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全文如下：

【關鍵詞】 腦血管病； 體層攝影術，X 線計算機；磁共振成像；指南基金項目：國家自然科學基金（81825012，81730048，81671126） DOI:10.3760/cma.j.issn.1005‐1201.2019.11.002

Chinese guideline for standard utilization of imaging for cerebrovascular diseases

National Health Commission Stroke Prevention Expert Commission Neuroimaging Committee, Chinese Medical Association Radiology Society Neuroimaging Group

Corresponding author: Ma Lin, Department of Radiology, the First Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email:cjr.malin@vip.163.com

Byliners: Lou Xin, Department of Radiology, the First Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: louxin@301hospital. com. cn; Chen Min, Department of Radiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China, Email: cjr. chenmin@vip. 163. com; Shi Haibin, Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China, Email: shihb@njmu. edu. cn; Lu Jianping, Department of Radiology, Changhai Hospital Affiliated to Naval Medical University, Shanghai 200433, China, Email: cjr.lujianping@vip.163.com

Fund program: National Natural Science Foundation of China (81825012,81730048,81671126) DOI:10.3760/cma.j.issn.1005‐1201.2019.11.002

近年來，影像學在腦血管病防治中的關鍵作用日益彰顯，但目前我國腦血管病影像檢查及解讀仍然缺乏規范，嚴重制約了我國腦血管病影像學的發展。鑒于此，國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會和中華醫學會放射學分會神經學組組織全國多家單位、多位專家，以我國腦血管病流行病學特征為基礎，充分考慮我國腦血管病臨床診治需求，同時緊密結合國內外腦血管病診治的最新指南和最新臨床研究結果，圍繞腦血管病影像掃描、診斷、創新技術的臨床應用，制定了《腦血管病影像規范化應用中國指南》。其制定目標是推出一套切實可行，能夠落地實施指導實際工作的規范，通過普及推廣，全面提升我國腦血管病診治同質化水平， 力爭在該領域有規范化標準可循，讓患者獲益。

急性缺血性腦血管病影像指導規范

急性缺血性腦血管病，也稱為急性缺血性卒中

（acute ischemic stroke），是嚴重威脅我國人口健康和阻礙社會經濟發展的重大疾病，致殘率及病死率高。在急性缺血性腦血管病的救治中，僅依靠時間窗或臨床表現來評估患者和制定治療策略是遠遠不夠的，影像學為患者的篩選發揮著關鍵作用。

一、影像檢查目的

（一）CT 檢查模式

1.頭 顱 CT 平 掃 （non‐contrast computed tomography，NCCT）

檢查目的：排除出血和其他非缺血性病變，初步判斷有無新鮮梗死灶，梗死部位及范圍。

2.CT血管成像（CT angiography，CTA）

檢查目的 ：顯 示頸內動 脈（internal carotid artery，ICA）、大腦中動脈（middle cerebral artery， MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、基底動脈（basilar artery，BA）和 椎動 脈（vertebral artery， VA），判別本次缺血性卒中相關的責任血管情況，評估側支循環。

3.CT灌注成像（CT perfusion，CTP）

檢查目的：顯示核心梗死區和缺血半暗帶，評估血腦屏障（blood‐brain‐barrier，BBB）破壞情況。擴大6 h 前循環動脈治療時間窗、篩選不明發病時間、醒后卒中（wake‐up  stroke）患者接受動脈內治療。

（二）MR 檢查模式

1.MR平掃

檢查目的：排除腦內出血及其他非缺血性病變，明確有無新鮮梗死灶、梗死部位及范圍。

2.MR血管成像（MR angiography，MRA）

（1）檢查目的：顯示 ICA 顱內段、MCA、ACA 、 PCA、BA、VA 顱內段，判別本次缺血性卒中相關的責任血管情況，包括具體哪支血管和是否閉塞。

（2）掃描參數及技術要點：采用時間飛躍（time of flight，TOF）技術，掃描范圍包括全腦大血管。

（3）圖像后處理：在急診狀態下，必須至少提供最大密度投影（maximum  intensity  projection，MIP）的TOF‐MRA 圖像，顯示卒中責任血管。

3.MR灌注成像（MR perfusion，MRP）

（1）檢查目的：顯示核心梗死區和缺血半暗帶，擴大6 h 前循環動脈治療時間窗；篩選不明發病時間、醒后卒中（wake‐up stroke）患者接受動脈內治療。

（2）圖像后處理：MR 灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）后處理可在軟件中得到腦血 流 量（cerebral blood flow，CBF） 、腦 血 容 量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transient time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）、殘余功能達峰時間（time to maximum of the residual function，Tmax）、表面通透性（permeability surface， PS）等參數圖。

二、技術規范化應用

對于疑似急性缺血性腦血管病患者，通常臨床上會首先對患者神經功能缺損情況進行評估，以明確患者屬于輕型卒中，或疑似大血管閉塞所致卒中。對于輕型卒中目前臨床上提倡盡早進行靜脈溶栓治療，影像檢查的任務是排除出血、明確有無急性梗死及其部位，這種患者CT 平掃是首選檢查方式，如患者情況允許，也可使用MR 檢查，目前對這類患者是否提倡多模態檢查尚無定論，所以對輕型卒中患者檢查流程本指導規范暫不涉及，其中所涉及的影像檢查技術規范在總論、一級預防及二級預防中已完全涵蓋，實際工作中可參考相應部分。本章節的指導規范主要針對疑似大血管閉塞急性缺血性腦血管病。

當疑似大血管閉塞時，“時間就是大腦”，影像檢查方法在滿足下列各條件的情況下，檢查過程越短越好：檢查設備可以立即投入使用；檢查時間較短；患者無檢查禁忌證，在檢查過程中易于監控；可以提供必要的腦血管形態學及腦組織血流灌注信息等。急性缺血性腦血管病影像檢查模式主要分為3 種：CT 模式、MR 模式及CT/MR 混合模式。各模式均可準確檢出腦出血、梗死、判別責任血管及缺血半暗帶。目前，CT 模式可適用于幾乎所有患者，檢查時間短，可進行快速“一站式”檢查；MR 模式對急性期梗死病灶（特別是后循環梗死灶）的評估顯著優于CT 模式，但掃描時間較CT 模式長，對患者配合度要求更高，同時 MR 模式中 TOF‐MRA 容易將血管的次全閉塞診斷為完全閉塞，且對血管狹窄率可能存在高估；混合模式一般為在CT 平掃快速排除腦出血或其他非卒中病變后，患者再進入MR 檢查流程進行急性缺血性腦血管病的準確評估。臨床實踐中，可根據各醫院卒中救治綠色通道（特別是影像檢查通道）的設置情況進行影像檢查模式的選擇。由于快速、準確及廣泛應用等因素，我們強烈推薦采用“一站式”CT 檢查模式作為急性缺血性腦血管病一線影像學檢查手段。疑似急性大動脈閉塞缺血性卒中規范化流程見圖1。血管成像及組織窗評估中選擇其中一種方式即可，每種技術的具體細節請參見附錄。

 關于流程的幾點說明。

（一）時間窗內急性缺血性腦血管病影像檢查流程

1.時間窗定義：前循環動脈內治療時間窗為6h（股動脈穿刺開始時間）。

2.對于發病6 h 內的擬采取動脈內治療患者， 在已行CTA 或MRA 檢查明確存在大血管閉塞后， 不推薦再行灌注成像（CTP 或PWI）檢查［1］。

3.如防治卒中中心無條件完成CTA 掃描，強烈推薦在完成頭顱CT 平掃并排除出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級卒中中心轉診。

4.如有條件，建議高級卒中中心采用多時相掃描方式，有利于對側支循環進行準確評價，幫助臨床判斷預后。

（二）超時間窗、不明發病時間急性缺血性腦血管病影像檢查流程

1.對于前循環大動脈閉塞的急性缺血性腦血管病患者，如果超時間窗（6~24 h）或發病時間不明，強烈推薦采用灌注成像（CTP 或PWI）評估核心梗死區和缺血半暗帶，幫助篩選適合進行動脈內治療的患者［1］。如患者為醒后卒中，可依據MR 中T2 液 體 衰 減 反 轉 恢 復（fluid attenuated inversion recovery，T2‐FLAIR）和DWI 不匹配征象識別發病時間小于4.5 h 的患者，進而進行下一步處理。

2.考慮到大部分急性缺血性腦血管病責任血管部位在 ICA 顱底段及顱內血管，為節約檢查時間、減少患者輻射及對比劑用量，在設備及后處理軟件支持的情況下，推薦采用 CTP 數據重建頭顱CTA，圖像質量可以滿足急診對急性缺血性腦血管病的診斷需求［2］。當CTP 后處理顯示明確的腦組織低灌注改變，但CTP 重建的頭顱CTA 并未顯示顱內大血管異常，提示責任血管可能為顱外段 ICA 時，建議在CTP 檢查后，再進行頭頸部CTA 檢查，或者結合臨床情況直接進行DSA 檢查。

3.對于硬件條件較好的高級卒中中心，推薦采用“一站式”CTA 聯合CTP 檢查方案縮短多模態CT檢查時間。

4.防治卒中中心可完成頭頸CTA 掃描，并在確定有大血管閉塞后，盡快向上一級卒中中心轉診（強烈推薦）；如無CTA 掃描條件，則必須至少完成CT 平掃并排除腦出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級卒中中心轉診。

三、影像評估

（一）梗死灶評估

1.NCCT

（1）急性期腦梗死的 CT 征象：①豆狀核模糊征：豆狀核區灰質結構密度減低，邊緣不清。②大腦中動脈高密度征：由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進而在NCCT 上可見血管走行區域內密度升高（77~89 HU），即所謂的動脈高密度征，介于正常血管（35~60 HU）與鈣化斑之間（114~321 HU），可提示動脈閉塞。③島帶征：腦島皮層與外囊結構區分不清，正常腦島皮層密度下降，與外囊密度相似， 形成一條帶狀稍低密度影，稱之為“島帶征”陽性。④腦實質低密度、灰白質界限消失、腦回腫脹、腦溝 變淺。

（2）窄窗技術的應用：為了提高組織結構細節的顯示，使CT 值差別小的兩種組織能分辨，可采用不同的窗寬與窗位進行調整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對比度；窄窗寬顯示的CT 值范圍小，每級灰階代表的CT 值幅度小，因而對比度強，可分辨密度較接近的組織或結構，推薦采用CT 窄窗技術（ 窗寬50 HU，窗位30 HU），幫助觀察急性缺血性腦血管病患者的梗死情況。

2.DWI

可清楚顯示缺血灶，在腦梗死早期診斷上發揮重要作用。急性期腦梗死表現為DWI 高信號，ADC圖呈低信號，提示水分子擴散受限。

3. 梗死范圍評估

基于NCCT 或DWI 評估MCA 區域早期缺血改變的范圍，推薦采用如下兩種評估方式。

（1）NCCT 顯示的低密度梗死或DWI 顯示的高信號梗死范圍>1/3MCA 供血區，提示為存在大面積梗死 。（2）定 量化 ASPECTS 評 分（Alberta Stroke Program  Early  CT  Score，ASPECTS）［3］。該評分將 MCA 供血區各主要功能區分別賦分（4 個皮層下區：尾狀核C、豆狀核L、內囊IC、腦島I；6 個皮層區，標志為M1~M6），共計10 分，每累及一個區域減去 1 分，即正常腦CT 為10 分，MCA 供血區廣泛梗死則為0 分。有研究顯示，ASPECTS 評分≥7 分對應于梗死體積<70 3='' aspects=''>100 ml［4］。

