來源：蘇州大學附屬第一醫院 楊惠林 劉昊
隨著人口的老齡化，50歲以上人群中骨量減少和骨質疏松癥的患病人數會進一步增加。根據我國2010年人口普查數據和50歲以上人口骨質疏松性椎體骨折發病率估算，我國目前已有骨質疏松性椎體骨折(Osteoporotic Vertebral Compressive Fracture, OVCF)病人4449萬，并正以每年181萬新發OVCF的數量增加，為此產生的醫療支出高達94.5億元。
對于OVCF病人，臥床休息，局部止痛等保守治療會進一步導致骨量丟失，椎體強度下降，再次發生OVCF的概率將增加5~12倍，甚至形成惡性循環，增加病死率。因此，早期下床活動、迅速緩解疼痛和盡快改善病人生活質量是治療OVCF的重要目標之一。
二十世紀八十年代，Deramand和Galibert應用椎體成形術(Percutaneous vertebraoplasty, PVP)治療一名C2椎體血管瘤病人，并取得成功。隨后，使用球囊擴張椎體的經皮椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphoplasty, PKP)于2001年Liberman首次報道了PKP治療30例OVCF的滿意療效。國內隨后在2002年首次報道了PKP治療OVCF的療效。
由于PVP和PKP這兩種微創椎體強化術能迅速緩解病人的胸/腰背部疼痛，明顯改善生活質量，故受到了醫生和病人的廣泛認同和采用。本文重點分析和總結OVCF的PKP微創治療現狀和技術進展。
PKP治療OVCF的療效與并發癥
PKP的臨床療效
PKP治療OVCF的臨床療效和安全性已經得到了廣泛的認可。截至目前，我國納入樣本量最大的PKP術后療效分析，對1459名行PKP術的OVCF病人進行了隨訪,從腰背部疼痛(VAS評分)改善率、常見并發癥發生率及生存率對PKP術進行評價。
結果顯示：在長期隨訪過程中，VAS評分術后顯著優于術前，VAS改善率為71.3%；骨水泥滲漏率2.4%；隨訪4年以上生存率為75.3%,進一步證實了PKP手術對于OVCF病人的安全性及臨床有效性。
除了疼痛緩解及功能改善，PKP在椎體高度恢復和脊柱后凸角度的糾正等方面亦表現出滿意的療效。PKP技術亦能顯著有效地改善病人術后肺功能。
目前國內文獻共報道209位病人，總體肺功能改善率為：肺活量(VC)：6.1%，肺容積(TLC)：6.3%L，用力肺活量(FVC)：8.6%，最大每分通氣量(MVV)：8.2%。
結果提示PKP術后病人的呼吸功能在短時間內得到明顯改善，并有效降低術后并發癥發生和減少術后康復時間。
PKP的并發癥與防治
雖然PKP相關并發癥在術前、術中、術后遠期均有可能發生，甚至危及生命，但根據文獻的報道，PKP的總體并發癥發生率維持于2%~10%的較低水平。
在PKP的并發癥中，骨水泥滲漏是最常見的一種，術中明顯的滲漏很容易被術者所發覺，研究顯示，PKP的骨水泥滲漏率為4.8%至39%，與同類手術的PVP11%-76%相比，PKP有著明顯優勢。
雖然數據顯示出骨水泥滲漏率如此之高，但是其中僅有很少一部分表現為有癥狀的并發癥(約2%)。當未凝固的水泥經由不同的腔隙滲漏至椎間盤或椎旁組織時，通常不會帶來臨床癥狀，但部分病人會在術后遠期出現椎間盤退變等退行性疾病。一旦骨水泥滲漏進入椎間孔或是侵入椎管，可出現神經損傷癥狀，甚至截癱。
肺栓塞是所有滲漏中最為嚴重的情形之一，此類致死性并發癥常常是由于骨水泥滲漏至靜脈系統所致。據報道，PVP的肺栓塞發生率為2.1%-26%，PKP約為0.6%。
為降低骨水泥滲漏的風險，使用高粘度PMMA，特殊骨水泥灌注技術等多種方法均被臨床證實有效。對于出現輕中度神經根性疼痛的病人，多數保守治療后也可緩解。而對于急性脊髓壓迫癥狀的病人，則應該及時切開減壓。若骨水泥滲漏至椎旁靜脈，出現可疑肺栓塞跡象時，應立即監測病人生命體征，必要時行胸部CT進一步明確診斷，指導治療，如是否需要采用抗凝、溶栓、DSA下取栓，甚至切開取栓等。
診治技術及器材的改進與創新
疼痛責任椎體的判定
多節段OVCF，多數呈慢性積累損傷或在輕微外傷下進一步加重的過程。不確切的背部叩壓痛、X線片上椎體壓縮程度與病程長短常常不足以判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個階段，醫生難于判斷引起疼痛的和應予以手術的節段。
疼痛責任椎指引起疼痛、應該予以PKP治療的椎體，該椎體內發生新鮮骨折伴骨髓水腫。不同節段的椎體骨折可能處于不同愈合時期，并不是每個被壓縮的椎體均為疼痛責任椎。術前明確疼痛責任椎體才能達到精準治療，節約醫療資源、降低病人經濟負擔、減少術后疼痛無緩解現象的發生。
MRI可以顯示骨髓信號的特征性改變，T1像呈低信號，T2像高信號或等信號和STIR像呈高信號，這種骨髓水腫信號即為疼痛責任椎，對其進行PKP治療往往能迅速緩解疼痛。MRI信號接近正常的椎體，不是疼痛責任椎體，因此不需要PKP手術。
