與發育不可缺少的激素，特別是對骨和腦的發育尤為重要。
甲狀腺功能低下的兒童，表現為以智力遲鈍和身材矮小為特征的呆小癥（cretinism）。胚胎期缺碘造成甲狀腺激素合成不足或出生后甲狀腺功能低下，腦的發育明顯障礙，腦各部位的神經細胞變小，軸突、樹突與髓鞘均減少，膠質細胞數量減少，神經組織的蛋白質、磷脂，以及各種重要的酶和遞質的含量也都降低。甲狀腺激素刺激骨化中心發育、軟骨骨化，促進長骨和牙齒的生長。
在胚胎期胎兒骨的生長并不必需甲狀腺激素，所以患先天性甲狀腺發育不全的胎兒，出生時身高可以基本正常，但腦的發育已經受到不同程度的影響，在出生后數周至3～4個月后就會表現出明顯的智力遲鈍和長骨生長停滯。所以在缺碘地區，預防呆小癥的發生，應在妊娠期注意補充碘。而治療呆小癥應在出生后3個月以前及時補充甲狀腺激素。（主要是這一段注意妊娠期甲減）
2、產熱效應
他的產熱效應是維持正常體溫重要激素
激素水平高（甲亢）就會產熱多，就會怕熱
激素水平低（甲減）產熱減少，就會怕冷
生理學:1.促進能量代謝 甲狀腺激素可使絕大多數組織的耗氧率和產熱量增加，基礎代謝率提高，尤其以心、肝、骨骼肌和腎等組織最顯著。實驗表明，1mg T4可使機體增加產熱約4200kJ，提高基礎代謝率28%。T3的產熱作用比T4強3～5倍，但持續時間較短。用哇巴因抑制組織中的Na+，K+-ATP酶活性，則甲狀腺激素的產熱效應可完全被消除，可見，甲狀腺激素的產熱效應與其誘導Na+，K+-ATP酶活性密切相關。此外，甲狀腺激素也能促進脂肪酸氧化，產生大量熱能。(肯定有人想過變成甲亢來減肥）
3、三大營養物質代謝的作用
甲狀腺激素對糖、脂肪、蛋白質
生理水平下既有合成代謝，也有分解代謝
激素水平增高（甲亢），分解代謝占優勢
就是合成少，分解多，所以甲亢會消瘦
生理學：2.對蛋白質、糖和脂肪等物質代謝的影響
（1）蛋白質代謝 T4或T3作用于核受體，激活DNA轉錄過程，促進mRNA形成，加速蛋白質及各種酶的生成。肌肉、肝與腎的蛋白質合成明顯增加，細胞數量增多，體積增大，尿氮減少，表現為正氮平衡。T4與T3分泌不足時，蛋白質合成減少，肌肉無力，但組織間的黏蛋白增多，可結合大量的正離子和水分子，引起黏液性水腫（myxedema）。T4與T3分泌過多時，則加速蛋白質分解，特別是加速骨骼肌的蛋白質分解，使肌酐含量降低，肌肉無力，尿酸含量增加，并可促進骨的蛋白質分解，進而導致血鈣升高、尿鈣的排出增加和骨質疏松。
（2）糖代謝 甲狀腺激素促進小腸黏膜對糖的吸收，增強糖原分解，抑制糖原合成，并加強腎上腺素、胰高血糖素、皮質醇和生長激素的升高血糖作用；同時，由于T4與T3還可加強外周組織對糖的利用，也有降低血糖的作用。通常甲狀腺功能亢進時，血糖常常升高，有時出現尿糖。
（3）脂肪代謝 甲狀腺激素促進脂肪酸氧化，增強兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用。T4與T3既能促進膽固醇的合成，又可通過肝加速膽固醇的降解，但分解的速度超過合成的速度，所以甲狀腺功能亢進患者血中膽固醇含量低于正常水平。甲狀腺功能亢進時，由于對糖、蛋白質和脂肪的分解代謝增強，所以患者常感饑餓，食欲旺盛，身體明顯消瘦。
4、對器官系統功能影響
升高：功能興奮，降低：功能抑制
甲狀腺激素是人體的基礎性激素
幾乎對所有器官功能都有影響
心血管系統：升高導致心率增快，降低反之
消化系統：升高導致胃腸蠕動增快，食欲增強
神經系統：升高導致興奮性增高，易激動多汗
排便次數增多：這個排便次數增多要注意，（簡單記憶為吃得多拉的也多）
它對心臟基本是興奮作用，如果是甲亢情況下，心率過快出現心房纖顫，甚至是室顫，當甲狀腺素不足的時候，心律是減慢的，出現傳導阻滯。還有一種長期大量的甲狀腺素可以導致甲亢性心臟病，見過慢性的病人心腔非常大，脈壓差很大，這種用傳統的循環科治療是不好的，一會兒講一下我的治療經驗是什么樣。大家有什么也可以發過來，共同學習。
基礎體溫完全由甲狀腺維持的，甲減的病人，體溫是下降的，涼的。汗孔關閉，皮膚粗糙，體現陽虛血瘀的范疇。
對消化道，它可以使消化道蠕動增快，消化道（蠕動）過快引起的缺鐵性貧血，或者腹瀉都可以出現，甲減引起的便秘，臨床接觸不少。有的兩周都沒有便意，他整個腸道是麻痹的。
在婦科它對整個經孕帶產都有影響，一般甲亢的人月經都有減少，或者淋漓不盡出現月經不調，也可以出現崩漏，甲亢的人兩頭都有。甲減的患者一般出現經期延長，后期可以出現整個性腺軸的萎縮，工作中見過不少這樣的病人，有個19歲女孩子宮萎縮到2.6最后治療成功。
對皮膚科，甲亢可以看到表現，而甲減基本上是亞臨床狀態，出現慢性的白癜風、銀屑病、慢性濕疹、慢性蕁麻疹，往往比較隱秘。懷孕的，懷孕期間一直需要給藥。
甲狀腺合并糖尿病的，我患者群中西醫大夫多，有位牙科醫生是橋本治好了。
對兒科的，是因為得病的兒童經常照放射線引起，因為甲狀腺作為內分泌腺體對放射線比較敏感。每感冒一次拍一次片，久而久之，甲狀腺就受累。治療過最小的甲狀腺兒才五歲半，就是一個經常感冒的患者，來時脖子輕度腫大，他主訴疼痛，觸診發現甲狀腺大，檢查為慢性甲狀腺炎，已經影響這個孩子的發育了。甲亢合并糖尿病的，完全能治好。