評估后循環梗死患者早期梗死情況，可采用后循環早期 CT 評分（posterior circulation acute stroke programearlyCTscore， pcASPECTS）［5］。pc‐ASPECTS 總分也是10 分：雙側丘腦和小腦各 1 分，雙側大腦后動脈供血區各 1 分，中腦和腦橋為2 分。

（二）責任血管評估

1.CTA

通過觀察CTA 原始圖像及血管重建圖，明確是否存在大血管閉塞。通常將內徑在2 mm 及以上的血管劃分為大血管，結合血管內治療情況以及可以通過急性血管內治療實現血運重建的血管分段，一般認為將顱外段及顱內段在內的 ICA、ACA 的A1 段、MCA 的M1 和M2 段、VA 的V1~V4 段、BA、PCA 的P1 段列為大血管是合理的。

除了快速明確血管閉塞位置，CTA 還可快速確定血管是否合并狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內治療選擇適合的材料和技術方案提供參考依據。

2.MRA

TOF‐MRA 無創、簡便且更為安全，避免了腎毒性對比劑和電離輻射。TOF‐MRA 能夠顯示Willis 環及其鄰近頸動脈和各主要分支，可顯示急性缺血性腦血管病的責任血管，評估血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度，但是其缺點在于容易將次全閉塞診斷為完全閉塞，容易對血管狹窄程度過度評估。

3.T2WI

T2WI 顱內大動脈由于流空現象，表現為低信號，當血管低信號消失，出現異常信號時，可提示血管病變，這種判斷責任病變的方法可適用于患者無法完成血管成像的情況下進行粗略判斷，同時對于任何可疑腦血管病患者，都需要對T2WI 上大動脈進行觀察，防止遺漏。

（三）組織窗評估

1.CT模式

（1）CTP：計算核心梗死及異常灌注區體積，缺血半暗帶為腦梗死核心區與異常灌注區之間的差異區域。通過異常灌注區體積/梗死核心體積， 計算不匹配比率（mismatch ratio），判斷患者是否具有適 合 動 脈 內 治 療 的 目 標 不 匹 配 區 域（target mismatch）。目前對于梗死核心和缺血半暗帶的評估尚無統一標準，結合既往文獻，如下標準供參考［6‐7］：①梗死核心區：CBV 絕對值<2.0 ml/100 g，或相對CBF 值<30% cbf='' tmax=''>6 s，或相對MTT 值>145% 對側正常腦組織MTT 值。核心梗死區小（<70>1.2 或1.8）且嚴重低灌注區（Tmax>10 s）<100 ml，提示患者適合接受動脈內治療。

（2）CTA 源圖像：在不具備CTP 檢查能力的防治卒中中心，可考慮采用CTA 源圖像進行缺血半暗帶初步評估。有研究顯示，CTA 源圖像低密度可能提示CBV 減低，與DWI 高信號及最終梗死體積密切相關，基于CTA 源圖像的ASPECTS 評分>5 分，與良好預后相關［8］。

2.MR模式

（1）DWI‐PWI 不匹配：目前 MR 成像識別缺血半暗帶的方法有多種，但DWI 與PWI 不匹配是急診過程中判斷缺血半暗帶較切合實際的方法。①核心梗死區：ADC 值<600 mm2='' dwi='' tmax=''>6 s，或相對MTT 值>145%對側正常腦組織。核心梗死區小（<70>1.2 或1.8）且嚴重低灌注區（Tmax>10 s）<100 ml，提示患者適合接受動脈內治療。

說明：對于灌注參數定量數值的計算需要借助軟件支持；研究報道閾值選擇有所不同，且在不斷更新，這里提供的是最常用、相對權威的研究所采用的閾值［7，9‐11］。

（2）DWI‐FLAIR 不匹配：急性缺血性腦血管病患者，DWI 高信號，T2‐FLAIR 上相應區域信號改變不明顯時 ，即 DWI‐FLAIR 不匹配 ，研 究證實，DWI‐FLAIR 不匹配表明患者發病時間在 4.5 h 之內，可以作為靜脈溶栓治療篩選指標，適用于醒后卒中患者［12］。此外，T2‐FLAIR 像缺血區看到匍匐走行于腦表面的迂曲線樣高信號影，稱為FLAIR 血管高信號征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH），代表了緩慢血流的存在，可以提示側支循環建立， 但與側支循環豐富程度是否正相關或者負相關尚有爭議［13］，同時這種征象出現高度提示血管狹窄或閉塞性病變；此外，有研究報道當FLAIR 血管高信號所在范圍大于DWI 高信號范圍時，提示存在缺血半暗帶，可以快速識別可能從血管內治療獲益的近端大血管閉塞的急性缺血性腦血管病患者［14］。

（四）側支循環評估

1.單時相CTA 評估側支循環

單時相CTA 已被廣泛應用于急性缺血性腦血管病的側支循環評價。比較常用的是源圖像和MIP 圖像，MIP 圖像相對用的更多。單時相CTA 評價側支循環的量化方法評分系統很多，目前的評分系統主要是針對前循環單側大動脈（主要是MCA） 閉塞。將缺血區域作為一個整體或指定某一個區域為對比區，將軟膜支對比劑充盈狀態相對于對側分為2~5 分不同等級，可根據情況采用如下評分量表。（1）2 分量表：1 分，側支血管差（閉塞區域血管充盈與對側相比<50%）；2>50%）。（2）3 分量表：1 分，僅腦表面側支血管可見對比劑充盈；2 分：外側裂池區側支血管可見充盈；3 分，閉塞血管以遠可見大量側支血管充盈。（3）4 分量表：0 分：無側支血管（閉塞區域無對比劑充盈）；1 分：側支血管差（閉塞區域血管充盈與對側相比>0 但≤50%）；2 分：側支血管中等（閉塞區域血管充盈與對側相比>50% 但< 100%）；3 分：側支循環好（閉塞區域 100% 血管充盈）。（4）5分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（more）、明顯多于（exuberant）對側半球5 個等級。

2.多時相CTA 評估側支循環

多時相CTA 將側支血管對比劑充盈狀態與充盈時間延遲相結合，與單時相CTA 相比，可更好地評估側支循環狀態，預測臨床結局。具體評分方法如下［15］：0 分：與對側半球相比，缺血區域任何時相均無可見血管。1 分：與對側半球相比，缺血區域任何一個時相有血管可見。2 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈有2 個時相的延遲且充盈血管數減少，或有1 個時相的延遲且部分區域無血管充盈。3 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈有2 個時相的延遲，或有1 個時相的延遲，但充盈血管數顯著減少。4 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有1 個時相的延遲。5 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒有延遲。

 缺血性腦血管病一級預防影像指導規范

 缺血性腦血管病一級預防指發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到不發生腦血管病或推遲發病年齡的目的。由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過程無法逆轉，因此，減少腦卒中導致的社會、經濟、家庭負擔的最佳途徑是預防，特別應強調針對腦卒中危險因素的一級預防，從根本上減少腦卒中的發生。

一、影像檢查目的

（一）MRA 技術

檢查目的：評估顱內動脈是否存在狹窄，狹窄的部位及嚴重程度。

（二）CTA 技術

檢查目的：評估顱內動脈是否存在狹窄，狹窄的部位及嚴重程度。

（三）頸 動脈 MR 管壁成 像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）

檢查目的：評估頸動脈斑塊的部位、大小、形態、成分、纖維帽狀態以及管腔狹窄程度，對斑塊易損性進行評價，協助臨床制定治療方案［16］。

（四）顱內動脈MR‐VWI

檢查目的：判斷顱內動脈狹窄的原因（粥樣硬化、大動脈炎、動脈夾層病變、煙霧病等）。如為動脈粥樣硬化，進一步評估斑塊的形態、分布、管腔重構方式、斑塊的成分、纖維帽的狀態及斑塊強化等［17］。

ASL

（五）3D 動脈自旋標記（arterial spin labeling）

檢查目的：檢測腦梗死，具有腦梗死危險因素

的患者腦內血流灌注的改變，評價側支循環，反映腦血流儲備。

二、技術規范化應用

本指導規范缺血性腦血管病一級預防推薦影像檢查原則及流程見圖2。

（一）防治卒中中心檢查方案

1.對于腦卒中高危人群的一級預防，血管檢查方法首選彩色多普勒超聲，評估的內容包括血管的狹窄程度、斑塊的大小及回聲，并依此初步確定患者動脈粥樣硬化病變的嚴重程度［18］。

2.當超聲檢查發現血管輕中度狹窄（<70%） 時，強烈推薦對患者進行每年1 次的顱內和/或頸動脈超聲復查。

3.當超聲檢查發現顱內動脈或者頸動脈具有重度以上狹窄（≥70%）時，推薦進一步檢查，明確顱內動脈粥樣硬化病變的程度，因為動脈粥樣硬化是一個系統性疾病，通常是多個血管床受累，此時，推薦防治卒中中心為患者進行顱內動脈的MRA 或者CTA 檢查，首選MRA 檢查。

（二）高級卒中中心檢查方案

除了上面列出的防治卒中中心的檢查方案、檢查內容、檢查流程之外，還要包括以下檢查內容。1.當超聲發現頸動脈重度狹窄（≥70%）時，或者超聲發現不穩定斑塊時，為了使醫師和患者可以更為精準地制定、選擇治療方案，推薦高級卒中中心為患者進行頸動脈斑塊的MR 檢查，目的是要評估頸動脈斑塊的穩定性。如果MR 檢查發現斑塊不穩定，例如具有斑塊內出血，或者具有較大的脂質壞死核伴有較薄的纖維帽，或者斑塊纖維帽破潰，則提示該類斑塊有可能會導致腦缺血事件，建議積極的干預治療。

2.當頭顱CTA 或者MRA 檢查發現顱內動脈重度狹窄時，推薦進行MR‐VWI，因為顱內動脈重度狹窄和動脈不穩定斑塊具有獨立相關性。通過此項檢查，可以評估顱內動脈斑塊的成分、狀態。對于不穩定斑塊，神經內科、神經介入科可以進行強化治療，并建議每年復查1 次MR‐VWI，評估藥物治療的效果。

3. 對于顱內動脈重度狹窄，且斑塊不穩定的患者，建議進行顱腦灌注成像（如ASL 檢查），評估動脈粥樣硬化病變對腦組織血流灌注的影響，發現無癥狀的缺血狀態，預防腦梗死。

三、影像評估

（一）頸動脈斑塊MR 影像評估

1.頸動脈圖像質量評估

對于頸動脈斑塊的MR 評估，首先要強調圖像質量評估。根據圖像的信噪比（signal to noise ratio，SNR）及頸動脈血管顯示情況將圖像質量分級1~4 分進行評分。1 分：SNR 很差，血管壁和血管外壁邊界顯示不清；2 分：SNR 尚可，動脈壁可見，而其亞結構、管腔和外壁輪廓顯示不清；3 分：SNR 較好，血管壁的結構顯示清楚，但管腔和血管外壁局部模糊；4 分：SNR 很好，血管壁和血管邊緣的細節均顯示良好。

2.頸動脈斑塊定性及定量分析

頸動脈斑塊MRI 能夠清楚地顯示斑塊內脂質壞死核、出血、鈣化等各種成分和纖維帽狀況，MR信號特征與組織病理學結果有很好的一致性。具體評估內容包括以下幾方面（表1）。

