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低溫等離子射頻消融術(shù)是治療椎間盤源性疼痛的新的方法。但在治療時(shí)常存在具有相同臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果的患者，采用相同的治療方案，卻有不同的療效的現(xiàn)象。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因多和術(shù)者本身有關(guān)。那么，低溫等離子射頻消融如何正確操作呢？
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楊立強(qiáng)
副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科副主任
圖示 低溫等離子消融治療椎間盤源性疼痛診療思路
Q
低溫等離子射頻的原理是什么？
低溫等離子射頻通過直徑 1 mm 的雙極射頻等離子刀頭，將射頻能量作用在導(dǎo)電介質(zhì)上，在刀頭周圍形成由高度電離的粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子），粒子獲得能量打斷椎間盤組織細(xì)胞間的分子鍵，將椎間盤組織打成氣體（N2 和 O2）排出，從而達(dá)到汽化、切割、減壓的效果。
低溫等離子射頻椎間盤形成術(shù)不依賴熱效應(yīng)；可以將溫度精確控制在 40℃-70℃；即確保膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又保持了細(xì)胞活力；并不會(huì)造成髓核壞死，汽化后無固態(tài)壞死顆粒殘留，使椎間盤再突出率降低；并將損傷后炎性反應(yīng)降至最低。
低溫等離子消融有兩種模式：
1. 消融模式（進(jìn)/切）：40℃ 低溫射頻能量在椎間盤內(nèi)部切開多個(gè)槽道，移除部分椎間盤組織，完成椎間盤內(nèi)組織重塑。操作方式為踩下消融鍵，緩慢推進(jìn)等離子刀頭至終點(diǎn)（已限深）打孔減壓。
2. 熱凝模式（出/凝）：配合 70℃ 熱凝封閉，使椎間盤內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，縮小椎間盤總體積，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的刺激，以緩解癥狀，達(dá)到治療目的。操作方式為踩熱凝鍵以 5 mm/s 的速度完成原路退回，完成一個(gè)方向消融固縮。
Q
低溫等離子射頻有哪些優(yōu)勢(shì)？
1. 等離子體消融產(chǎn)生的溫度低，其熱傳導(dǎo)局限，對(duì)周圍組織損傷小，無需擔(dān)心熱損傷；
2. 不改變間盤生化狀態(tài)，不加重間盤脫水退變，減少再突出復(fù)發(fā)；
3. 具有實(shí)時(shí)消融功能，術(shù)中即可顯示出減壓效果；
4. 盤內(nèi)技術(shù)，不損傷纖維環(huán)，靶點(diǎn)治療；
5. 避開神經(jīng)根，安全性增加；
6. 汽化不損傷椎體、終板、纖維環(huán)等，對(duì)脊椎穩(wěn)定性無影響；
7. 術(shù)中患者清醒，可及時(shí)反映不適感或輕松感，手術(shù)安全、時(shí)間短、微創(chuàng)、見效快、住院時(shí)間短、術(shù)后臥床 2 天即可出院。
Q
腰椎低溫等離子射頻消融操作要點(diǎn)有哪些？
靶點(diǎn)
臨床中確定責(zé)任間盤后，穿刺目的不是進(jìn)入間盤，而是找到靶點(diǎn)。靶點(diǎn)一般在纖維環(huán)附近，離神經(jīng)比較近。因此，穿刺針進(jìn)間盤時(shí)不能太深，進(jìn)入纖維環(huán) 2 mm 為最佳。
2
選擇穿刺路徑
穿刺路徑不是根據(jù)哪個(gè)椎間盤突出或個(gè)人習(xí)慣來選擇的，而是根據(jù)椎間盤突出的位置來選擇。間盤根據(jù)突出物的位置分為：a 中央型；b 后外側(cè)型；c 外側(cè)型；d 極外側(cè)型。若為 a 和 b，選用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣多一些；若為 c 和 d，選用安全三角路徑多一些。對(duì)于滑脫的患者，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣基本上找不到路徑，即便是 a、b 型，也要選擇安全三角穿刺路徑。
圖示 根據(jù)間盤突出物選擇穿刺路徑
中老年患者存在多個(gè)間盤突出的情況，選擇穿刺路徑時(shí)要經(jīng)過以下步驟：1、獲得患者病史、癥狀、體征；2、確定責(zé)任神經(jīng)根；3、確定責(zé)任間盤；4、確定責(zé)任靶點(diǎn)；5、根據(jù)靶點(diǎn)確定穿刺路徑。
人體的硬膜囊從上往下越來越小，椎管從上往下越來越寬。小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣路徑在腰骶穿刺空間最大，穿刺最容易，安全系數(shù)最高。
高位間盤因硬膜囊大，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺容易損傷硬膜囊或馬尾神經(jīng)，不建議采用。采用安全三角穿刺時(shí)要避開腎臟，旁開不要太多，如果有條件，術(shù)前做 CT，標(biāo)清穿刺路徑后穿刺。
安全三角穿刺時(shí)開口距中線 8-10 cm，穿刺針與皮膚成 35°—45°向間盤穿刺，穿刺角度一定和間盤平行。小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺沿著小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行穿刺，和間盤存在一定的角度。
3
體位選擇
小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺時(shí)側(cè)臥位患者膝蓋抵胸、抵腹后棘突間隙較大，相對(duì)俯臥位更加舒適，且穿刺相對(duì)容易。
4
C 型臂角度
側(cè)臥位時(shí) C 型臂與床垂直時(shí)存在一定偏差，不能固定的讓 C 型臂與床垂直。在調(diào) C 型臂時(shí)要「找人」，而不是「找床」，通過穿刺間盤確定 C 型臂角度。
腰骶安全三角穿刺因髂骨比較高，相對(duì)比較困難，穿刺時(shí) C 型臂需要采取特殊的角度。
5
其他要點(diǎn)
低溫等離子消融神經(jīng)損傷分為兩種：一種是穿刺本身損傷；另一種是在治療過程中損傷的。在穿刺和消融過程中一定要避開神經(jīng)。
極外側(cè)型間盤病變?nèi)菀茁┰\和誤診，診斷時(shí)需要特別注意。
磁共振成像對(duì)骶椎腰化、腰椎骶化不能顯示，手術(shù)前需要做 X 射線平片確認(rèn)。
腰椎做小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺時(shí)要避免脊髓栓系綜合征，此類患者穿刺時(shí)容易造成脊髓損傷。