給大家發一個甲狀腺功能診斷流程步驟，說一個更簡單的口訣，就是：甲亢看T3，甲減看T4，中樞周圍看TsH，就是甲亢時重點看T3，甲減時重點看T4，中樞型看促甲狀腺激素。（這個圖我找的其他的)
講一下甲狀腺對各臟腑的影響，以及什么時候，需要檢查甲狀腺。
講一下甲狀腺的發生學，甲狀腺來源于胃腸道，實際治療中消化道還是有很大關系的。
劉老師這段應該講的是組織胚胎學里面的三胚層特別去找了組胚
消化系統的發生
1.前腸的演變
（1）原始咽的演變：
前腸頭端膨大稱原始咽（primitive pharynx），其側壁向外膨出形成5對咽囊（pharyngeal pouch）（圖17-3）。咽囊逐漸演化形成咽鼓管、中耳鼓室、腭扁桃體、胸腺、甲狀旁腺及甲狀腺。原始咽的其余部分發育為咽。
講一講甲狀腺中醫歸屬的臟腑經絡，甲狀腺絡屬于沖任肝脾腎，沖影響月經，任主胞宮影響子宮和卵巢。肝脾腎，連著乳腺、眼睛、皮膚、骨骼，腎主骨生髓，脾主四肢，肝開竅于目，所以甲狀腺影響全身的臟腑。
影響甲狀腺疾病因素有四大方面：情緒，激素，遺傳，輻射。最重要是情緒，疏肝理氣方面。這幾年經常把輻射提到前面，就是因為小兒多了，孩子有了一點點小毛病就去照放射線，對甲狀腺的影響是特別大的，家長認識不到這一點，甲狀腺在反復受損的情況下引起了免疫反應，出現慢性亞急性甲狀腺炎，我在臨床中比較多見，它表現為慢性的免疫性反應，表現偏脾腎陽虛臨床狀態。
情緒方面，大家能想到甲狀腺疾病是女性居多的，女性情緒比較不穩定，甲狀腺疾病男女比例，十個里有九個是女的，一個男的一定是難治型的。
主要是女性激素所影響，女性的雌激素與促性腺激素與甲狀腺有一個相互作用，如果出現特殊狀態如懷孕、月經、流產狀態、感冒免疫狀態，他們之間出現相互作用。所以女性出現免疫疾病很多，主要是因為他的激素所決定的。
遺傳方面，甲狀腺疾病遺傳率很高，一家三代是患者的大有人在。
甲狀腺掃描經常出現幾個詞，冷結節、熱結節、微小鈣化。不是搞這科的覺得這些詞很害怕，給大家說一下簡要的常識，一般來說熱結節甲亢的居多，熱結節肯定不是惡變的。冷結節密度低于正常甲狀腺組織，單獨的冷結節，它也關系不大。一般惡性病變同時考慮三點，具有兩點它都沒有什么意義。一個是冷結節，一個是邊緣不清，另一個是其中有微小鈣化。必須三樣全加起來才有意義，所以請大家盡管放心。
下面給大家講簡要講一下甲狀腺癌。甲狀腺癌有三種：髓樣癌，未分化癌，乳頭狀癌。一般說乳頭狀癌，占百分60到70，美國最新甲狀腺學書已經把乳頭狀癌去掉了，為什么這樣說呢？這癌在不治療的情況下完全可以陪你到終生。三不原則：不影響工作，不影響生活，不影響壽命。
水樣癌和未分化癌分布的年齡段比較集中，要么是小兒要么是老人，年齡在20幾歲到四五十歲一般都是乳頭狀癌，工作中接觸乳頭狀癌我是主張不手術的，因為這種癌癥，不在遠端轉移只在局部生長，這種患者純中藥治療效果非常好！我有大量的例子。為什么不主張手術呢？因為甲狀腺同時又是性器官的激動劑。甲狀腺素是興奮性器官的，一旦甲狀腺被切除后，它的性腺軸就被影響，而萎縮。影響經孕帶產，即使你用激素完全代替，它也會影響，畢竟替代的激素，不能像自然分泌的激素那樣24小時非常均衡。（周榮華整理）
再給大家講一下，甲狀腺結節的冷和熱跟什么有關，跟什么無關。
一、甲狀腺冷熱跟結節的大小無關系，直徑小于1.0的結節中，惡性的并不少見。
二，跟是否可以觸及無關。應該說有三分之一的結節能觸及，有三分之二的結節，要靠影像學發現，所以跟能觸到、觸不到是無關的。
三，和單發、多發無關。很多患者包括我們同行，都認為單發不好，多發就沒事。實際是無關的。最后一條，他是否跟囊性變有關。很多人認為，囊性變的就是良性，實性變的是惡性，這可不見得。
剛才有人問到Grave眼，那我就講講Graves。Graves是甲亢疾病中常見的類形，主要有凸眼征，尤其是單側突眼臨床意義比較大。因為雙側的比較好治，單側的不好治。
它的發生跟整個軸的興奮有關系，它的減退卻跟這個軸沒有任何關系。我們早期一些資料認為單側Grave眼就是亞臨床的甲亢，實際工作中沒有發現這個特點。
他的TSH是正常，T3，T4是正常的，出現單側GraVe眼之后就迅速逃逸了，（缺失）內分泌系統的影響，就是不再受這個軸的控制，而單獨存在。
這主要是因為它受眼球后部結締組織及抗原抗體復合物的影響，而引起的纖維樣的增生，其實他早期就是一個眼底的水腫，很好冶，但后期的增生我是當腦瘤治的，中醫治療要比西醫效果好。
我治過的一個病人，14歲小女孩，Grave眼。來診時，一側眼睛不能完全閉合，睡覺時要蓋油沙條，很痛，局部充血也很嚴重。當時西醫告訴他照放射線，使它萎縮。但是放射線會刺激眼睛影響視力，導致失眀，有的人可以直接失明，而且放射線會影響月經等性腺軸發育。這個孩子我接手的時候，先做了一個中醫急癥的處理，就是在太陽穴附近，做了芒刺放血。做完二十分鐘之后，眼部的充血明顯減輕，眼壓降低了，而且孩子自述不疼了，明顯看到出血往下降。大家可以試試。