（1）血管狹窄程度：病變處血管狹窄的判斷方式有多種，可以是目測，也可以采用“北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗”（NASCET）中推薦的狹窄率計算方法：（1－最狹窄處管腔的直徑/狹窄遠端正常血管的直徑）×100%。

（2）斑塊脂質壞死核：斑塊內的脂質壞死核在 T1WI 呈等或稍高信號，T2WI 呈等或稍低信號，增強 T1WI 無異常強化。此外，增強T1WI 是顯示斑塊范圍的最好序列，斑塊周圍的纖維帽和血管 外膜都有明顯強化，斑塊無強化，因此可以勾勒出斑塊的范圍，測量斑塊的體積，用于對斑塊藥物治療效果的評估。

（3）斑塊內出血：斑塊內出血是易損斑塊的特征之一。斑塊內出血的診斷需要結合 T1WI 和TOF‐MRA 原始圖像，表現為這兩個序列中斑塊內的明顯高信號影。此外，磁化強度預備梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列雖然SNR 較低，但是斑塊內出血與周圍組織信號強度的對比非常明顯，可以較為敏感檢出斑塊內出血。

（4）斑塊內鈣化：表現為各個序列上斑塊內的明顯低信號，這里要強調TOF 序列一定也要表現為低信號，以便與潰瘍斑塊的龕影相鑒別。雖然MR對于鈣化的顯示不如CT，但是MR 可以評估鈣化周圍的斑塊內的炎性反應以及出血，這是CT 難以做到的。

（5）纖維帽：MR 斑塊成像的各個序列中，增強 T1WI 可以較為準確地評估斑塊的纖維帽狀態。在增強T1WI 圖像上，較厚的纖維帽表現為斑塊表面光滑、連續、線狀高信號影，如果斑塊表面無這種線樣的明顯強化，則提示斑塊的纖維帽較薄。斑塊纖維帽破潰、龕影形成，表現為斑塊表面不規則，局部凹陷，凹陷區即龕影在黑血序列上為低信號，在亮血序列上為高信號，龕影的底部血栓形成，炎性反應表現為T2WI 明顯高信號，增強 T1WI 可見強化。斑塊纖維帽破裂合并血栓形成可表現為斑塊局部管腔表面不規則的高信號或混雜信號影。

（6）斑塊負荷及斑塊內各種成分的體積測量：采用圖像分析軟件，可以獲得管腔面積（lumen area，LA）、管壁面積（wall area，WA）、血管總面積

（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、標準化管壁指數（normalized wall index，NWI）、斑塊各種成分的體積及百分比。

（二）顱內動脈高分辨MR 影像評估

1.顱內動脈圖像質量評估

根據病變處血管壁邊緣、管腔及管壁結構顯示的清晰程度，將圖像質量分為3 級：1 級，血管的外界和管腔均不能辨認；2 級，血管的外界和/或管腔有部分顯示不清，但不影響對斑塊特征的分析；3級，管壁結構、管腔及血管外界顯示清晰。

2.顱內動脈斑塊特征分析

與顱外頸動脈斑塊MR 評估不同，顱內動脈由于血管細小，管壁較薄，而且顱內動脈位于顱內深部，周圍缺乏脂肪的襯托，部分血管緊貼腦組織表面，因此，對于顱內動脈斑塊的MR 評估，不能做到像頸動脈斑塊那樣分析斑塊內的各種成分及纖維帽的狀態。顱內動脈斑塊評估內容主要包括以下幾方面。

（1）斑塊的形態：偏心性斑塊定義為斑塊累及范圍小于管壁環周的75%，或斑塊受累管壁最薄處的管壁厚度小于最厚處管壁厚度的50%；向心性斑塊定義為斑塊累及范圍大于管壁環周的75%，并且斑塊受累管壁最薄處的管壁厚度大于最厚處管壁厚度的50%。

（2）斑塊的分布：在斑塊所在位置垂直于血管長軸的橫斷面上，以管腔中心為圓心將血管截面等分為4 個象限，大腦中動脈各個象限中的血管壁分別為上壁、下壁、腹側壁（前壁）及背側壁（后壁）， 基底動脈則為腹側壁、背側壁及左右側壁。當斑塊累及超過一個象限范圍時，選擇管壁最厚處所在的象限作為斑塊的分布壁。

（3）斑塊內出血：斑塊的脂質壞死核及斑塊內的小鈣化都難以通過現有的MR‐VWI 評估，但斑塊內出血是可以通過MR 進行評估的。顱內動脈斑塊內出血表現為T1WI 上高信號，T2WI 上低信號或高信號。

（4）斑塊的強化程度：以垂體柄的強化為參考，將斑塊的強化程度分為明顯強化、輕度強化和無強化3 種類型。強化程度高于或等于垂體柄強化時定義為明顯強化，強化程度弱于垂體柄強化則定義為輕度強化，與平掃T1WI 相比無明顯變化則認為無強化。斑塊明顯強化提示斑塊不穩定。

（5）管腔狹窄程度：通過使用下面的公式比較狹窄部位（D 狹窄）的血管直徑與狹窄近端正常血管的直徑（D 近端）來評估管腔狹窄程度：%狹窄=（1－D 狹窄/D 近端）×100%。

缺血性腦血管病二級預防影像指導規范

缺血性腦血管病二級預防是指對已經發生了腦血管病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死率和病殘率，同時防止再發。對于缺血性腦血管病患者應盡早啟動有效的二級預防。二級預防的首要步驟是探尋病因，核心內容是對急性期后的患者進行神經血管影像的復查評估，使治療方案個體化和更具針對性，以提高治療效果和改善預后。

一、影像檢查目的

（一）頭顱CTA

檢查目的：判斷責任血管閉塞和狹窄情況。

（二）頭顱CTP

檢查目的：評估梗死核心區、缺血半暗帶、側支循環。

（三）頭顱MRI 常規平掃

檢查目的：明確有無新鮮梗死灶、部位、面積； 有無陳舊梗死灶。排除其他性質病灶（腫瘤、炎癥等）。

（四）頭顱MRA

檢查目的：明確有無頭顱動脈狹窄及其程度。

（五）頭顱MRP

檢查目的：了解腦組織血流灌注情況。

（六）顱內動脈MR‐VWI

檢查目的：顯示顱內動脈管壁結構及斑塊，指導治療［19］。

（七）頸部CTA

檢查目的：判斷主動脈弓上頭頸部動脈及其分支的狹窄閉塞情況，了解頸動脈斑塊（鈣化）狀況。

（ 八 ） 頸部對比增強MR血管成像（contrast‐enhanced MR angiography，CE‐MRA）

檢查目的：判斷主動脈弓上頭頸部動脈及其分支的狹窄閉塞情況，了解頸動脈斑塊狀況。

（九）頸動脈MR‐VWI

檢查目的：對頸動脈斑塊的形態學特征、斑塊成分及表面形態等重要特征進行定性和定量評價。

二、技術規范化應用

（一）高級卒中中心檢查方案

1.大動脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）急性期經過血管再通治療（靜脈/動脈溶栓和/或機械取栓）者

建議：術后影像復查有助于觀察血管再通、腦血流灌注以及是否發生腦出血等。建議結合臨床情況，判斷是否進行術后影像復查。考慮到輻射劑量問題，建議在條件允許的情況下選擇MRI 檢查。

（2）急性期僅對癥治療者

建議：結合臨床情況，在急診處理后1 個月內進行影像復查。特別說明：致殘性缺血性腦血管病患者急性期搶救處理后應根據病情變化和治療情況安排個體化影像復查時間及頻次。

（3）急性期無創血管成像發現頸動脈/顱內動脈狹窄且為責任病變者

建議：進行頸動脈/顱內動脈MR‐VWI 檢查，以鑒別狹窄病因、評價斑塊易損性等。

2.非大動脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）區分短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）和輕型卒中

必須項目：頭顱 MRI 常規平掃（包含 DWI 序列）。對于非致殘性缺血性腦血管病經急診相關處理后應盡早完成頭顱MR（I  必須包含DWI）掃描，如DWI 未發現急性腦梗死證據，可診斷為 T1A；如 DWI 有明確的急性腦梗死證據，則無論發作時間長短均不診斷為TIA。鼓勵高級卒中中心積極探索頭顱MRI 快速掃描方案，以保證在短時間內獲取最多可靠信息。

（2）新發患者的病因探尋

無論對致殘性和非致殘性缺血性腦血管病都應進行全面的檢查及評估，以探明發病原因，為二級預防的治療方案制定提供依據［20］。致殘性腦卒中在急性期通過一系列檢查，尤其是影像檢查，可基本明確病因，具體參見“急性缺血性腦血管病影像指導規范”。對新發TIA 或輕型卒中患者的檢查項目包括一般檢查、無創血管檢查、側支循環代償、腦血流儲備評估、心臟評估以及根據病史進行其他相關檢查［21］，其中“無創血管檢查”和“側支循環代償、腦血流儲備評估”的影像檢查規范說明如下。

強烈推薦：頸部動脈和顱內動脈的無創血管成像，以評估大血管情況，包括頸動脈彩色超聲、經顱多普勒、頸部和顱內動脈的CTA 和CE‐MRA。建議聯合超聲和CTA 或超聲和CE‐MRA 兩種檢查，提高診斷的準確性。TIA 患者的顱內血管成像推薦TOF‐MRA。腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP，以評估側支循環代償及腦血流儲備。鼓勵高級卒中中心積極探索頭顱CTP 和頭顱MRP（如3D ASL）新技術和后處理軟件的研究、應用和優化。

推薦：若無創血管成像發現頸動脈中度及中度以上狹窄或閉塞，推薦頸動脈MR‐VWI 檢查。管壁檢查不僅可進一步了解狹窄和閉塞病因，而且頸動脈MR‐VWI 能對頸動脈粥樣硬化斑塊的成分做出較準確的評價［22］，因此對具備頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推薦進一步行頸動脈MR‐VWI 檢查，以評估斑塊易損性。若無創血管成像發現顱內動脈狹窄和閉塞，并且懷疑為病變的責任血管，推薦進一步行顱內動脈2D 或3DMR‐VWI 檢查，為病因鑒別提供更多信息或直接證據，如鑒別動脈粥樣硬化、血管炎、動脈夾層、可逆性腦血管痙攣等［17］。若為動脈粥樣硬化，還可以進一步評估斑塊的形態、與分支開口的關系和炎癥程度等［23‐24］。

建議：若缺血性腦血管病患者的無創性血管成像未發現頭頸部動脈狹窄或僅為輕度狹窄，但臨床懷疑或不能完全排除大血管病因者，推薦進行相關血管的MR‐VWI 檢查，以探尋癥狀性非狹窄性動脈病變的原因。

特別說明：腦灌注成像（CTP 或MRP）的判讀在急性期和二級預防患者之間存在差異，急性期重點關注梗死核心區和半暗帶的關系，可采用自動化的快速后處理軟件快速判斷是否有血管內治療開通血管的意義；二級預防時，通常腦缺血進入失代償期（CBV 和CBF 均下降），此時搶救性血管開通的價值不大，更多關注的是血流儲備能力和血管調節能力（TTP 和MTT 的延長等），推薦采用傳統的手動后處理方法和原始圖像的聯合判讀，以便為進一步治療（如擇期手術）提供更加全面準確的信息。

