阿華是我同事的表哥，38歲，兩個孩子的爸爸，不幸的是去年雙眼失明了。
原來阿華有糖尿病家族史，28歲那年就發現血糖增高，當時空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，考慮他有家族史，醫生曾建議他注射胰島素強化治療，對迅速控制血糖，減輕機體的糖毒性有好處，但他不愿意打，自認為剛患病就要打胰島素，這樣要打到何時呀，平時也就吃點降糖藥，血糖控制時好時壞，時間長了他也不在乎了，而且也一直沒有做過眼科檢查。
成家立業后工作繁忙，應酬也多，抽煙又飲酒，不聽家人的勸阻。
2年前曾找我看診，總感覺視力疲勞，讓他做了眼底檢查，結果發現眼底少量點狀出血灶及微血管瘤、硬性滲出，提示為非增生期糖尿病視網膜病變。
考慮他平時血糖控制欠佳，我也建議他注射胰島素嚴格控制血糖，改變不良的生活習慣，積極治療糖尿病視網膜病變，半年查一次眼底，如果再不重視，可能導致失明。
可惜的是我的建議他沒有聽進去，嫌打胰島素太麻煩，也沒有積極改變不良的生活習慣，由于視力未受到影響，他也沒有再去復查眼底。
就在去年年底，他出現嚴重視網膜脫落，失去了手術治療機會，右眼視力僅剩光感，左眼已經失明，并出現新生血管性青光眼，基本喪失生活自理能力。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的眼底并發癥，是一個常見的勞動力喪失的致盲性眼病。
一旦失明會給患者本人及家庭帶來極大負擔，但DR也是可防、可控、可避免的。
早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。
可惜的是在我國，絕大多數DR患者不但沒有接受過定期的篩查，而且往往只有在出現明顯的視力損傷癥狀時才就診，就像上述病例中的阿華，忽視糖尿病視網膜病變的早期篩查和血糖控制，最終雙眼失去了“光明”，令人痛心不已！
為了不讓阿華這樣的悲劇重演，下面筆者就為糖友系統介紹一下有關DR的知識，希冀對糖友有所幫助。
1.什么叫糖尿病視網膜病變（DR）
DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴重并發癥之一。
臨床上根據是否出現視網膜新生血管為標志，將沒有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網膜病變（NPDR），而將有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為增殖性糖尿病性視網膜病變（PDR）。
2.糖尿病視網膜病變的癥狀是什么
DR早期可以沒有明顯癥狀，逐漸出現閃光感及視力減退，病變侵犯黃斑時，中心視力下降，視物變形。
當發生玻璃體出血或視網膜脫離時會出現視物模糊，晚期的牽拉性視網膜脫離手術如果不能復位則引起失明，如果發生新生血管性青光眼會同時出現頭痛、眼眶疼。
3.糖尿病視網膜病變的易患因素有哪些？
高血糖、高血壓、高血脂是DR發生的3個重要危險因素。
血糖水平、糖化血紅蛋白濃度的水平與DR的發生有直接關系。DR發生還與不良嗜好有關，例如吸煙、喝酒等。
其他的風險因素包括蛋白尿、妊娠、體重指標、遺傳因素等。
盡管如此，除了病程、妊娠和遺傳基因是不可控因素，其他的因素我們都是可以控制的。
4.糖尿病視網膜病變的篩查何時開始進行？
DR篩查是糖尿病管理中具有成本效益的重要方面，早期診斷及治療，可顯著降低低視力及致盲率。
對于不同類型的糖尿病，開始篩查的時間不同。糖尿病指南建議：
對于1型糖尿病患者，青春前或者青春期診斷的1型糖尿病在青春期后（12歲后）開始檢查眼底，之后應每年隨診；
2型糖尿病應在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診一次；
對于妊娠糖尿病應在妊娠前或妊娠初期3個月內開始篩查，以后每3個月隨診一次。
5.眼底檢查的方法有哪些？
（1）散瞳眼底檢查
檢查意義：檢查是否發生了視網膜病變。建議糖友每半年進行1次散瞳眼底檢查，血糖控制不佳患者應當3個月檢查1次。
注意事項：散瞳之后患者看東西會有暫時的模糊、畏光，可臨時戴上墨鏡，4～6小時后即可恢復。
（2）眼底熒光血管造影
檢查的意義：熒光血管造影對顯示眼底的血管情況十分有幫助，可以發現肉眼不可見的病變，能夠決定下一步是否需要激光治療。
注意事項：過敏體質、心功能不全、嚴重肝腎功能損害的人做造影時要慎重，可能出現過敏反應。
（3）B超檢查
檢查的意義：通過眼科B超可以幫助判斷眼底有無新生血管、有無視網膜脫離。
（4）OCT（光學相關斷層掃描）檢查
檢查的意義：是否有黃斑水腫。如果檢查結果顯示黃斑有水腫，需要另外的特別治療。
6.糖尿病視網膜病變是如何進行分期的？
根據篩查眼底結果，臨床上把DR分為六期:
第一期,眼底的視網膜上會出現好多小紅點，這個叫微動脈瘤；
第二期，微動脈瘤繼續發展，可能里面的血會漏出來，那么就會有一些小的黃色點，這是第二期；