臨床來找中醫看Grave眼的，一般都是化驗單都平下來了，也就是都沉寂了，除了眼睛，都是一個陰性的表現。所以這種患者，我一般都是以麻附細辛湯為主的，加五子：菟絲子、決明子、車前子、曼荊子、葛根。
葛根，我是跟西醫學的，認為它最大好處是擴充椎動脈。大家都知道，腦部的血有三分之二，來自椎動脈。所以頭項部的疾病我常常加葛根。這個孩子治療大約半個月左右，眼睛就可以閉合了，不需要油沙條了。三個月左右，眼睛兩邊就對等了，也沒有復發。
所以大家再遇見單側Grave眼的患者，可以試試我的方法，就是用麻附細打底，當腦瘤來治。
這個方法是來自山西高允旺老師。我看建民老師發的甲減的方子了。我臨床以溫脾陽，以益氣溫脾為主，加一些消導的藥，極少給瀉藥。如大黃，番瀉葉等我從來不給。因為這些患者表現的基本都是脾腎陽虛，寒涼象。
患者有感冒的，大家要注意有亞甲炎或急性甲狀腺炎的存在，這種患者往往被忽視。我曾經管過一個患者，是從三甲醫院胸科轉來的。患者發燒己經一個半月了，她雙側的頸部淋巴結反復腫大，痛疼，當時按急性淋巴結炎收入的，反復用抗生素效果都不好，高熱和體溫正常交替出現，但是沒有查到菌血癥和毒血癥。胸科給她切了三個淋巴節，懷疑結核什么的，也沒有發現。來了以后，我給她平壓的時候，因為她甲狀腺不是很大，但是有明顯的壓痛。
治療用的就是常用的經方葛根湯，加了大劑量的公英。我平常有甲壯腺的急性炎癥，還有乳腺的急性炎癥、增生的時候，我喜歡用公英。當時用了80克的公英，30克連翹。
為什么用了這么多的連翹，不僅因為連翹它有散結的作用，還有因為這個患者她用了一個半月的抗生素，她的胃已經打壞了，連翹和胃的功能非常好。如果大家覺得連翹比較貴呢，胃又不是很重的話，大家還可以試一下另一個比較好的和胃藥生麥芽。
我平時也非常喜歡用生麥芽。因為生麥芽疏肝消腫的能力很好。而且生麥芽對胃（脾？）升發的功能也很好。尤其是抗生素用多了的婦女、孩子，用上生麥芽脾氣好了，睡覺也好，胃口好了自己主動找食吃。
講一下甲狀腺的慢性心衰吧，因為急性的大家都會治。慢性心衰我遇到了幾例，它的特點與其他的心衰不一樣的地方是：心腔比較大，脈壓差比較大。這種患者表現為脾腎陽虛，怕冷，并且極度的疲勞。這種患者我用的一般都是附子理中湯。
一般都是紅參、高麗參這一類。附子的量我給的比較大，附子一般30起。這種患者有個問題，因為他胸腔大，脈壓差大，常常有栓子。
曾經有一個患者，二十多年的心衰，治愈以后心腔壁上有很多栓子，在心衰也完全糾正的情況下，過了半年多，出現梗塞，突然發生。所以患者心衰糾正以后，要看一下心室腔壁有沒有栓子附著，如果有阿斯匹林建議常給。
建民老師也用連翹止嘔啊。那既然建民老師在，您能不能說一說甲狀腺性的相關腎方面的內容。因為我覺得這塊，你講的會更好。我先開一下頭吧！甲狀腺相關腎的患者，我最早接觸的都是減肥的患者群，第一個看到的是一個舞蹈學校的小孩子，19歲。因為教練說她有點嬰兒肥，所以就左網上買了減肥藥，這個減肥藥里面有大劑甲狀腺素。那么甲狀腺素是高代謝的，所以減肥很迅速，但是影響了甲狀腺軸。引起了一個一過性的甲減，因為她是突然減藥了，所以出現一個一過性的甲減和一個免疫性的甲狀腺炎，還引起了一個相關性的腎病。
來診的時候，患者是大量的蛋白尿。我當時在西京，我們當時百思不得其解，這孩子沒有其他的引起腎臟疾病的因素。在排查的時候就排查到了這個減肥藥。經檢測這個藥有大量的甲狀腺素，所以我經常拿這個例子來告誡那些減肥的人，可能會有甲減性的腎病的這個風險。
治療上，如果早期發現的這個甲減性的腎病呢，效果還是很好。不論是中醫還是西醫的治療。我曾經就用純中藥治療減肥引起的這個甲減型腎病，用得是柴胡劑，效果還是不錯的，但是柴胡量得給到，當時是給24到40，這是我剛工作的時候碰到的。我看到劉瑩了，那我就講一個中醫治療最好的一個甲狀腺病就是甲減。尤其亞甲炎，喬本引起的甲減，是完全可以治愈，治到正常的。我也有大量的患者。
大多數西醫認為甲減是不需要治療的，只要替代就行了。但是存在一個問題就是當你需要的、缺損的甲狀腺素比較大的時候，或者機體對甲狀腺劑帶來的甲狀腺激素不耐受的時候，自身的量補不上去，而副作用又出現了。周圍來的患者，大多數都屬于這種情況。一個是自身需要正常量補不上去，對西藥他不耐受。
另外一個就是，量太大后出現了骨骼的問題，心臟的問題，經孕帶產的問題。這些問題出現的時候來找中醫治療。
李建民老師：那我也來講一下啊！今天紅梅講的主要是甲狀腺的這一塊。實際上自身免疫性甲狀腺疾病。主要包括Graves病、橋本氏甲狀腺炎和原發性甲減。
從目前國際報導上看，這一類疾病常常會出現腎臟的損害，臨床上主要是出現蛋白尿和腎病綜合征，臨床表現的非常廣，國外就稱甲狀腺疾病相關腎損害，全稱為自身免疫性甲狀腺疾病相關性相關腎損害，發生蛋白尿的概率12-40%左右。
發病機理主要是我們知道自身免疫性甲狀腺的疾病，它存在多種的抗體：抗甲狀腺球蛋白抗體，甲狀腺微粒體的抗體，甲狀腺過氧化酶的抗體，甲狀腺膠質抗體，甲狀腺細胞表面抗體。甲狀腺的這些抗體介導了機體免疫復合物反應，然后導致自身免疫性疾病，同時循環免疫復合物可以在腎臟沉積，引起自身免疫性甲狀腺疾病相關腎損害。
發病機理是非常復雜的，目前對于甲狀腺疾病引起相關腎損害，還沒有一個準確的診斷標準。