3.癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病缺血性腦血管病的病因眾多、機制復雜，當前國際廣泛采用急性缺血性腦血管病低分子肝素治療試驗（TOAST）病因和發病機制分型，針對性選擇二級預防措施。二級預防治療策略大致分為危險因素控制、內科藥物治療以及對部分符合條件者的擇期手術治療。其中大動脈粥樣硬化型病因的發病率較高、治療手段較多，其影像評價及隨訪尤為重要［25‐26］，相關的影像檢查規范說明如下。

（1）鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄、顱外椎動脈狹窄

強烈推薦：鎖骨下動脈、頸總動脈、頭臂干、顱外椎動脈狹窄或閉塞，且引起相關缺血性腦血管病者（如鎖骨下動脈竊血綜合征、后循環缺血或梗死），采用CTA 或MRA 隨訪復查。

（2）頸動脈顱外段狹窄、顱內動脈狹窄

強烈推薦：當頸動脈顱外段、顱內動脈狹窄或閉塞，采用CTA 或MRA 隨訪復查。

推薦：頸動脈顱外段、顱內動脈中度及中度以上狹窄或閉塞，或懷疑為責任血管（無論狹窄程度），推薦MR‐VWI 檢查，以評估斑塊易損性，若為不穩定斑塊，則繼續采用MR‐VWI 隨訪斑塊情況；若急性期已做 MR‐VWI 且斑塊不穩定，推薦繼續MR‐VWI 隨訪。鼓勵高級卒中中心積極探索MR‐VWI 新序列的研究、應用和優化。

（3）血管手術后的影像隨訪部分癥狀性頭頸部動脈粥樣硬化性狹窄患者， 當使用標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行相關血管的手術治療，比如CEA 或CAS 已成為癥狀性頸動脈狹窄除內科藥物治療外的主要治療手段，對于癥狀性鎖骨下動脈狹窄或閉塞，頸總動脈、頭臂干狹窄可能選擇支架植入術或外科手術， 對于癥狀性顱外椎動脈、顱內動脈狹窄，可謹慎選擇血管內介入治療（球囊擴張和/或支架成形術）。手術后的影像檢查規范說明如下。

強烈推薦：目標血管的無創血管成像，可選擇CTA 或MRA；若血管有金屬植入物（支架），則選擇 CTA，若為無磁支架，也可選擇MRA；以評價術后血管通暢情況，是否有再狹窄及程度。

推薦：腦灌注成像，可選擇 CTP 或 MRP，以評估腦血流灌注改善情況。

（4）單純內科藥物治療的影像隨訪

強烈推薦：目標血管的無創血管成像，可選擇

CTA 或MRA，以評估血管狹窄改善情況。

推薦：腦灌注成像，可選擇 CTP 或 MRP，以評估腦血流灌注改善情況。

建議：目標血管的MR‐VWI，以評估斑塊變化。

（二）防治卒中中心檢查方案

1.大動脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）急性期經過血管再通治療者

建議：結合臨床情況，判斷是否進行術后影像復查。考慮到輻射劑量問題，建議在條件允許的情況下選擇MRI 檢查。

（2）急性期僅對癥治療者

建議：結合臨床情況，在急診處理后1 個月內進行影像復查。特別說明：致殘性缺血性腦血管病患者急性期搶救處理后應根據病情變化和治療情況個體化安排影像復查時間及頻次。

2.非大動脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）區分TIA 和輕型卒中

必須進行：頭顱 MRI 常規平掃（包含 DWI序列）。

（2）新發患者的病因探尋

強烈推薦：頸部動脈和顱內動脈的無創血管成像，頸部動脈可選擇頸動脈彩色超聲或頸部CTA 或頸部MRA，顱內動脈可選擇經顱多普勒 顱內動脈 CTA 或MRA（TIA 者推薦TOF‐MRA）。建議：腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP。

3.癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病

（1）鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄、顱外椎動脈狹窄

強烈推薦：鎖骨下動脈、頸總動脈、頭臂干、顱外椎動脈狹窄或閉塞，且引起相關缺血性腦血管病者，進行CTA 或MRA 隨訪復查。

（2）頸動脈顱外段狹窄、顱內動脈狹窄

強烈推薦：頸動脈顱外段、顱內動脈狹窄或閉塞，進行CTA 或MRA 隨訪復查。

（3）血管手術后的影像隨訪

強烈推薦：目標血管的無創血管成像，可選擇CTA 或MRA；若血管有金屬植入物（支架），則選擇 CTA。

建議：腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP。

（4）單純內科藥物治療的影像學隨訪

強烈推薦：目標血管的無創血管成像，可選擇CTA 或MRA。

建議：腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP。

三、影像評估

（一）頭頸部CTA 和MRA 的評估

CTA 和MRA 均是無創性血管成像技術，操作簡單快捷，所得圖像可三維立體重建、從任意角度觀察，結合原始圖像可觀察血管腔外結構，評價血管病變同周圍組織的關系，診斷的敏感度和特異度均很高。

CTA 的優點：成像速度較快；圖像的空間分辨率較高，CTA 在定量測定動脈狹窄上幾乎可與DSA 相媲美；對于血管壁的鈣化顯示優于MR；高端CT 機還可實現動態CTA 檢查（4D‐CTA），獲得類似DSA 的多時相動脈‐靜脈的腦血管圖像，可以無創性區分血管閉塞后早期血管再通血流和側支代償血流情況， 因此，隨著醫學影像學技術進步，CTA 由單純的血管狹窄測定，逐步發展到評價側支代償及腦血流動力學等方面。CTA 的缺點主要是有電離輻射。

MRA 技術中的 TOF‐MRA 在腦血管中應用更廣泛，優點是利用血液流入增強效應而不用對比劑、空間分辨率較高和靜脈污染較少；主要缺點是對狹窄程度的高估。與 TOF‐MRA 相比，CE‐MRA的優勢包括成像時間較短、成像范圍較大（同時顱內外血管成像）以及更清晰地顯示狹窄后血管節段。

顱內動脈狹窄率計算：推薦 WASID 法，狹窄率%=（1－狹窄處直徑/狹窄近端正常直徑）×100%。顱內動脈狹窄程度通常分為4 級：狹窄<50%（0~49%，輕度）；50%~69%（中度）；70%~99%（重度）；閉塞。

頸動脈狹窄率計算：推薦 NASCET 法，狹窄率%=（1－狹窄段最窄直徑/狹窄遠端正常直徑）×100%。頸動脈狹窄程度也分為4 級：狹窄<30%（0~29%，輕度）；30%~69%（中度）；70%~99%（重度）；閉塞。

（二）血管再通治療后碘對比劑外滲與腦出血

鑒別診斷

急性缺血性腦血管病血管再通治療后梗死部位出現高密度區可能的原因不僅包括腦出血，還包括碘對比劑外滲。二者的臨床處理方法完全不同， 因此其鑒別診斷對患者后續治療選擇及預后判斷有重要意義。MR 檢查可以有效將兩者區別開來， 但是往往這種患者病情較重，不適合進行 MR 檢查，在以CT 為檢查手段的情況下，目前二者的主要鑒別包括高密度的部位、CT 值、短期復查以及雙能CT 表現。在單源CT 圖像上，碘對比劑外滲更易出現在腦皮層和灰質核團，這是由于灰質區相對白質區血供豐富；測量CT 值時，大于100 HU 考慮對比劑外滲，小于100 HU 要注意出血，但這種方法僅作為參考，因為目前不同的研究所得到CT 閾值并不統一，原因在于碘對比劑外滲的CT 值與術中使用的碘對比劑量以及外滲量有關；碘對比劑外滲可在24~48 h 吸收，顱內出血則持續約數周，如果48h 后仍存在高密度灶，可結合臨床資料診斷顱內出血；雙能CT 在鑒別腦出血和碘對比劑外滲方面，能力最突出；利用雙能CT 原始數據可處理生成單純融合圖像（mixed  energy  images，MIX，相當于 120  kV平掃圖像）、虛 擬平掃圖 像（virtual unenhanced non‐contrast，VNC）和 碘疊加圖 像（iodine overlay maps，IOM），腦出血和碘對比劑外滲在不同的圖像上表現不同。出血：MIX 圖像高密度，VNC 圖像高密度，IOM 圖像相應區域無高密度；對比劑外滲：MIX 圖像高密度，VNC 圖像相應區域無高密度， IOM 圖像高密度；對比劑外滲合并出血：MIX 圖像高密度，VNC 圖像相應區域部分高密度，IOM 圖像高密度。臨床實際工作中可根據情況選擇合適的檢查方法進行準確區分。

 急性出血性腦血管病影像指導規范

 急性出血性腦血管病根據出血部位分為腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、腦 室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）［27］。

腦出血影像指導規范腦出血具有起病急驟、病情兇險、預后不良且病死率高的特點。對急驟起病的局灶性神經系統功能障礙伴嘔吐、收縮壓>220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、劇烈頭痛、昏迷或意識程度下降，且數分鐘至數幾小時出現癥狀進展者，均應首先考慮腦出血。NCCT 以其掃描時間短、成像速度快，長期以來一直是確診急性腦出血的首選方法，MRI 在評估腦血出中也有其獨特優勢。

一、影像檢查目的

（一）CT 技術

檢查目的：CT 檢查首要目的是明確診斷，鑒別腦出血與腦缺血；進而明確出血的部位、判斷血腫是否破入腦室、對血腫進行定量以及尋找血腫擴大的影像標記、預測血腫擴大的風險。

（二）MRI 技術

檢查目的：直接顯示腦內或其他部位出血，明確出血部位、累及范圍、出血量、出血時間及判斷出血的原因。

二、技術規范化應用

臨床懷疑腦出血的患者，請參照如下方案執行。

（一）高級卒中中心

1.首選頭顱NCCT CTA。設備要求64 排或以上的 CT，并要求 24 h×7 d 能展開 NCCT、CTA、CTP檢查。

2.強烈推薦隨訪復查 NCCT，觀察出血動態變化。

3.根據患者配合程度及出血量，推薦完成1 次頭顱MR 平掃。設備要求1.5 T 以上。

4.建議使用3.0 T MR 進行多模態MR 檢查。

（二）防治卒中中心

1.首選頭顱 NCCT。設備要求 16 排或以上的

，并要求24 h×7 d能展開NCCT 檢查。

2.強烈推薦隨訪復查 NCCT，觀察出血動態變化。

3.推薦有條件單位完成頭頸部CTA。

4.根據患者配合程度及出血量，推薦完成1 次頭顱MR 平掃，設備要求1.5 T 以上。

推薦影像檢查流程見圖3。

三、影像評估

腦出血影像評估的主要內容包括明確出血的部位、血腫定量、判斷血腫是否破入腦室以及預測血腫擴大的風險［28］。

（一）出血部位

腦出血影像檢查的首要目的是識別腦出血，一旦確定腦出血就要準確地判斷出血的部位，主要包括深部半球出血（包括基底節區、丘腦、內囊、胼胝體）、腦葉出血（包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉及多個腦葉）、干、小腦及腦室（排除腦實質出血破入腦室）、多部位及其他部位出血［29］。

（二）血腫定量

基于NCCT 圖像的血腫體積評估方法很多，常用的主要包括：多田公式、ABC/2 法、計算機輔助容積分析等。其中，多田公式為臨床上最常用的腦出血血腫測量方法，血腫體積T（ml）=π/6×L×S×Slice，其中 L 為最大層面血腫的長軸，S 為最大層面血腫的短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm）［30］。