對于不能做MRI檢查的病人，可以采用核素骨掃描，核素高攝取的椎體亦可以輔助診斷疼痛責任椎。對于多節段疼痛責任椎體需要手術治療者，一般建議分次手術，單次手術不超過3~4椎。
骨質疏松性椎體骨折不愈合的診治
楊惠林等在PKP治療OVCF病人中發現，有些病人椎體有裂隙樣改變，假關節形成。遂對這一現象進行研究，首次提出骨質疏松性椎體骨折不愈合(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture Nonunion)的概念及診斷參考標準，并首次采用PKP治療骨質疏松性椎體骨折不愈合，獲得了滿意的臨床療效，隨訪了2605例PKP手術治療的OVCF病人，發現OVCF骨不愈合的發生率高達12.3%。
OVCF不愈合常常需要手術干預，但骨不連椎體的前壁和前側壁常常存在骨缺損，取而代之的是纖維疤痕，椎體內的裂隙或空腔的周壁也是纖維疤痕，因此比一般的OVCF更容易發生骨水泥滲漏，骨水泥與骨之間松動，甚至整塊骨水泥脫至椎體前方。因此需采用特殊骨水泥灌注技術以降低骨水泥的滲漏。
骨水泥灌注技術
骨水泥滲漏是PKP中最常見的并發癥。國內外骨科醫師一直在探討如何更安全地灌注骨水泥，避免骨水泥的滲漏。通常情況下，爆裂性骨折或者嚴重壓縮性骨折的傷椎均涉及骨質疏松性椎體周壁的損壞，從而增加了骨水泥滲漏的風險。楊惠林等采用骨水泥封堵灌注及溫度梯度灌注技術可以有效降低滲漏風險。
封堵灌注技術。對于伴有椎體前壁和前側壁破裂或缺損的椎體，首次推注小劑量團狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體前壁和前側壁的破裂或缺損區，待椎體內骨水泥接近凝固后，將拉絲后期骨水泥繼續推注入椎體，使骨水泥與椎體錨合牢固。
溫度梯度灌注技術。PMMA骨水泥被調制后，高溫度環境下的骨水泥比低溫度環境下的骨水泥粘度高，固化快。根據這一特性，第一次注入椎體內的骨水泥將在約37度體溫環境下，較手術室20度的室溫環境下的骨水泥凝固快。當透視下見椎體內的骨水泥沿著骨折的裂隙或沿著血管到達椎體周壁，尤其是后壁時，我們暫停推注，等待1-2min左右，這時椎體內，特別是骨折裂隙內的骨水泥將接近凝固狀態，可以起到填堵骨折裂隙，加固椎體周壁的作用，降低接下來灌注骨水泥的滲漏風險。
遠程灌注技術
為了減少術者的放射線暴露，遠程遙控灌注技術(RCIS)被設計以方便手術者在椎體強化術中遠程灌注骨水泥。為了實現遠程注射骨水泥，學者不斷研究如何增加與放射源的距離以減少術中術者接受的放射線輻射劑量。國人的臨床報道中，骨科醫生可以利用RCIS系統在遠離放射源3m處進行椎體強化術操作，明顯減少術者接受的放射線輻射劑量，并且不會影響手術操作。然而，設備調試時間長、骨水泥凝固時間、灌注壓力和速度控制方面尚需要在未來進一步改善。
椎體擴張器
目前，椎體強化術的椎體擴張器主要包括兩類：第一類為椎體復位與固定分步操作的擴張器，包括Kypho球囊和Jack擴張器。第二類為椎體復位與固定一體化操作的擴張器，包括Pillar椎體支柱塊、Vessel-X骨材料填充系統和Catheter fabric系統、Kiva系統和Ni-Ti形狀記憶合金擴張器等。
國內Jack擴張器已經用于臨床治療骨質疏松性椎體骨折，該擴張器的優勢在于能夠平行擴張椎體上下終板，較好的恢復椎體高度和后凸角糾正。另有報道使用Pillar椎體支柱塊治療44例胸腰椎骨折病人，臨床療效是令人滿意的。不過，考慮到Pillar直徑較大，經椎弓根置入過程中容易造成椎弓根內側壁損傷，因此對手術者的手術技巧有比較高的要求。
Vessel-X骨材料填充系統和網袋系統等被設計以減少骨水泥滲漏。鄭召民等對Vessel-X骨材料填充系統進行了實驗和臨床研究。實驗結果提示Vessel-X技術比傳統PKP具有更少的骨水泥滲漏和更好的骨水泥彌散，而臨床結果顯示其同樣可以達到較好緩解疼痛的效果。
目前新型偏心球囊(彎球囊)椎體擴張器在單側椎弓根穿刺入路中得到應用，在不過分增加外展角的情況，骨水泥即可基本越過椎體中線，實現滿意的灌注。2015年新型Kiva椎體強化系統被證實其可以達到與球囊擴張器相當安全性和有效性。
另外，文獻報道一種新型Ni-Ti形狀記憶合金的椎體擴張器可具有良好的形狀記憶性能和彈性，利用編織網格型擴張器達到滿意的機械穩定性，實現復位骨折椎體。不過一些新型的椎體擴張器尚處在實驗和臨床研究階段，是否可以替代傳統球囊擴張器尚需要進一步研究和探討。
總結
微創椎體強化術不僅廣泛用于治療OVCF，而且在治療脊柱轉移性腫瘤、血管瘤、骨髓瘤、椎體骨折不愈合等特殊類型的椎體病變亦能夠取得較好的療效。然而在臨床工作中，醫務人員看到良好療效的同時，亦要注重認識和防治圍術期并發癥，避免不良事件的發生。
診斷指導治療、技術影響療效、創新引領未來。希望骨科同道一起將這項惠及百姓的微創技術繼續創新和發展，不忘初心，砥礪前行。
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