一般有以下幾點：1.有自身免疫性甲狀腺疾病的臨床表現，血清中TG抗體，TM抗體，TBO抗體升高。或者曾經診斷為自身免疫性甲狀腺疾病的。2.臨床表現為蛋白尿，蛋白尿可以表現為早期的微量白蛋白尿的增加，也可以表現為腎小管的早期損害指標異常，比如尿中的β2微球蛋白的增加，尿中NAG酶的增加。
蛋白尿也可以表現為臨床期的蛋白尿，蛋白尿量為大于正常值至腎病綜合征蛋白尿以下量的變化，還可以出現腎病綜合征性蛋白尿，出現大量蛋白尿、高度浮腫等，腎臟病理學主要表現為腎小球基底膜或系膜區免疫熒光染色有甲狀腺相關抗體的沉積。特別是TGAb、TMAb、TPOAb，這類抗體主要是呈顆粒狀，沿著腎小球毛細血管或腎小管基底膜的壁沉積。
這里有一種機制，TG抗體可以刺激機體腎小球系膜細胞而進行TGFβ-1而進行高表達，我們知道TGFβ-1在各種臟器纖維化過程中，它是一個纖維化刺激因子，所以它引起的一系列腎臟的損害比較多見。自身免疫性甲狀腺疾病相關腎損害臨床表現上膜性腎病最常見，第二系膜增殖性腎炎，第三可以見到局灶階段硬化性腎炎，第四可以見到新月型腎炎。
一般來說在微量蛋白尿和少量臨床期蛋白尿，以少量TG抗體呈顆粒沉積，在腎小球毛細血管壁沉積，也可以或見TB0抗體在腎小管基底膜呈現線狀沉積，所以TB0抗體導致類型中，還有另外一種特殊類型，腎小管間質病這一類患者雖然沒有尿蛋白，單純的表現為小管的損害，表現為尿中β2微球蛋白增高，NAG酶的增高，但是這種表現并不意味著腎臟疾病的病理學表現比較輕。這一類的病人一般伴隨著腎小球的濾過率降低，也就是直接出現血肌酐的增高。這是一種。
再一個類型是新月體。有一種新月體腎炎，是TBO抗體介導為主。所以從臨床上這種病理上看，自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病的一系列病理表現，是非常復雜的。
但是一般來說尿里的微量蛋白尿的增加，或者僅僅有β2微球蛋白增加或NAG酶的增加，這一類的患者無論累及到腎小球毛血管壁，還是系膜區，一般來說小管或間質的損害可能腎臟病理表現比較輕的。這一類的病人我認為用中藥的治療，效果還是比較不錯的。
因為這一類的病人他應該還是一個病理學自限性的，在相對進展成慢性腎衰的病理啟動上比較慢。臨床上膜性腎病它常表現為膜性腎病一期和二期的，二期以2A為主，所以病理學表現為膜性腎病的，表現為嚴重腎病綜合征的蛋白尿的相對也比較少，一般來說以臨床蛋白尿比較多見。
所以這類的病人，從治療上說，效果也是比較好。一般不像乙肝相關腎的膜性腎病或者狼瘡的膜性腎病，病理表現比較重，常常表現為腎功能的損害，或者是腎小球的濾過率下降，或者血肌酐的增高。系膜增殖性腎炎，常伴有血尿，甚至是肉眼血尿。單純表現為肉眼血尿的也比較多見，因為這一類的病人常常是腎臟病理比較輕，單純系膜增殖性腎炎表現為嚴重腎病綜合征的少見。
局灶階段性腎小球硬化病理學比較重者常常伴有血肌酐升高，腎小球濾過率下降。再一個就是TBO抗體，甲狀腺過氧化物酶抗體，也稱TBO，這類的抗體在小管間質顆粒狀或線狀沉積，常常預示著一是小管間質病的發病率比較高，二是病人常常會出現新月體腎炎。所以一般來說TBO增高，又合并血肌酐的升高。
這種病人一定要去進行腎穿刺診斷有沒有新月體腎炎，因為新月體腎炎早期的診斷，運用激素強化治療和免疫抑制劑冶療，可以治療細胞型新月體，是可以醫治的，所以新月體腎炎這類病人，是要積極治療。這樣從西醫的現代病理診斷來確定，激素的應用，一般對尿中的蛋白質小于1.5克的，用ACRB這一類藥物可能會有一定的效果。但是對于這一類的病人，我們中醫辨證論治，常常會取得很好的療效。
對于表現為膜性腎病，表現為腎病綜合征大量蛋白尿的。或者是系膜增殖性腎炎表現為，蛋白尿比較大的。或者局灶階段表現為大量蛋白尿的。需要用激素來治療，一般選擇強的松，每公斤體重一毫克。甚至可以有根據疾病的腎臟病理學損害類型，選擇相應免疫抑制劑聯合治療。病人常常能夠得到很好的緩解。
甲狀腺引起的腎病綜合癥，對于激素的敏感性相對比較好，臨床緩解起來也比較快。比其他慢性腎臟疾病引起的或單純的腎病綜合征，膜性腎病或系膜增殖引起腎病綜合征，效果要好一點。如果效果不好的話，臨床還可以選擇環磷酰胺。環磷酰胺我們可選0.6至0.8克沖擊治療，每月一次，臨床緩解膜性腎病、局灶階段性腎炎引起的腎病綜合征效果比較好。新月體腎炎還是要到腎病專科治療。
另外甲狀腺功能異常疾病，常常引起高血脂、高尿酸血癥，還要積極控制降脂治療，把血尿酸控制在達標的范圍內，把血尿酸控制在三百常常對于延緩腎功能下降是非常有益處的。但總體來說，這些免疫性疾病，也就是甲狀腺疾病相關腎病，預后與腎小球疾病治療效果是密切相關的，早期治療，預后一般都比較好，特別早期腎臟病變，和輕型腎小球腎炎，和系膜增殖性腎炎效果都很好。
李建民：再一個就是講一下甲減合并便秘。甲減合并便秘是三周以前我看到的一個71歲老年女性，此患者患甲減約20余年，合并便秘約20余年。所以后來我就在我的微博上發了一條消息，就是說便秘的患者注意檢查甲狀腺疾病，要排除甲減。這個病人我治療第一周是基本上無效，后來加了大黃、肉蓯蓉這類的藥物之后這個病人的大便變成了3天1次，后來又加牽牛子4g、皂刺3g、生地黃50g、麥門冬20g之后患者大便轉為1次/日，現在大便非常好。