（三）判斷是否破入腦室

腦室內腦脊液為濃血性或有血塊時，CT 上才可見其密度高于周圍組織，但腦室內腦脊液紅細胞比積低于12% 時，CT 上難以顯示出血改變。少量出血可局限于腦室系統局部，常位于側腦室額角、顳角或枕角，表現為上方低密度腦脊液與下方高密度出血形成的液液平；出血量較大時表現為腦室系統完全被高密度出血充盈，即腦室鑄型，阻礙腦脊液循環，因此常伴有腦積水。

（四）預測血腫擴大

急性腦出血時首次CT 檢查顯示血腫缺乏張力， 邊緣、形態不規則，血腫內部存在密度不均勻均與血腫擴大有一定的相關性［31］。研究表明，CTA 與CT 中某些特異性表現與血腫擴大存在關聯性，如點征（spot sign）、滲漏征（1eakage sign）、混合征（blend sign）、黑洞征（blac khole sign）等，為診斷具有血腫擴大風險的高危腦出血患者提供更有效的方法［32］。血腫擴大是腦出血患者早期神經功能惡化及預后不良的決定性因素。點征、滲漏征、混合征及黑洞征為預測血腫擴大的影像標志，均代表了血腫異質性。滲漏征的敏感度（93.3%）明顯高于其他3項（點征51.0%、混合征39.3%、黑洞征31.9%）［33］，但腦出血患者早期行CTA 檢查時需注射對比劑，腎功能明顯受損的患者禁用。混合征及黑洞征的特異度（95.5%、94.1%）高于點征及滲漏征（85.0%、88.9%）， 且僅需常規CT 掃描即可作出判斷，故其應用更為便捷、廣泛，但其敏感度均較低，混合征及黑洞征陰性的腦出血患者發生血腫擴大的可能性仍較高。腦梗死出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）目前公認的分級標準是海德堡分型，主要將梗死后出血轉化分為3 型，1 型指梗死組織的出血轉化，又分為1a（HI1，散在點狀，無占位）、1b（HI2，融合點狀，無占位）、1c（PH1，血腫面積<30% 梗死區域，無明顯占位效應）3 個亞型；2 型指局限于梗死區域的腦實質出血，又稱PH2 型，指血腫面積≥30% 梗死區域，且具有明顯的占位效應；3 型指梗死區域外腦實質出血或顱內‐顱外出血，又分為3a（梗死遠隔部位血腫）、3b（腦室出血）、3c（蛛網膜下腔出 血）、3d（硬膜下出血）4 個亞型［34］。

蛛網膜下腔出血影像指導規范

 顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔稱為SAH，臨床上將其分為外傷性與非外傷性兩大類。影像在 SAH 的診斷及病因診斷中具有重要的作用。

一、影像檢查目的

（一）CT 技術

檢查目的：CT 檢查的主要目的是識別SAH，并根據出血的部位、范圍推斷出血的原因［35］。對于明確的動脈瘤性SAH，CTA 檢查的主要目的是根據動脈瘤的部位、大小、形態，進而推斷出責任動脈瘤［36］。

（二）MRI 技術

檢查目的：MRI 多方位成像有助于全面了解累及的范圍，并根據出血的部位、范圍推斷出血的原因。對于明確的動脈瘤性SAH，MRA 及MR‐VWI 檢查的主要目的是根據動脈瘤的部位、大小、形態、瘤壁特征及強化判斷動脈瘤的穩定性，進而推斷出責任動脈瘤［37］。

二、技術規范化應用

針對臨床上懷疑SAH患者。

（一）高級卒中中心

1. 首選頭顱NCCT，NCCT 盡可能薄層掃描或重建（3 mm 以下），盡快完成檢查、重建及診斷。強烈推薦隨訪復查NCCT，觀察出血動態變化。設備要求64排或以上的CT，并要求24 h×7 d能開展NCCT檢查。

2.強烈推薦盡快完成增強CTA 檢查、重建及診斷，設備要求64 排或以上的CT，并要求24 h×7 d 能開展CTA 檢查。

3.輕癥患者（配合良好），建議完成1 次MRI 平掃 ［ 包 括 DWI、 磁 敏 感 加 權 成 像

（susceptibility‐weighted imaging，SWI）序 列 ］及MRA，設備要求1.5 T 以上。

4.輕癥患者（配合良好），鼓勵使用3.0T MR 進行動脈瘤管壁成像。

5.對于CTA 初次發現且未行手術或介入治療的未破裂動脈瘤，建議采用CTA 或MRA 定期隨訪；隨訪間隔：首次復查間隔6~12 個月，隨后間隔1~2 年定期復查，直至動脈瘤形態出現變化或患者出現動脈瘤相關臨床癥狀；鼓勵使用3.0 T MR 動脈瘤管壁成像對未破裂動脈瘤進行定期隨訪。

（二）防治卒中中心

1.首選頭顱NCCT，NCCT 盡可能薄層掃描或重建（3 mm 以下），盡快完成檢查及診斷。強烈推薦隨訪復查NCCT，觀察出血動態變化。設備要求16排或以上的 CT，并要求 24 h × 7 d 能開展 NCCT 檢查。

2.推薦盡快完成增強CTA 檢查、重建及診斷。

3.輕癥患者（配合良好），鼓勵完成1 次MRI 平掃及MRA。設備要求1.5 T 以上。

4.對于CTA 初次發現且未行手術或介入治療的未破裂動脈瘤，建議采用CTA 或MRA 定期隨訪。隨訪間隔：首次復查間隔6~12 個月，隨后間隔1~2 年定期復查，直至動脈瘤形態出現變化或患者出現動脈瘤相關臨床癥狀。推薦影像檢查流程見圖4。 

三、影像評估

SAH影像學評估的首要任務是判斷有無SAH。一旦發現SAH，CTA 有助于盡快判斷其病因。如果為動脈瘤性SAH，則需要評估動脈瘤的大小、部位、形態、瘤壁等，有助于判斷SAH 的責任動脈瘤。

 急性靜脈性腦血管病影像指導規范

 顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一種特殊類型的腦血管疾病，常引起顱內靜脈竇竇腔閉塞，腦脊液吸收障礙，引發顱內壓升高等系列癥狀。此病多呈急性、亞急性發作，好發于21~50 歲中青年，由于其病因復雜，臨床表現形式多樣而無特異性，診斷較困難，容易漏診誤診。靜脈性腦梗 死（cerebral venous infarction， CVI）多由靜脈竇血栓形成或腦內引流靜脈血栓形成所致，臨床相對少見，但其發病急，進展迅速，病死率較高。

一、影像檢查目的

（一）頭顱NCCT

檢查目的：用于初篩。對于具有神經系統癥狀的患者，通過頭顱CT 平掃，明確是否具有可疑的腦靜脈及靜脈竇血栓、是否具有CVI，以便指導下一步的檢查及治療。

（二）頭顱CT 靜脈成像（CT venography，CTV）

檢查目的：判斷責任血管狹窄及閉塞情況。

（三）MR 平掃

檢查目的：明確是否具有可疑的靜脈竇血栓、是否具有CVI，是否伴有出血，以便指導下一步的檢查及治療。

（四）SWI

檢查目的：清晰顯示腦靜脈血管和微出血灶， 靜脈性梗死發生后，評估其周圍是否存在引流靜脈。

（五）非強化MR 靜脈成像

包括時間飛躍法 MR 靜脈成像（time of flight MR  venography，TOF‐MRV）、相位對比法 MR 靜脈成像（phase contrast MR venography，PC‐MRV）。

檢查目的：初步了解顱內靜脈竇、較大靜脈的情況，是否有靜脈竇狹窄或閉塞，是否具有側支循環形成。

 （ 六 ） 對 比 增 強 MR 靜 脈 成 像（contrast‐enhanced MR venography，CE‐MRV）

檢查目的：清晰顯示靜脈竇及腦內主要引流靜脈及吻合靜脈，顯示細小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評估是否具有靜脈竇或者靜脈血栓。

（七）高分辨MR‐VWI

檢查目的：抑制血管內血流信號，直觀顯示靜脈管腔、管壁以及靜脈竇或靜脈血栓。

二、技術規范化應用

本指導規范推薦靜脈竇血栓形成及靜脈性腦梗死影像檢查原則及流程見圖5。

（一）防治卒中中心檢查方案

臨床以頭痛、嘔吐就診患者，尤其伴感染或產褥期、妊娠期等導致血液高凝狀態者，推薦行頭顱CT 或MR 平掃，除外動脈性梗死、出血及占位性病變，高度懷疑靜脈性疾病時，強烈推薦 CTV 或TOF‐MRV、PC‐MRV 觀 察 靜 脈 竇 及 腦 內 靜 脈情況［38］。

（二）高級卒中中心檢查方案

除上述列出的防治卒中中心檢查方案、檢查內容、檢查流程之外，還要包括以下檢查內容。

1.SWI：常規 MR 檢查對較大靜脈竇內血栓的顯示非常有幫助，但對于小靜脈內血栓顯示能力明顯下降，對梗死灶內小出血灶顯示欠佳，CVI 中常合并腦出血，判斷梗死灶內是否合并出血對臨床預后非常重要，SWI 技術明顯提高了這方面的顯示能力。SWI 可以清晰顯示腦靜脈血管和微出血灶。靜脈性腦梗死發生后，其周圍是否存在引流靜脈是影響梗死組織能否存活的重要因素，直接關系到預后。所以，在高級卒中中心，推薦SWI 序列，可直接評估是否存在引流靜脈及顯示引流靜脈情況［39］。

2.CE‐MRV：靜脈竇發育常有不對稱性，以橫竇的解剖變異發生率較高，非優勢橫竇發生率約30%，TOF‐MRV 有類似靜脈竇血栓的表現；此外靜脈竇緩慢流動血液難以與靜止組織相區別，可以造成MRV 成像信號缺失，而出現假陽性表現。所以，在高級卒中中心，建議 CE‐MRV 成像，能清晰顯示靜脈竇及腦內靜脈，顯示細小的靜脈竇及深靜脈分支情況，準確評估是否存在靜脈竇或者靜脈內血栓。推薦使用CE‐MRV 雙時相或多時相掃描，防止因掃描時間較早而出現的靜脈竇內假性充盈缺損。

三、影像評估

（一）CT、MRI 平掃

注意觀察腦實質病變，包括有無梗死灶、出血灶，是否合并SAH，是否具有占位性病變。同時初步觀察靜脈竇有無血栓形成。

（二）SWI 序列

清晰顯示腦小靜脈，觀察有無合并出血性梗死灶。靜脈性梗死發生后，評估其周圍是否存在引流靜脈。

（三）CTV、TOF‐MRV、CE‐MRV

評估顱內靜脈、靜脈竇形態、走行，其內是否具有血栓，病變區靜脈或者靜脈竇的狹窄程度，是否伴發側支形成。靜脈竇不顯影應排除靜脈竇本身不發育或發育不全的情況，尤以橫竇及乙狀竇部位為常見，靜脈竇發育不全表現為邊界清晰、與對側靜脈竇強化一致的細小靜脈竇，靜脈竇先天不發育表現為未見對比劑充盈的靜脈竇影。

（四）圖像觀察順序

先觀察上矢狀竇及雙側橫竇、乙狀竇，接著觀察直竇、大腦大靜脈、大腦內靜脈主干，基底靜脈， 順序對比觀察雙側額葉、頂葉皮層淺靜脈，上下吻合靜脈。由上至下觀察雙側頸內靜脈結構。