第三期，第二期再發展下去，很多微動脈瘤簇集，就缺血了，這時候就會出現很多棉絮斑，就是白色的一些梗死灶，這時屬于第三期；
第四期，如果這三期沒有及時的進行治療，缺血區就會長出新生血管，這個新生的血管跟我們正常的血管是不一樣的，新生血管它的內皮細胞是沒有緊密連接的，也就是說它的完整性差，里面的血液容易滲漏導致出血，就進入了第四期；
第五期，出血最后機化成纖維膜，就是纖維膜增生，這是第五期；
第六期，等到纖維膜增生變硬了之后，可能導致視網膜脫離，到了這一期就是第六期。
根據DR分期可以判斷視網膜病變的程度，前三期統稱為背景型，為DR較輕的過程，屬于非增生性糖尿病視網膜病變；
后三期較重，容易造成明顯的視力障礙，甚至失明，屬于增生性視網膜病變。
事實上非增生和增生其實是一個漸變的過程，嚴重的重度的非增生性的糖尿病視網膜病變表現為421：即4個象限都有微動脈瘤，2個象限有靜脈串珠，1個象限的IRMA（發現微動脈瘤聚而且還有一些異常的血管網叫視網膜內的微血管異常即IRMA），這一期患者幾乎都要進入增生期，此時就比較危險了。
DR的嚴重程度往往和視力是不成正比的，甚至病人可能糖尿病視網膜病變已經到了第六期了，都有網脫了，但是他視力可能還有1.0，所以糖尿病視網膜病變很容易被忽視，因此眼底篩查非常之重要。
7.糖尿病視網膜病變有哪些治療方法？
DR的治療重點在早期篩查和預防。由于病變損害的不可逆性，預防是最重要的一環，而且早期預防的花費要遠遠低于晚期治療的費用，療效也更佳。目前DR的預防和治療措施有：
（1）藥物治療
①控制血糖：糖友的血糖得到良好控制，可以延緩DR的發生、發展。所以DR防治的首要前提是有效控制血糖，原則上應首先將血糖控制到正常或接近正常水平，減少血糖波動。
②降低血脂：對于血脂偏高和視網膜黃斑區及其周圍有環形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，并應用降血脂藥物，使血脂達標。
③控制血壓：血壓升高可加重DR，當高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，故糖尿病合并高血壓病的患者應當控制血壓，特別要注意妊娠糖尿病患者的妊高癥情況。
④防止血栓形成：如阿司匹林抑制血栓素和前列腺素代謝產物的生成，抑制血小板聚集，對微血栓形成有一定的預防作用，但視網膜大量出血時不宜使用。
⑤毛細血管保護劑的應用：可以服用羥苯磺酸鈣類藥物，通過調節微血管壁的生理功能，增加滲透性和減少阻力，能夠降低血漿黏稠度，降低血小板高聚集性，從而防止血栓形成，并提高紅細胞柔韌性；能間接增加淋巴的引流而減輕水腫，從而延緩視網膜微血管病變的發生、發展過程。
⑥糖尿病黃斑水腫（DME）是DR的一個并發癥，抗VEGF藥物問世后，其對DME的治療效果可謂立竿見影。抗VEGF類藥物包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普等多種藥物，無論國內研究還是國外研究都顯示這些藥物具有很好的療效。
（2）激光治療：DR進入嚴重非增殖期或增殖早期，需要考慮激光治療。
激光治療視網膜光凝是公認的治療或控制DR的最有效手段，通過破壞缺乏毛細血管灌注的視網膜組織，來達到改善視網膜的缺血缺氧狀態，抑制新生血管形成，改變視網膜血流分布，使有限的血氧供應更多地流向包括黃斑在內的后極部，從而達到控制病情的作用。激光治療被認為是治療DR的有效方法。
DR進入嚴重非增殖期或增殖早期，即出現新生血管但尚未出現纖維增生改變時，要考慮進行全視網膜光凝。光凝治療前須有完全清楚的眼底和眼底熒光血管造影資料，具體了解病情和病變。
光凝后應作定期隨診和復查，了解療效，若有新的病變出現，可考慮追加激光治療。
（3）手術治療：DR進入增殖期，考慮手術治療。
廣泛玻璃體出血3個月以上不能自行吸收者需行玻璃體切割術。對早期嚴重玻璃體出血實行玻璃體切割術，恢復視力的可能性比延期手術要大得多，手術時機最好在玻璃體出血后半個月到1個月；
對于無玻璃體出血但已有嚴重的增殖性病變或波及黃斑區的視網膜脫離，也可行玻璃體切割術。
玻璃體切割術目的是清除玻璃體出血，松解玻璃體視網膜牽引，視網膜復位，完成激光治療。
根據眼底情況考慮在玻璃體切除的基礎上，恢復了屈光間質的透明性，行視網膜光凝、剝除纖維增生膜、使用硅油或惰性氣體眼內填充等使視網膜復位，早期的手術成功率普遍具有90%以上，使視力逆轉，控制了疾病的發展。
但是一旦進入疾病的晚期手術則難以成功。
經過手術的病人，都后悔沒有早期做眼底檢查，早發現早治療，畢竟手術是痛苦的。
預防DR最好的方法就是早期篩查、早期診斷、早期治療。對DR患者定期隨訪與專科治療，可以使90%的患者避免嚴重視力下降。
強烈建議：確診糖尿病以后，您一定要立即約一個眼科大夫看一下，詳細地查一下眼底，對糖友來說大有益處。
作者：駐馬店市第六人民醫院內分泌科主任醫師 陳泉峰