但是因為病人是2~3次/月的大便，對于此類甲減患者，便秘時間特別長，無便意，2~3次/月，病人來到后詢問沒有明顯陽虛現象，長期口服優甲樂類藥物，且量較大，約1.5片左右，測心率約92~93次/分鐘，后囑其減了1/2片，所以此類用優甲樂患者較多可能表現為機體陽虛類癥狀的話表現不明顯，反而出現一些陰證，手心出汗的癥狀。
再一個就是甲減的這一類患者用優甲樂注意患者日常心率是多少，如病人平時基礎心率在80次/分鐘左右，在優甲樂治療過程中測心率一定要注意，心率超過90次/分鐘就說明優甲樂已經到量，可以適當的減量，一般來說減1/4左右，如果說心率較慢，假如說到了60~70次/分鐘，可能是優甲樂量不足，再一個根據病人的情況，病人伴有便秘這種現象不一定是優甲樂用量不夠，優甲樂量過大便秘亦將發生。
再一個是機體的怕冷，怕冷的話肯定是優甲樂用量不夠，一般來說的話，我們常常是在1/4到1/2片起步就給加上了，1/2片加以后可以1、測心率，2、測基礎體溫，3、病人怕冷癥狀的改善情況。
這3個方面的話就是決定我們在臨床上決定用優甲樂加的量的多少，這種加量的速度。所以在臨床上在治療甲減的過程中，我們在用優甲樂的時候要注意這3個方面的問題。強調第一是心率的問題，心率肯定是不能太快的，太快的話就量大了，太慢的話就量不夠了；第二的話就是機體的怕冷。
再一個機體不怕冷，出現熱象或者是氣陰傷津有熱的這種癥象，可能是優甲樂的量又給大了，所以甲減在給優甲樂的過程中注意這些指標我覺得和臨床的表現的各種感覺是我們調整優甲樂的關鍵。
甲減的話還有一個問題，甲狀腺功能減退的嚴重程度可能是慢性腎臟病愈后不良的一個指標，因為T3水平越低，在TRAb正常情況下，慢性腎臟病的病情是比較重的。
在腎病綜合征的病人常常合并T3降低。再一個是游離性T3的降低可能和機體的微炎癥狀態密切相關的，因為他和白細胞介素6、C反應蛋白是相關的，所以要注意這點。
再一個T3水平的下降與炎癥的標志物，如C-超敏反應蛋白、白細胞介素6、血管活性分子，包括機體的營養狀態，他和微炎癥狀態相關的時候，機體的營養狀態是不好的。比如說在血漿白蛋白是降低的，心臟功能也是很差的，心臟功能差和T3，包括游離T3都是密切相關的，因為游離T3和血管內皮細胞的功能的這種障礙是密切相關的，特別是T3的這種下降，往往標志著血管內皮細胞的這種受損、冠狀動脈的粥樣硬化，都是密切相關的。這一點上一定要注意，T3和游離T3的這種病情包括并發癥的判斷。
從皮膚病上，如果病人表現下肢的水腫，或是眼瞼的水腫，或者是偶爾尿里出現蛋白的（+），我們查一下早期的腎臟損害的指標，如微量蛋白尿的排泄率，或者是ACR的比值，或者是NAG酶或者是尿中β2-微球蛋白這些指標均升高了之后，此類患者我們當注意檢查甲狀腺功能，看有沒有甲減的存在，此時出現的皮膚病可能與甲減相關。
李紅霞：非常感謝李建民老師的專業解答，確實是術業有專攻，謝謝建民老師！
我再補充一個為淡漠型甲亢，為什么要單把這個提出來呢，因為我實際工作中吃過不少虧。淡漠型甲亢，此類患者見于高齡老人，表現為反復性的心臟缺血，而且此類患者不見得變得很瘦，雖然有些體重減輕，但不見得很瘦，以心臟的癥狀多見，反復性的心肌缺血、心絞痛，而且給藥不緩解。我第一例發現的也是無意當中觸摸脖子的時候，發現（甲狀腺）略微有點大，當時就懷疑是這方面的，但是覺得甲狀腺能有這么大的功效么，但一查完，嚇了一跳，TSH非常的小，接近到0。
先補充一句剛才講到一半的淡漠型甲亢的治療，然后才往下進行。為什么一定要提淡漠型甲亢呢，就是因為我吃過這方面的虧，這類一般多見于高齡老人，并不表現甲亢的特點，表現的為心臟的特點：難治性的心絞痛，反復發作或者是難治性的心衰，這種患者不管甲亢還是甲減均表現的很恐懼，因為他反復性的疼痛了。我第一例發現這類，之前在學習當中盡管知道，并沒有臨床體驗過，第一例發現就是一個高齡的，將近90歲的一個老人，其心絞痛發作特別頻繁，給了中藥、西藥全不緩解，在查體的時候發現甲狀腺有點大，查了一下發現他是甲亢，甲亢值非常高，但其表現無甲亢特點，這個患者給予抗甲亢治療以后，心絞痛迅速緩解，這種患者因其大都為高齡的多，我給上的都是附子之類，臨床效果也不錯。
現在講甲狀腺合并糖尿病。因為這類患者很多，很奇怪，這類患者西醫大夫很多，也可能跟我們醫生長期生活沒有任何規律，容易觸發免疫反應有關吧。在我家鄉有一個骨科醫生，他就是這型的疾病，當時他的甲亢的指標和糖尿病的指標都非常的不好，空腹血糖12.6mmol/L，飯后血糖特別高，將近20mmol/L。當時這個患者就比較麻煩，因為他按照西醫治療甲亢是高代謝、高消耗的，需要補充大量的營養物質，而糖尿病又需要限制飲食，而他骨科醫生，需要很多的體力工作，所以他就沒咋工作。
他當時來找我的時候說你要我一個拿手術刀的來喝你這苦藥湯子，我心里是什么滋味呀。我說那就證明你對中醫還抱有一絲希望。他說我這是實在沒招兒了，來找你。我說其實這兩個病同時得的時候一定要分清主次，誰引起了誰，實際這類患者一般都是甲狀腺引起了糖尿病，即是他的TPL、TPZ不斷地攻擊胰島細胞，導致胰島細胞的凋亡，或者是功能的不全，引起胰島素分泌減少。