（五）征象

1.MR平掃

（1）直接征象：靜脈竇流空信號消失。不同時期靜脈竇血栓的信號特點不同。MR‐VWI 可以直接顯示靜脈竇或靜脈內血栓。

（2）間接征象：CVI，包括靜脈性梗死灶分布特征、出血性腦梗死、DWI 信號特征等。

2.CT

（1）CT 平掃：①直接征象：靜脈竇或皮層靜脈

 的高密度影，上矢狀竇血栓可表現為高密度三角征，其他征象有高密度條索征等。②間接征象：無 特異性，主要表現為靠近栓塞靜脈竇或腦靜脈引流區域的腦實質內缺血性或出血性梗死，有時也可僅表現為腦出血的CT 征象，需引起足夠重視，以免急診路徑發生錯誤。

（2）CTV：靜脈竇內的充盈缺損，可表現為空三角征（delta 征），即增強后上矢狀竇后角可見一無對比劑充盈的、空的三角形影；管腔粗細不均；栓塞靜脈或靜脈竇周圍側支靜脈迂曲、擴張；鄰近腦皮層可強化。

腦小血管病影像指導規范

 腦小血管病（small vessel disease，SVD）是指由于各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征，主要表現為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血和微梗死。按照SVD 的病因可將其分為6 大類：①小動脈硬化也稱為年齡和血管危險因素相關性小血管病，其最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關性最為明顯；②散發性或遺傳性腦淀粉樣血管病；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導性小血管病；⑤靜脈膠原化疾病；⑥其他腦小血管病［40］。本文主要闡述第1 和第2 類。

一、影像檢查目的

（一）NCCT

檢查目的：評估腦實質，發現腦出血及蛛網膜下腔出血。

（二）MR 常規平掃、SWI 及增強掃描

檢查目的：SVD 診斷及指標評估，微出血檢測。

（三）多模態MR 檢查

檢查目的：評估血流動力學改變以及血腦屏障受損情況。

二、技術規范化應用建議流程見圖6。

 （一）高級卒中中心檢查方案

需包含 MRI 常規平掃 SWI 或T2* 梯度回波序列，首選1.5 T 及以上MR 掃描儀，建議行頭顱MRA 排查有無顱內大血管病變，根據臨床需求進行增強掃描及多模態MR 檢查。

（二）防治卒中中心檢查方案

首選MRI 常規平掃，次選NCCT。

三、影像評估

1.新發小的皮質下梗死

軸面切面顯示急性期梗死直徑小于20 mm，冠狀面或矢狀面可以超過20 mm。DWI 對很小的病變也非常敏感，病灶直徑沒有下限。少數病例的DWI 會出現假陰性結果。閱讀MRI 時應該注意病變的部位、大小、形狀、數目。

2.血管起源的腔隙

圓形或卵圓形，直徑為3~15 mm，充滿與腦脊液相同的信號。可有兩種MR 表現，一種表現為腔隙內呈腦脊液信號，周圍環以T2‐FLAIR 高信號；另一種為腔隙灶完全呈T2‐FLAIR 高信號。

3.腦白質高信號（white matter hyperintensity， WMH）

病變范圍可以大小不等，在 T2WI 或T2‐FLAIR 序列上呈高信號，T1WI 呈等信號或低信號，取決于序列參數和病變的嚴重程度，其內無空腔，與腦脊液信號不同。在閱讀MRI 時，要注意病變的部位， 包括腦室旁白質、深部白質以及范圍。可使用側腦室旁白質及深部腦白質Fazekas 分級系統進行腦白質高信號嚴重程度評級。

4.擴大血管周圍間隙

血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相同。成像平面與血管走行平行時呈線型，與血管走行垂直時呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3 mm。在基底節下部最為明顯，局部擴大，甚至可達10~ 20 mm，引起占位效應。閱讀MRI 時要注意病變的數目、部位和大小。

5.腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）

在T2*梯度回波序列或SWI 序列顯示出以下變化：（1）小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質性、信號缺失灶；（2）直徑 2~5 mm，最大不超過 10 mm；（3）病灶為腦實質圍繞；（4）T2*梯度回波序列或SWI 序列上顯示開花效應（blooming）；（5）相應部位的 T1WI或T2WI 序列上沒有顯示出高信號；（6）與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；

（7）排除外傷彌漫性軸索損傷。在閱讀MRI 時，要注意病變的部位和范圍，分布是否包括深部灰質核團和腦干。閱讀MRI 時，需要注意CMBS 的數量、解剖分布。通常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節區、內囊、外囊、丘腦、胼胝體及深部白質）以及腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、腦島，包括皮質及皮質下白質）分布。與高血壓引起的CMBs 容易出現在腦深部區域不同，淀粉樣腦血管病相關CMBs 更易累及腦葉，如頂、枕葉。

6.大腦凸面SAH

影像表現與SAH 時期有關，符合各個時期出血在 CT 及 MRI 上的密度及信號表現，但局限于 1 個或者累及相鄰數個腦溝，但不累及腦實質、大腦縱裂池、腦室以及基底池。

7.皮質表面含鐵血黃素沉積

T2*梯度回波序列或SWI 序列上顯示為位于皮質表面的“腦回”狀迂曲低信號。

8.腦出血

急性期CT 呈高密度；MR 表現根據不同出血時期信號表現不同；閱片需明確發病部位、范圍及占位效應情況。

影像閱片除需注意上述征象外，還需注意有無腦萎縮及其程度，增強掃描閱片除需觀察腦實質有無異常強化，還需明確有無軟腦膜異常強化。

腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）診斷主要參照 Boston 標準［41］，Boston 標準中將腦葉出血作為重要的診斷標準，同時其他影像特征，如微出血、大腦凸面SAH、皮層表面含鐵血黃素沉積也認為與腦淀粉樣血管病有關。

 影像技術細節規范

 一、CT 檢查

（一）CT 檢查前準備統一說明

1.二甲雙胍

由于二甲雙胍主要經腎臟排泄，一旦發生對比劑腎病，將會產生二甲雙胍蓄積和潛在乳酸酸中毒風險，加重腎臟損害。目前歐洲泌尿生殖放射學會及我國相關共識均建議腎功能正常的患者，造影前不必停用，但使用對比劑后應在醫師的指導下停用48~72 h，復查腎功能正常后可繼續用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑前48 h 應暫時停用，之后還需 停 藥 48~72 h，復 查 腎 功 能 正 常 后 可 繼 續用藥［42‐44］。

2.碘過敏試驗

鑒于預試驗對由非離子型對比劑引起的過敏反應預測的準確性極低，以及預試驗本身也可能導致嚴重過敏反應，因此原則上不建議采用預試驗來預測碘過敏反應，除非產品說明書注明特別要求。

3.對比劑

推薦親水性較好的非離子型次高滲碘對比劑， 或非離子型等滲碘對比劑。依據國內相關指南，選擇碘流率（iodine delivery rate，IDR）。碘流率為每秒所注射的對比劑碘量（g I/s），即碘流率=碘對比劑濃 度（g I/ml）×對比劑注射流率（ml/s）。患者同等體重下， 動脈血管的強化程度取決于碘流率，因此應根據受檢者體重選擇不同的碘流率［45］。

4.射線防護

掃描前為患者佩戴鉛衣或鉛圍裙，做非檢查部位輻射敏感器官的防護工作。非必要情況下，禁止家屬陪同。若病情需要，家屬須穿戴鉛衣陪同。

（二）頭顱NCCT

1.檢查前準備

患者仰臥于檢查床，擺好體位，必要時采用頭部固定帶制動。

2.檢查目的

檢出病變，明確病變部位及范圍。

3.掃描參數及技術要點

（1）定位：以聽‐眶上線之間的連線為基準平面掃描。

（2）范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

（3）層厚：至少為8~10 mm 層厚，連續掃描。幕下結構建議采用3~5 mm 層厚連續掃描。

（4）參數：CT 掃描參數依據所用設備不同而有所區別，可參考以下參數。管電壓120 kV，管電流 200~300 mA；層厚和層距：常規層厚5~8 mm，層距5~8 mm，1~2 mm 層厚更好；窗寬和窗位：腦窗，窗位 30~40 HU，窗 寬 70~100 HU；骨 窗 ，窗 位 250~ 500 HU，窗寬 1 000~1 600 HU。骨窗一般采用骨算法。

（三）CTA

1.頭頸部CTA 和頭顱CTA

（1）檢查前準備

①明確禁忌證：同CT 增強檢查禁忌證，如有碘制劑過敏史，嚴重心、腎功能障礙者；患者躁動，無法配合檢查者；糖尿病服用二甲雙胍者見統一說明。

②擺位：患者仰臥于檢查床，擺好體位，必要時采用頭部固定帶制動。

③靜脈穿刺針：建議至少采用 20 G× 1.16 in（1.1 mm×30 mm）規格的密閉式靜脈留置針，自右側肘正中靜脈穿刺。

（2）檢查目的

檢出血管病變，評估側支循環。

（3）掃描參數及技術要點

①對比劑：推薦采用親水性較好的非離子型次高滲碘對比劑，或非離子型等滲碘對比劑，成人按體重計算用量為 0.7 ml/kg，為 50~80 ml，兒童按體重計算用量為2 ml/kg。

②高壓注射器設置：高壓注射器靜脈內團注， 流率4~5 ml/s；或根據患者具體情況，保證全部對比劑在11 s 內注入。對比劑全部注入后，以相同流率注入30~50 ml 生理鹽水。

③掃描：啟動高壓注射器的同時啟動CTA 掃描程序 ，在 bolustracking 軟件的監測下完成 CTA 掃描。

④單時相CTA

掃描：啟動高壓注射器的同時啟動CTA 掃描程序，在 bolustracking 軟件的檢測下完成 CTA 掃描， 觸發閾值設置為150 HU，觸發點選擇頸動脈。

范圍：頭頸部CTA 從主動脈弓向上掃描，直至顱頂部。層厚 0.625~1.250 mm，連續掃描。頭顱 CTA 從后顱窩底向上掃描至顱頂。

⑤多時相CTA

單時相CTA 僅能提供某一時間點的血管充盈狀態，可能導致側支代償水平的低估。多時相CTA 可更好地動態評估側支循環狀態，與腦血管造影的一致性好。

掃描：啟動高壓注射器的同時啟動CTA 掃描程序，在 bolustracking 軟件的監測下完成第 1 時相CTA 掃描，延遲8 s 后進行第2 時相CTA 掃描，再次延遲8 s 后進行第3 時相CTA 掃描（需要注意8 s 的延遲時間具有經驗性，可根據患者情況進行調整）。

范圍：第1 時相：從主動脈弓向上掃描至顱頂部；第2 時相及第3 時相：從顱底部向上掃描，直至顱頂部。層厚0.625~1.250 mm，連續掃描。

掃描參數：在CTA 掃描前需要有一個層厚3~ 5 mm 的頭顱CT 平掃，用以評估有無出血或其他高密度病灶。根據各個醫院設備狀態不同，選用相應的層厚及范圍，具備8~16 cm 寬探測器的多排CT， 建議使用容積軸掃描，層厚0.500~0.625 mm。建議行增強前后同參數的多時相掃描，選取最佳動脈時相與平掃進行減影，獲得最佳的去顱骨及鈣化的純動脈血管圖像，該技術對虹吸部動脈血管及Willis 動脈環的狹窄及動脈瘤顯示尤為重要。

