減重5%，血糖更好，心血管更安全！
11月20~23日，中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）第23次全國學術會議在美麗的廈門盛大召開。會上，來自貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內分泌代謝病科的張淼醫(yī)生為大家分析了糖尿病患者體重管理之道。
超重、肥胖越來越多
2型糖尿病也泛濫成災！
張淼醫(yī)生介紹，根據(jù)目前全球肥胖流行病學最新數(shù)據(jù)（2015年），成人肥胖率為12%，也就是說接近8個成年人里就有一個胖友。全球更是有6.037億胖友，快趕上我國一半人口了……
說到我國，在長胖這事兒上也是不甘人后，2015年我們已成為全球肥胖人口最多的國家，無論成人還是兒童，都在變胖的路上越走越遠。
這可不是什么好事兒啊！肥胖影響的不僅是顏值，更是健康。請看這張表：
造成死亡和傷殘的前十大危險因素
注：BMI=體質指數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；紫色=行為風險因素，藍色=環(huán)境風險因素，粉色=代謝因素
表中可見，2007~2017這10年間，超重肥胖的“地位”是扶搖直上，危險系數(shù)比過去高了好幾個level！已有研究顯示，肥胖會增加缺血性心臟病和糖尿病的發(fā)病風險。
在我國，2型糖尿病患病率更是與BMI密切相關。BMI＜25，糖尿病患病率才7.8%；BMI25~30，糖尿病患病率15.4%；而BMI一旦超過30，糖尿病患病率高達21.1%。目前我國男性中糖尿病發(fā)病率為2.59/1000人年，女性略高，為2.93/1000人年。
英國研究顯示，BMI與死亡率呈曲線相關，過高或過低的BMI都會增加死亡風險。
BMI與死亡風險的關系
體重管理
先定 4個小目標！
針對糖尿病一級預防，即預防糖尿病的發(fā)生，2017版中國2型糖尿病防治指南制訂了4個小目標：
使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%；
每日飲食總熱量至少減少400~500kcal；
飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；
中等強度體力活動至少保持在150min/wk。
至于怎么達到這4個小目標，指南也給出了具體的建議：
糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動來降低糖尿病發(fā)生風險；
定期隨訪，給予社會心理支持；
定期檢查血糖；
密切關注并干預其他心血管危險因素。
說到底，減重就是預防2型糖尿病發(fā)生的最有效措施之一。減重5%~7%，2型糖尿病相對風險就能減少50%；減重10%，2型糖尿病風險降低80%！這么大的好處擺在眼前，胖友們，你們還有什么理由不減肥呢？
當然，對于2型糖尿病患者，體重只是需要關注的指標之一。目前提倡對2型糖尿病進行綜合管理控制，具體指標及目標值見下表：
2型糖尿病綜合控制目標
注：HbA1c=糖化血紅蛋白；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；TG=甘油三酯；ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管疾病
對于體重超標的2型糖尿病患者，如果希望改善血糖控制和心血管危險因素，建議至少減重5%；若想達到2型糖尿病的緩解，確診后需要盡快減重15kg。減重可帶來2型糖尿病緩解是有研究證據(jù)支持的：
DiRECT研究將糖尿病緩解定義為HbA1c＜6.5%，停用所有降糖藥物≥2個月，對干預組采取825~853kcal/d（碳水化合物占59%，脂肪占13%，蛋白質占26%）的低卡飲食。
結果發(fā)現(xiàn)，減重不到5kg的2型糖尿病患者中，第一年和第二年分別有3.6%和5.2%達到糖尿病緩解；而減重超過15kg的患者中，這兩個數(shù)字分別是86.1%和70.0%。
在一定范圍內，體重降低越多，越容易達到糖尿病緩解
3大絕招：
生活方式、藥物和手術
對于2型糖尿病患者來說，減重有三大絕招，生活方式干預、藥物及手術。
作為重中之重的生活方式干預，主要包括3個組成部分：合理飲食、適量運動及規(guī)范行為。
糖尿病患者減重3步走
中國成人超重和肥胖預防控制指南建議，糖尿病患者應將每日能量攝入減少1/3，男性每天攝入1200~1600kcal熱量，女性略少，每天1000~1200kcal。研究顯示，低碳水化合物飲食減重較多，但低脂飲食累積脂肪減少最顯著。
運動方面，應在日常體力活動基礎上，結合有氧運動和肌肉運動（部分為無氧運動），杜絕久坐。
降糖藥物對體重的影響一直是臨床醫(yī)生和科研工作者的關注重點。目前已發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等藥物具有一定減重效果，α-糖苷酶抑制劑（AGI）可能有輕度減重效果；噻唑烷二酮（TZD）、磺脲類和胰島素有增加體重作用；二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）等藥物對體重作用為中性。
BMI＞27，伴一個或多個肥胖相關合并癥；或BMI＞30且有減肥動機的2型糖尿病患者可在醫(yī)生指導下嘗試使用減重藥物，如芬特明、奧司利他、氯卡色林等。
對于BMI特別高或生活方式干預及藥物治療效果均不佳的患者，還可以嘗試減重手術（又名代謝手術）。由于手術也有一定風險，必須嚴格符合適應證才能進行。
代謝手術適應證
代謝手術的兩種主要術式為袖狀胃切除術（SG）和Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）。
術式選擇參考依據(jù)
不少糖尿病患者都對減重手術充滿期待，一次手術真能一勞永逸地治好糖尿病，從此不用服藥嗎？確實有這個可能！患者術后若僅用生活方式治療可將HbA1c維持在≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，視為2型糖尿病已緩解，手術有效。
從目前研究結果來看，減重術后，患者體重會有立竿見影的減輕，但隨著時間推移，復胖的可能也是存在的，血糖狀況也會隨著體重升高而變差。
同時，也不應忽略這一手術帶來的風險：短期可能有死亡風險，術后30天死亡率為0.1%~0.5%；心肺疾病、出血和膿血癥也是常見的術后并發(fā)癥。長期有效性和安全性有待評估，畢竟這是一項非常“年輕”的手術。
胖友們如果希望減重手術盡可能成功，需要做好全程管理。術前，應由內科醫(yī)師進行充分的篩選評估；選擇二級及以上醫(yī)療單位，由中級或以上胃腸外科醫(yī)師開展手術；術后需要限制總熱量，保證蛋白質的攝入，每天至少60~120g，同時補充水分、維生素和微量營養(yǎng)素，并堅持運動；術后保證終生隨訪。
在文章的最后，祝每一位胖友減肥成功，遠離糖尿病和糖尿病并發(fā)癥！
來源：張淼醫(yī)生講題