我一般治療這類患者都以柴胡劑打底，臨床實際效應是不錯的，且這類患者就是甲亢、橋本合并糖尿病，是完全能治到正常的。臨床回逆比西醫治療效果要快的多，實際臨床可以根據患者辯證，像小柴胡、柴桂姜及柴胡舒肝都可以。
實際給藥的時候一定不能太寒涼，可以用一些甘涼的東西。這類患者實際回逆以后注意一個問題，讓他半年到1年內不要使用抗生素，因為任何一種抗生素實際上都是一種免疫干預劑，容易再重新誘發其免疫反應。此類患者一定要預防感冒，就是在化驗單回逆以后，TPL、TPZ全部恢復以后，一定要給予調節脾胃的藥物，長期給予像參苓白術、六君子之類，表面上看患者脾胃這個癥也沒有任何表現，但是這類藥一般都能調節他的免疫系統，以達到一個長期緩解的作用。（這個上面的TPL，啥的應該是志愿者聽錯了，可能是TPO就是甲狀腺過氧化物酶抗體）
現在就大家剛才提到的問題一個一個解答，張蒼老師給我安排了兩次課，所以我今天盡量解答，解答不完的由下次解答，大家回去也可以就自己的專業重新提問，然后由后臺的老師統一整理一下，我下次就各科來解答問題。
①甲狀腺腫、乳腺增生、卵巢囊腫、子宮肌瘤加蕁麻疹請問誰是根源，治取其本？
一般來說，從中醫的角度我都稱之為內分泌三聯癥，就是過去我常常從肝認識的，近來我又從先天之脈，比如沖脈、任脈層面來認識下。一般大家看到這幾個臟腑，正好是沖脈連接部位，也是肝經循行部位，并且統在任脈之上，所以治療就比較簡單了，沖脈是獨取陽明的，就是治陽明脾胃，任脈就是取胞宮，肝經一般我們都給予疏肝理氣的藥，一般治療我們是能做到同時治愈的。
一般都是疏肝、健脾、化痰、散結，然后給予一些補腎的藥。可能表面上看補腎的藥物在這里并沒有起多大作用，但事實上我臨床當中具體觀察補腎的藥是可以幫助防止復發的，尤其是像蓯蓉，各種籽類的藥物，對再次復發的預防比較好，而且對月經及卵巢的周期、乳腺的周期效果要好一些。還有一個蕁麻疹，一般慢性蕁麻疹大多數合并有甲減或者是橋本，這個多些，因為都牽扯到免疫系統才會出現慢性蕁麻疹，一般如果上述三癥再加上一個蕁麻疹，我這方子就不用柴胡劑了，一般都會用麻附細或者麻附干打底，合二清湯這類的，再加上各種籽類，我一般治療甲狀腺類的皮損，很少用皮科藥，基本都是用內科的藥。
這個病簡單的講一下西醫的原理吧，因為這上說了中醫西醫都要求解答，為什么這幾種病常常同時得呢，因為甲狀腺、子宮、卵巢包括乳腺同時是雌激素受體的靶器官，其中促性腺素和甲狀腺素長得很像，常常同時為患，我現在就簡單講到這吧。
為什么甲減的患者容易出現皮膚的損害呢？主要是甲減的患者很多都是由免疫性甲狀腺炎引起的，而免疫性甲狀腺炎抗原抗體復合物同時能攻擊皮膚，造成皮膚的損害，在皮膚的表面引起一個免疫反應。
②正確指導甲狀腺的飲食，含碘和不含碘的食物。
很多人都認為一旦得了甲狀腺疾病，就包括很多內分泌的醫生都出現這種謬誤，就是絕對禁止吃碘、含碘的食物。其實這是不對的，首先，我告訴大家，碘是特別容易揮發的，70℃時就開始揮發，如果想要碘鹽正常食用，先放就沒問題了，碘全部揮發掉，如果你需要碘的話，你一定要最后放。再講一下就是海藻、昆布，什么樣的人禁服，什么樣的人限服，主要是看有沒有分泌性。
他的結節、囊腫或者是濾泡有沒有分泌性，如果是高分泌性的，那么碘制劑還是需要控制一下的，或者是限服、禁服。
但是，我們大部分，2/3，甚至3/4的人是沒有任何分泌性的，這種人我是大力提倡吃海藻的，因為海藻、昆布是最好的散結劑。
③腎病綜合癥合并甲減，優甲樂的劑量如何調整？
這個剛才健民老師已經說了一遍了，我再重說一遍吧，一般甲減的患者，他的優甲樂起始量一般從25μg給藥，6-8w開始加，如果心臟有問題或者是高齡的是從12.5μg開始加，如果不是高齡、心臟沒問題的，就是心率沒問題的，就可以每次25μg往上加。我需要提醒大家的是，或者可能是不搞內分泌科很容易犯的一個錯誤（在我實際工作中也看到過很多例）：優甲樂是德國默克公司出的，有50μg、100μg、25μg三種劑量，但這三種劑量的劑型是完全一樣的，就是其大小、模樣、顏色是一模一樣的，常常患者買藥的時候給忽略了，或者是錯了，我實際工作當中碰到不少，就是原來一直服50μg，突然買了一盒100μg的連續服用而出現了一個心臟問題，就是出現了一個暫時性的的甲亢了，而自己不知道來請教于我，甚至在服中藥的期間，補的優甲樂的量不對，或者大了或者小了，因為這三種劑量長得是一模一樣的，就是實際工作中一定要提醒患者。一般我告訴患者，因為有些患者年紀大了，眼神不好記憶也會差些，一般我都會提醒：你是多少錢買的，因為這三種劑量的錢數是完全不一樣的，大致有一個起限，甚至都定出多少量了。
④看到慢性蕁麻疹合并甲狀腺的問題。
這個問題就是我順道答謝張蒼老師吧，因為我們畢竟是皮科群，慢性甲狀腺疾病常常合并皮膚性的損害，皮膚性的損害一般多見濕疹、慢性蕁麻疹、白癜風、銀屑病，另外在臨床工作中接觸過大量的孕期的，孕期婦女出現的一些皮損常常跟甲狀腺相關，甲亢、甲減都有。