（4）圖像后處理

①單時相CTA：在急診狀態下，至少提供1 個的CTA 圖像，顯示卒中相關責任血管情況。

②多時相CTA：在急診狀態下，至少提供3 時相MIP 的CTA 圖像，顯示卒中相關責任血管及側支循環情況。

③目的：顯示前循環的頸內動脈及其分支；后循環的椎基底動脈及其分支。包括大腦中動脈、大腦前動脈、基底動脈和大腦后動脈等。

④圖像后處理基本要求：為獲得清晰的顱內前后循環動脈血管及分支，需要采用增強前后的原始減影圖像來重建顱腦動脈血管，在急診狀態下，至少提供 1 個 MIP 的 CTA 參數圖像。MIP 圖的優點為圖像處理速度快，血管狹窄或閉塞的顯示受人為因素影響最少。提供全腦及目標血管的血管容積再現（volume rendering，VR）和 MIP 圖像。

⑤CTA 原始圖像：將 CTA 原始圖像重建為 5~ 10mm 層厚，與 CT 灌注成像掃描選擇層面層厚一致，用于觀察新鮮梗死區。

注：頭頸部 CTA 與頭顱 CTA 的技術方法和目標存在差異，前者范圍大，一般采用增強后螺旋模式掃描，顯示主動脈弓上分支及顱內動脈，后處理一般采用各設備商提供的去骨追蹤法提取動脈血管，不足之處是虹吸部、Willis 環及顱內動脈分支， 因骨骼及鈣斑的干擾顯示不如減影后的頭顱CTA， 而后者的不足之處是范圍相對窄小，不能評估弓上分支及頸動脈分叉的血管病變。根據各個醫院設備狀態不同，如果選用 8~16 cm 寬探測器的多排CT，建議使用容積掃描的增強前后同參數的多時相掃描，選取最佳動脈時相與平掃進行減影，獲得最佳的去顱骨及鈣化的純動脈血管圖像，該技術對虹吸部動脈血管及 Willis 動脈環的狹窄及動脈瘤顯示尤為重要。

2.頸部CTA

（1）檢查前準備同頭顱CTA 。

（2）檢查目的

檢出血管病變。

（3）掃描參數及技術要點

①對比劑：同頭顱CTA。

②掃描延遲時間：采用以掃描范圍內動脈為興趣區，動態監測興趣區內CT 值，當CT 值升高至預設閾值時自動觸發掃描；或采用小劑量對比劑團注試驗，根據時間‐密度曲線的CT 峰值時間計算掃描延遲時間。

③掃描程序：掃描范圍自主動脈弓至顱底Willis 環層面，頭頸部 CTA 可自主動脈弓至顱頂。層厚0.5~1.5 mm，重建間隔取層厚一半。

（4）圖像后處理

提供掃描范圍全視野、主動脈弓上、左右頸總動脈分叉、顱內前循環、Willis 環、椎‐基底動脈的血管全景、部分剪輯、局部放大的三維重建圖像（推薦VR 和/或MIP 圖像）；沿左、右側頸總動脈‐頸內動脈走行以及左、右側椎動脈‐基底動脈走行分別進行曲面重建。如果頸動脈有狹窄，測量狹窄度并標注。重視觀察CT 血管成像的原始數據，重點觀察雙側頸總動脈分叉部。

3.頭顱CTV

（1）檢查前準備同頭顱CTA 。

（2）檢查目的

清晰顯示靜脈竇及腦內靜脈，顯示細小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評估是否具有靜脈竇或者靜脈栓塞。

（3）掃描參數及技術要點

①范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

②掃描延遲時間：通過高壓注射器自肘正中靜脈團注非離子型次高滲碘對比劑，或非離子型等滲碘對比劑，注射流率為3.5~4.0 ml/s，總量80~100 ml（1.5 ml/kg 體重），依據靜脈竇充盈最高峰來計算掃描延遲時間。

（4）圖像后處理：對原始圖像采用多平面重組（multi‐planner  reformation，MPR），進行軸面、矢狀面和冠狀面重建，此外還進行MIP、VR。

（四）CTP

1.檢查前準備

明確禁忌證：同 CT 增強檢查禁忌證，如有碘制劑過敏史，嚴重心、腎功能障礙者；患者躁動，無法配合檢查者；糖尿病服用二甲雙胍者見統一說明。

2.檢查目的

顯示核心梗死區和缺血半暗帶，評估血腦屏障（blood‐brain‐barrier，BBB）破壞情況，評估血流動力學變化。

3.掃描參數及技術要點

（1）對 比 劑 同頭顱CTA。

（2）注射方式 

高壓注射器靜脈內團注，流率5~6 ml/s。

（3）掃描

啟動高壓注射器注入對比劑的同時進行CTP 掃描。范圍及層厚：根據醫院多層螺旋CT 裝備水平，可選擇全腦容積或者部分灌注成像。全腦容積灌注成像為覆蓋全腦，從后顱窩底部向上掃描至顱頂；部分灌注成像根據CT 平掃結果，在病變區域選擇1~4 層感興趣層面進行掃描，為保證圖像質量， 幕上病變盡可能選擇基底核層面和側腦室體部層面進行CTP 掃描。

（4）掃描程序

16 排螺旋CT 能夠掃描12 mm 厚的腦組織，64排螺旋CT 掃描范圍為40 mm，256 排螺旋CT 掃描范圍增加至 80 mm，320 排螺旋 CT 掃描范圍為160 mm。層厚 0.5~2.0 mm，重建間隔取層厚的一半。管電壓 80~120 kV，管電流 120~150 mA，開始注射對比劑后4~8 s 做動脈期連續掃描，掃描速度為1 s/圈，間隔時間1 s，掃描時間50 s。如果患者血流緩慢，腦循環時間延長需適當增加掃描時間。為了減少掃描時間延長導致的放射劑量增加，可以采取分2~3 個階段掃描的方式。比如第1 階段40 s， 每1 秒掃描1 次；第2 階段35~45 s，每2~3 秒掃描1次；如需要獲得微血管通透性圖，則要再進行第3 階段2 min 掃描，每10~15 秒掃描1 次。

4.圖像后處理

一般應用 Perfusion 專用軟件包進行后處理。以單點取樣方式分別在正常側大腦中動脈與上矢狀竇選擇輸入動脈與輸出靜脈，并由分析軟件自動生成，可得到 CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax、PS 等參數圖。圖像的定量分析可以采用半自動及自動分析方法。半自動的方法一般由醫師根據肉眼觀測的異常區域手動勾畫ROI，測得ROI 內各灌注值；數據的分析采用相對值，以對側正常區域的灌注值為參照，計算異常側與正常側灌注值的比值。在一些腦灌注后處理軟件中，也可以通過設定閾值，自動標識出梗死核心區和缺血半暗帶，并計算體積。各CT 設備廠商均配備相應的后處理軟件，彼此之間兼容性差，參數表達也存在一定差異。自動分析可以借助第三方的軟件，自動得出異常區域的體積等。

 二、MR 檢查

（一）MR 檢查前準備統一說明

1.患者告知

檢查前應先清空患者隨身攜帶的各種物品，去除患者體外金屬物體，告知受檢者檢查過程中保持靜止不動，檢查所需的大概時間，檢查過程中要求終止檢查的方式。確定有無MR 掃描禁忌證。

2.禁忌證

有釓制劑過敏史；體內安裝心臟起搏器者；嚴重心、腎功能障礙者；患者躁動，無法配合檢查者； 患者或家屬拒絕此項檢查者；急診危重患者無臨床醫師陪同的患者等。

3.靜脈穿刺針

建議至少采用20 G×1.16 in（1.1 mm×30 mm）規格的密閉式靜脈留置針，自右側肘正中靜脈穿刺。

4.對比劑

使用釓對比劑，推薦大環狀對比劑。對比劑用量推薦使用0.1 mmol/kg 進行個體化用藥。

5.線圈

通常應用普通頭線圈或頭頸聯合線圈掃描，現有臨床常用線圈一般為8 通道線圈，但20 通道以上或32 通道線圈可得到更佳的圖像質量。

6.檢查體位及定位

受試者取仰臥位，雙手置于身體兩側。人體長軸與床面長軸一致。頭部置于頭托架上，放置頭線圈，以內外眥連線為中心定位，對準“ ”字定位燈的橫向連線。頭顱正中矢狀面盡可能與線圈縱軸保持一致并垂直于床面，對準“ ”字定位燈的縱向連線。頭部兩側加海綿墊以防止頭部運動。

7.檢查中止

患者在檢查過程中躁動，無法繼續掃描者；對疑似缺血性腦血管病患者，MR 平掃發現腦內出血或其他非缺血性病變，將不再進一步進行MRA 及PWI 掃描；檢查過程中出現嚴重對比劑過敏反應者；患者病情變化，需要立即停止檢查進行搶救者。檢查中止將適用于所有的MRI 檢查。

8.關于植入物行MRI 檢查的說明

請參 考《磁 共振成像安全管理中國專家共識》［46］。

（二）MR 平掃及增強掃描

1.檢查前準備

見MR 檢查前準備統一說明。

2.檢查目的

檢出病變及診斷。

3.掃描參數及技術要點

定位：以顱腦前后聯合之間的連線為基準平面進行橫斷面掃描。范圍上起顱頂頭皮下至后顱窩底部。建議增加一個序列的矢狀面或冠狀面掃描。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2‐FLAIR 和DWI。推薦層厚5 mm，如果有三維各向同性的薄層掃描更佳。增強掃描需至少1 個方位增加脂肪抑制，推薦3 個方位掃描均增加脂肪抑制序列。

注：在急性缺血性腦血管病患者的 MR 檢查中，DWI 及T2‐FLAIR 是必掃序列。

4.圖像后處理

DWI 需有雙b 值（0、1 000 s/mm2），以得到ADC

參數圖。

（三）SWI 序列

1.檢查前準備同MR 檢查。

2.掃描參數及技術要點

根據定位像進行軸面全腦掃描。以下參數作為參考：采用三維高分辨率磁敏感成像技術，TR 40 ms，TE 25 ms，FOV 230 mm×230 mm，矩陣 320×320，層厚1~3 mm，層間距0 mm，帶寬25 kHz，反轉角30°，采集次數1。

3.圖像后處理

對腦內靜脈血管，尤其是腦小靜脈，需進行MPR 或MIP 軸面重建圖像。

（四）MRA

1.非增強頭顱MRA

（1）檢查前準備同MR 檢查。

（2）檢查目的

檢出血管病變。

（3）掃描參數及技術要點

掃描序列及參數舉例如下：非增強頭顱MRA 推薦采用三維TOF‐MRA，定位線設置為胼胝體膝和壓部連線，檢查采用無間距連續掃描，橫斷面采集，TE 2.5 ms，反轉角20°，層厚1.4~1.6 mm，激勵次數（number of excitation，NEX）1。

（4）圖像后處理

采用 MIP，充分顯示雙側 ICA 顱內段、MCA、、雙側椎動脈末段、基底動脈、雙側 PCA 及Willis 環。同時要重視觀察原始數據，有助于準確評估血管情況。

2.頭顱CE‐MRA

（1）檢查前準備

見MR 檢查前準備統一說明。

（2）檢查目的

明確有無頭顱動脈狹窄及其程度。

（3）掃描參數及技術要點

范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。采用3D CE‐MRA 技術，由于腦血流的快速循環，頭部動脈與靜脈強化的時間窗窄，容易受到靜脈信號的干擾，推薦用試驗性團注法計算掃描延遲時間，行冠狀面采集。釓對比劑用量0.1~0.3 mmol/kg，高壓注射器流率設置為3 ml/s，注射對比劑結束后以同樣流率的生理鹽水20 ml 沖洗。