尤其是頭三個月，頭三個月出現的急性皮損一般都是甲亢來的，而懷孕三四個月開始出現的皮損一般都是甲減來的。這是我觀察到的一個規律，這塊兒我并沒有查實際的數據，不知道大家提供的數據或者書上是不是和我觀察到的一樣。
一般孕期出現這種情況，尤其是懷孕早期的一過性甲亢，這是個自限性疾病，即使你不給藥，過了三個月也就沒了。這主要是內分泌的特點，因為今天時間有點晚了，我講不了原理了，如果下次大家有興趣聽，我給大家講一下原理，這點原理也比較簡單。
這塊兒一般常給桂枝湯、小柴胡效果都不錯，我自己有一個習慣用藥，是用大量的地骨皮，因為中醫認為這種患者她是有胞毒的，是胞中毒火所致，所以用地骨皮瀉胞中毒火是最好的，還又很補腎，既不寒涼也不燥，臨床實際應用時止癢的作用很好，大家可以試一下。
等三四個月以后發生的慢性蕁麻疹和濕疹，就是懷孕三四個月以后起的，在孕期這大部分都是甲減來的。一般這種患者我都是柴胡劑加上二仙湯加減。這種患者比較難纏，有的患者需要一直吃到生。實際上，以前在皮科講課的時候放過這種片子。我現在到北京工作了，有一些資料不全在家里呢，以后陸續往上放一放，供皮科老師們我們共同探討這個問題。
我看見了一個脫發的問題。甲狀腺跟脫發有沒有關系，這個是有關系的。甲減的患者和甲亢的患者他都會出現脫發。
甲狀腺跟經孕帶產的關系，這是一個特別大的，是一個專門的一個話題，留在下次講吧，或者是專門婦科講，請羅老師見諒。因為這個要是講開了就一個問題講兩個小時一點問題都沒有。
剛才我說了孕期的皮損跟甲狀腺相關。說一下平時的時候，平時一般白癜風，還有慢性銀屑病的患者這跟甲狀腺也相關。怎么發現呢？主要一般來說都是甲減的患者多，所以甲減患者他皮膚是什么表現呢？他比較粗糙、比較干燥，至少，有肌膚甲錯，而且臉上也可以看到粘液性水腫。這種水腫，壓下去是無痕的。皮膚很粗糙，一般甲減的患者，她們容貌都是比較差的。甲減基本多丑人，甲亢多美人。因為甲亢的患者她的皮膚是高分泌的。她的皮膚永遠不用保濕劑，永遠不用抗皺劑。會出現異常的打鼾，這我曾經有一個邯鄲的患者，她并不胖，但是她每天晚上都呼嚕聲異常的大。這患者是一個橋本氏甲狀腺炎，但這個患者局部的結節明顯縮小以后，她的呼吸聲就消失了，而且她嗓子覺得非常的舒服，她以前一直當慢性咽炎治的。這種患者毗鄰、如果影響到局部功能還是需要治療的，但是大部分的人是不需要治療的。需不需要治療除了我剛才說的三條，重點看得還是甲功，無論“亢”還是“減”都需要治療。
還有一個患者，他甲功正常，但是他兩項免疫蛋白提高的時候，這個是需要治療的，因為不管看他甲功正不正常，只要他底下的兩項免疫蛋白很高，這個是不斷的攻擊甲狀腺濾泡，如果你不去治療的話他的未來就是百分百是甲減，所以一定要治，治未病防患于未然從現在就開始給他治。一般兩項免疫蛋白高的人我都提醒，盡量不要用抗生素，盡量不感冒，因為這個會不斷的激發他的的免疫反應。
甲狀腺癌術后出現日曬性皮炎，你看一下他補到位沒有，如果他還是沒有補到位，還是一個甲減的狀態這樣很容易出現皮炎的，就是一定要查的，t3、t4、Tsh，而且重點看哪呢？重點看Tsh，你一定得給他補到位，并且甲狀腺癌的患者，很多進行免疫療法和內分泌療法是大劑量給優甲樂，就是讓甲狀腺處于低工作或不工作的狀態，這個也同時會出現一個皮膚性的損害，因為甲亢本身他有一個皮炎，就是說過度補，過度補甲狀腺素，為了抑制腺體，但是他可能會造成橋本合并過敏性皮炎這就是他倆都是免疫性炎，這個治療的時候，辯證我具體的辯證還是個體化的，你看橋本氏甲狀腺炎她可以出現兩極分化一個是甲亢型的，一個是甲減型的。一般甲亢型的柴胡劑多，我是甲減型的麻黃附子細湯多還有二仙湯多，我個人的用藥特點是這個，一個是偏向于肝郁氣滯肝火過旺，另一個是脾腎陽虛。
這個病是一個問題，因為這個太皮科專業化了，我只能說用這個排除療法吧，這個甲狀腺是造成白癜風的一個因素，但是不一定是主因，這個就我目前的知識是不能確定這一條的，只能說排除性的治療吧！事實上白癜風我實際工作當中跟脾胃的關系比較大，我治療白癜風也很少用皮藥，很奇怪，我治療皮科病，基本都用不著各種皮的藥，基本都是跟我自己的專業有關系，像白癜風我就是以脾胃為治療中心，臨床效果也不錯。
上個星期我治療了一個腎衰病人的家屬他滿臉的白癜風，他把方子拿過來我看一下，他的用藥基本上是活血化瘀，這樣的藥物比較多見，以補益脾腎陰陽，活血化瘀的藥比較多，一個方面臉上的白癜風全部都消除了，并且給我發了很多的圖片，看了治療過程很多圖片，方子在我學生哪里。
脫發跟甲狀腺。甲亢跟甲減正好是相反的，甲亢的話主要是因為它造成局部的一個皮脂腺的高分泌，而且因為他比較潮濕對于局部的毛發不好，所以容易脫發；甲減他主要是造成局部的一個黏液性水腫，他有一個多聚糖，這種多聚糖是能造成局部的營養不良使毛發脫落。甲亢和甲減造成脫發的原因是不一樣的。
但每個人治療疾病可能都是帶有自己明顯的特點吧，就像我，無論治療哪個臟腑的疾病，基本用的都是內分泌的藥，像比如說我治療肝硬化，朱老師他們治療肝硬化應該有特別明顯的脾胃科特點，但是我治療肝硬化最常給的藥就是烏雞白鳳丸。
我治療白癜風，多考慮脾胃，實際給藥的時候，也是以脾胃藥為主，活血化瘀的藥我用的不多，初始會用一些何首烏、補骨脂，但是用的量不大，我會考慮到他的肝毒性，實際工作我覺得效果還可以，每個人可能都還是從自己的角度來給藥。
皮科的醫生還是建議孕產婦這塊，因為孕產婦這塊見的多，而且甲狀腺的關系，這個相關性要大得多，尤其是反復出現從中期開始的，就是三四個月以后出現的一個皮損建議查甲狀腺還有一個產后的問題，這個婦科醫生要注意一下，就是產后性的甲減這比較多，而且常常表現就是一個產后抑郁癥，或者是產后嚴重脫發，還有就是產后體重的一個急劇的變化，這個往往是跟產后甲減有關。
甲狀腺結節就是，其實大部分的甲狀腺結節是不需要治療的，他需要治療，一定會有病理反應或者是臨床癥狀這我們才給予一定的治療。
我看到了一個問題就是甲狀腺疾病跟碘有關系嗎？準確講甲狀腺疾病跟碘有關系又沒關系，比如說甲亢它的發生可能會跟碘有關系，可能碘吸收過多了，給予過多可能會出現，但是又沒關系，像比如說一些甲狀腺結節，他跟碘是沒有關系的，甚至我們實際臨床工作當中，還需要用一些海藻、昆布去破它。
一般來說甲狀腺癌的患者我海藻、昆布和甘草是同時用的，但是注意一下，就是因為他需要的海藻量比較大，三十克，這實際應用的時候一定要用水漂一下，把有害的鹽分全部漂掉。一方面海藻和干草是同等量的，各三十，或是海藻五十、甘草三十，一般這么給，但是一定要水洗一下，否則有害的鹽類可能會造成其他不適。建民老師提到的沖劑就是顆粒劑沒有這個問題，這個可以大膽使用，臨床效果不錯，這個十八反里頭的，但是我至今沒有發現任何毒副作用。
這里有個問題好像大家誰都沒問，這就是黃藥子還有夏枯草的問題。我解答一下吧，這幾個常用的專科藥，黃藥子這是對肝熱型的，無論是結節還是腫效果還是不錯的，但就是一定要熱，甚至有痛，有紅腫熱痛這種肝熱型的，局部肝經有熱的它效果是好的，最大量是15克，可以用半個月，但是再長時間就不行了，注意大家在用這個藥的時候一定要盯著他去查肝功，黃藥子其實是一個可以創造奇跡的藥，但是他最大的麻煩也就是肝功的問題，大家使用的時候要謹慎一點。
還有夏枯草，夏枯草也是肝熱型的效果好，就是亞甲炎呢、甲亢呢，一定要肝經有熱的時候用，其實夏枯草像甲減的患者一般用不到的，因為沒有熱，很多人力挺夏枯草見這種就用這是不對的。如果是結節的話，事實上夏枯草不如蛇舌草，就是瓦楞子、土貝母、半夏、南星、生牡蠣、橘核、橘葉這些都有作用，每一個你按照他寒熱溫涼去具體選吧。
說到這個，假如你甲狀腺和乳腺同時有結節的情況下，一般我愿意選大劑量的公英，治療效果很好，而且非常便宜。公英還有一個好處就是它對大便的調節是雙向的，它既能治便秘又可以治療拉肚子，所以用到這個藥的時候，這個病主要是女性得，常常消小肚子，消肚子消的很好，同時也把上邊治了。
如果這個人肝郁明顯的時候，就是甲狀腺乳腺同時有結節，而且肝郁氣滯就是噯氣，善太息這種患者，我喜歡大劑量用生麥芽，生麥芽的效果不錯，它既能疏肝又能散結又能理氣同時還能調節脾胃。
如果是甲狀腺跟下邊同時有結節就是越過乳腺了，乳腺很輕，子宮、卵巢和甲狀腺挺重，一般這個時候我會選擇腎經的藥，一般我會用肉蓯蓉、首烏，還有各種子類，就是像女貞子、菟絲子。
注意一下，如果是子宮、卵巢有結節的時候，一般這個藥就不能太涼了，一定要略溫一點，大家不知道發現沒有，實際內分泌三聯癥，越上面的越輕，他病變也輕而且他的的惡性程度也輕；下邊越重，患者的癥狀也越重一點，所以一般下邊陰寒的比較多，我一般給藥的時候，要注意寒熱溫涼的話，又要下這個藥，要下這個藥我是偏溫熱一些的。
好像就羅老師那個婦科的沒有答，那個不敢回答啊，那個一展開了兩個小時都不夠。那塊其實是一個重點難點，等專門專場講吧，那個月經的問題，經早的問題崩漏的問題，整個性腺軸萎縮的問題，對性腺軸的作用，這塊應該是重點也是難點，還有那個不孕不育流產這一塊，這個跟甲狀腺的關系特別大。
如果出現頜下淋巴結長期腫大這塊，一般都是亞甲炎或者是橋本，這個可以出現，但實際頜下淋巴結長期腫大這個好像不多見，但是胸鎖乳突肌兩側淋巴結長期腫大的我見過很多，甚至有好幾個的反復在良性惡性，還是結核還是炎癥呀，在這打斷過，而且會出現反復性的發熱，高熱低熱都有。
吞咽困難這個一般不會出現，因為吞咽困難一般是壓迫神經要壓迫的重一些，這個實際工作中我沒有看見過，但甲狀腺癌可以出現這個就多了。
甲狀腺癌的皮損剛剛我已經說過了，那個一定是有相關性的。一般兩個方面吧，一個是替代不足出現甲減，這個本身就可以出現面目的皮損。另外一個就是內分泌療法，過度的替代，來抑制這個腺體，來出現甲亢，一個暫時性的甲亢也可以出現皮損。你注意查一下這個是一定有相關性的。
金華可能很喜歡兒科那我就說一下小兒科這一個吧，在孕產婦甲減，甲減的孕婦一定要足量給，如果不足量補充，甲狀腺素就會出現，呆小癥或者是生下來的孩子她的甲狀腺就不好。這種孩子一般智商就比較低，而且表現一個甲減還常常伴有血糖的不好。這種孕婦重點是十二周以前一定要補足了，不看t3、t4，這一個重點看TSH，應該是以2.5為界限，這個我沒有查書也可能不準。
還有如果母親有甲狀腺疾病生下來的孩子一定要定期排查，就是在他很小的時候就要排查一下甲狀腺，提早發現提早治療，否則就會延誤他的發育。