（4）圖像后處理

提供全腦及目標血管的三維VR 和三維MIP 圖像，以顯示顱內血管狹窄或閉塞狀況；對病變局部切割放大顯示；對動脈狹窄處進行狹窄程度測量并標注。同時要重視全面觀察原始數據，有助于判斷責任血管病變。

3.頸部CE‐MRA

（1）檢查前準備同頭顱CE‐MRA。

（2）檢查目的

判斷主動脈弓上頭頸部動脈及其分支的情況。

（3）掃描參數及技術要點

①推薦測試掃描：由于臨床上個體之間的循環 時間差異大（8~28 s），推薦測量每例患者對比劑從肘靜脈至頸動脈的循環時間，以確保血管成像能夠采集成功。測試掃描同時可檢查注射套管是否通暢以及靜脈管壁是否損傷，可以避免在后續推注中對比劑大量外滲至軟組織。也可采用自動觸發或透視觸發捕捉頸動脈內對比劑的峰值時間，可簡化掃描流程，但這種方法易產生環狀偽影。因此，推薦先測試、后造影的流程。

②3D MRA 采集時間的選擇：對比劑從頸動脈循環至頸靜脈的時間窗是4~8 s，為了避免靜脈影重疊，獲得最佳的動脈血管成像效果，需使K 空間中心部分在此時間窗內進行采集，因此，所選3D 掃描序列的采集時間小于18 s 為宜（K 空間時間段為9~12 s），為保證高矩陣（512）及高分辨率，可采用并行采集技術縮短掃描時間。在頸血管CE‐MRA 檢查中，也可以采用高分辨率掃描，高分辨率圖像可以更好地評估血管狹窄的程度并且更好顯示頭頸部細小血管分支，但掃描時間長，可達 2 min 以上。

③對比劑用法：頸動脈3D CE‐MRA 對比劑總量25~30ml，流率2.5~3.0 ml/s。掃描延遲時間可簡化為：D=TV‐A-TA/4，TV‐A 為從穿刺靜脈到靶血管的時間，TA 為所采用的快速掃描序列的掃描時間。

④掃描要點：掃描范圍下緣應包括主動脈弓， 上緣包括Willis 環，采用頭頸聯合線圈，加頸部脊柱線圈，冠狀面采集。呼吸偽影對主動脈弓上分支起始部的顯示有一定影響，但屏氣掃描也會產生增強前后的采集誤差，原則上采用非屏氣掃描，如懷疑偽影導致動脈假性狹窄或顯示不良，可擇日再行屏氣檢查。

（4）圖像后處理

提供掃描范圍全視野、主動脈弓上、左右頸總動脈分叉、顱內前循環、Willis 環、椎‐基底動脈的血管全景、部分剪輯、局部放大的三維重建圖像（推薦VR 和/或MIP 圖像），以顯示頸部和顱內血管狹窄或閉塞狀況，以及一、二級側支代償情況；對病變血管局部放大顯示；對動脈狹窄處進行狹窄程度測量并標注；同時要重視觀察原始數據，有助于判斷責任血管病變。

4.非增強MRV（TOF‐MRV、PC‐MRV）

（1）檢查前準備同MR 平掃。

（2）檢查目的

初步了解顱內靜脈竇、較大靜脈的情況，是否有靜脈竇閉塞，是否有側支循環形成。

（3）掃描參數及技術要點

TOF‐MRV 根據定位像進行斜矢狀面掃描，軸面上定位線向左或右側傾斜20°~30°，冠狀面傾斜 20°~30°，以減少掃描平面與血流方向平行而造成的信號丟失。掃描范圍為全腦。

（4）圖像后處理

進行MIP 重建，并進行不同方向、不同角度的旋轉，以便全面觀察顱內靜脈、靜脈竇。

5.CE‐MRV

（1）檢查前準備同CE‐MRA 。

（2）檢查目的

清晰顯示靜脈竇及腦內靜脈，顯示細小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評估是否具有靜脈竇或者靜脈栓塞。

（3）掃描參數及技術要點

可參考掃描參數及流程如下：釓對比劑0.2 ml/kg 體重，高壓注射器自肘靜脈給藥，流率為2.5 ml/s。首先進行頭頸部 3D 快速小角度（fast low angleshot，FLASH）序列平掃，然后進行冠狀面 testbolus掃描，注射對比劑后實時觀察雙側橫竇遠端信號， 當橫竇內對比劑達最大濃度時啟動FLASH 序列， 共掃描3 次，掃描范圍為全腦，采用FLASH 序列掃描，主要掃描參數如下：TR 2.6 ms，TE 1.1 ms，反轉角20°，帶寬930 Hz/像素。

（4）圖像后處理

利用減影功能，選擇注射對比劑后第1 時相源圖數據減去注射對比劑前數據，得到減影后圖像。利用工作站3D 軟件進行三維重建及MIP 重建。

（五）MRP

1. 動態磁敏感對比增強（dynamic susceptibility contrast，DSC）

（1）檢查前準備同CE‐MRA 。

（2）檢查目的

了解腦組織血流灌注情況。

（3）掃描參數及技術要點

①感興趣層面選擇：根據所使用MR 成像設備的實際情況，進行全腦覆蓋的MR 灌注掃描。

②MR 對比劑：根據患者體重采用釓對比劑。

③高壓注射器：流率設置為4~5 ml/s，對比劑用量為0.1~0.2 mmol/kg。

④ 掃 描 ：通 常 采 用 平 面 回 波 成 像 序 列

（echo‐planar imaging，EPI）采集大腦橫斷面圖像，多時相掃描（如60 時相），在前幾個時相（如第6 時相） 開始采集時啟動高壓注射器注入對比劑，在前幾個時相采集過程中可觀察圖像有無明顯變形或偽影， 如有異常，可及時停止掃描查明原因。

（4）圖像后處理

使用相應后處理軟件，首先進行圖像運動校正，其次選擇動脈輸入函數，可以得到CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax 等參數圖。

2.ASL

（1）檢查前準備

同 MR 平掃。應用 1.5 或 3.0 T MR 掃描儀，頭線圈或者頭頸聯合線圈。患者仰臥位，頭部置于頭托架上，以內外眥連線為中心定位，頭部兩側加海綿墊以固定頭部。需注意頸部有無干擾磁場的金屬物品，如有需去除。

（2）檢查目的

評價腦血流情況、腦側支循環等。

（3）掃描參數及技術要點

ASL 受到標記效率、衰減時間及標記延遲時間的影響，推薦應用可以覆蓋全腦的三維準連續式動脈自旋標 記（three dimensional pseudo‐continuous arterial spin labeling，3D pCASL）技術［47］。推薦參數為：層厚4 mm，TR 4 632 ms，TE 10.54 ms，標記后延遲（post‐labeling delay，PLD）2 000 ms，層數為36， FOV  24 cm×24 cm，矩陣 128×128，采集時間 4 min 29 s；對于病情穩定的患者，可采用多標記后延遲時間的掃描策略進行腦血流動力學評估，以及缺血性腦血管病患者側支循環評估，如采用PLD 為1.5 及2.5 s 的策略［48‐49］。

（4）圖像后處理

3DASL 原始圖像傳輸至工作站，利用后處理軟件獲得反映腦組織灌注情況的CBF 圖，可添加偽彩色進行觀察。

（六）MR‐VWI

1.顱內MR‐VWI

（1）檢查前準備

同MR 平掃。為了同時滿足高圖像分辨率和，顱內動脈 MR‐VWI 通常在 3.0 T 或以上 MR 機器上完成。通常應用普通頭線圈或頭頸聯合線圈掃描，現有臨床常用線圈一般為8 通道線圈， 但 20 通道以上或 32 通道線圈可得到更佳的圖像質量。

（2）掃描參數及技術要點

①三平面定位掃描：采用快速序列進行標準三 平面定位掃描，獲取頭部定位像。

② 血管定位像掃描 ：推薦應用橫斷面 3D TOF‐MRA 成像，以便后續管壁成像提供目標血管的定位圖像。

③主要技術要求如下：高空間分辨率；2D/3D

采集；多對比加權；血液和腦脊液信號的有效抑制。

④成像范圍：包括 MCA M1 和M2 段、ACA A1 和A2 段、ICA 破裂孔段（C3）到交通段（C7）、PCA P1 和P2 段、BA 和VA V4 段。

⑤多對比成像序列：包括T1WI、T2WI、3D TOF 及增強T1WI，增強T1WI 注射對比劑劑量0.1 mmol/ kg（0.2 ml/kg）。

（3）圖像后處理

①3D TOF‐MRA：同頭顱MRA 圖像后處理。

②3D 管壁成像：垂直于目標血管走行進行多平面重建（MPR），以橫斷面顯示管腔及斑塊，重建層厚1~2 mm；根據病變情況可平行于目標血管走行 進 行 MPR 和/或 曲 面 重 建（curved planner reformation，CPR）。

 2.頸動脈MR‐VWI

（1）檢查前準備

同MR 平掃患者仰臥位，頸部自然伸展，左右線圈對稱置于患者頸部，線圈中點與觀察野中點（頸動脈分叉：約胸鎖乳突肌中點水平）一致，頭部兩側加海綿墊以確保在掃描時保持頭頸部靜止。告知患者在掃描過程中不要運動、吞咽、咳嗽等，配合固定體位。

MR 設備：1.5 T 或以上場強MR 設備，推薦應用

3.0T 的高場MR 成像系統及頸動脈專用線圈提高圖像SNR。

（2）掃描參數及技術要點

①三平面定位掃描：采用快速序列進行標準三平面定位掃描，掃描定位中心位于下頜角。

②血管定位像掃描：推薦橫斷面2D TOF 成像， 以C3/C4 椎間盤或下頜骨下緣為中心進行定位。

③MR 成像范圍：橫斷面2D 序列掃描包括頸動脈分叉為中心上下各 20~25 mm。3D 序列盡量增大掃描范圍，一般可包括以頸動脈分叉為中心上下各50~55 mm。檢測動脈包括雙側頸總動脈末端、頸內動脈起始部及頸外動脈起始部。以二維掃描序列為例，定位時以頸總動脈血管分叉為中心，由于左、右頸總動脈分叉部的位置會高低略有不同， 因此，建議以頸動脈狹窄程度較重，或者TOF 序列初步觀察到具有斑塊內出血或者潰瘍的一側為定位側，便于多次隨訪復查時較嚴重病變的比較。

④多對比序列成像：頸動脈斑塊MRI 常規的掃

描序列包括T WI、T WI、3D TOF 及增強T WI 掃描，建議有條件的醫院加掃特殊的管壁成像序列，如MR‐RAGE 等；由于上述多序列成像掃描時間長，因此目前臨床工作中建議至少要完成平掃及增強T1WI、3D TOF 這3 個序列，掃描時間約25 min。進行增強T1WI 時，注射劑量0.1 mmol/kg（0.2 ml/kg）， 延遲時間為5 min。

（3）圖像后處理：3D 管壁成像可垂直于目標血管走行進行MPR，以軸面顯示管腔及斑塊，重建層厚1~2 mm；同時根據病變情況可平行于目標血管走行進行MPR 和/或CPR。