十一經(jīng)皆取決于膽和溫膽湯
小柴胡湯是少陽的代表方劑，而膽則是少陽的代表之一。膽在中醫(yī)里面被列為六腑之一，《靈樞·本輸》說“肝合膽，膽者，中精之府”，《難經(jīng)·四十二難》說“膽在肝之短葉間……盛精汁”，膽藏精氣，異于六腑而類于臟，故又被稱為“奇恒之府”。中醫(yī)對膽功能的認(rèn)識(shí)主要有兩個(gè)方面：一個(gè)方面參與消化，這通過膽藏精汁而體現(xiàn)，精汁即膽汁，來源于肝，藏于膽，溢于腸，而有助于消化食物；其二是參與精神意識(shí)的活動(dòng)，即膽氣的主決斷功能。后面一點(diǎn)是中醫(yī)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，如《素問·靈蘭秘典論》說:“膽者，中正之官，決斷出焉?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”膽藏精汁與膽主決斷的功能也相互依存、相互影響。膽藏精汁功能正常，則有利于食物之中營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，水谷精微之氣才能充足，膽氣的化生之源也就源源不竭；而膽主決斷的功能正常，則周身氣機(jī)通暢調(diào)達(dá)，如膽失決斷則氣機(jī)逆亂，氣機(jī)就會(huì)紊亂郁滯，氣郁則膽汁生成、排泄受阻，氣不能內(nèi)守則膽汁外溢，導(dǎo)致種種問題的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為膽汁是脾胃消化功能得以正常進(jìn)行的重要條件，如《靈樞·四時(shí)氣》說:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！辈坏绱?，中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)膽汁對人體全身的生理作用，如《醫(yī)軌》說:“故稱膽汁為人身五臟、精血、津液所結(jié)晶……六腑無此膽汁，則六腑失去傳化之能，五臟無此膽汁，則五臟失去接濟(jì)之力?！蹦懼筛沃珰馑瑓R聚于膽，所以被稱為“精汁”，故《中藏經(jīng)》又稱膽為“中清之府”。膽汁由水、無機(jī)物和有機(jī)物組成，具體成分有膽汁酸、卵磷脂、膽固醇和膽色素等。正常情況下，膽汁之中各成分維持一定的比例，并保持恒定，膽汁因而得以清凈而無“渣滓”，也使得以作為“中清之府”的膽能夠保持功能正常。而一旦因?yàn)橥庑皟?nèi)擾等原因，導(dǎo)致膽府的“中清”局面被打破，則膽藏精汁和膽主決斷的功能都會(huì)受到影響，進(jìn)而波及脾胃和周身。其中尤以肝對膽的影響最為直接，中醫(yī)認(rèn)為肝膽升降氣機(jī)相因，氣機(jī)疏利，則膽汁排泄暢達(dá)；相反，肝膽郁阻，氣機(jī)不暢或者疏泄太過，乃至氣機(jī)橫逆，均可引起膽汁分泌和排泄的異常。此時(shí)，本該“清凈”的膽汁，則因“痰濕穢濁”的困擾，給人體帶來種種不適。而與此相對應(yīng)的西醫(yī)的各種檢查結(jié)果很可能就是血脂、血黏度以及肝功、膽囊等的異常。
在整體觀的指導(dǎo)下，中醫(yī)把膽歸屬于甲木，主春季，應(yīng)子時(shí)，為五運(yùn)六氣之首而主清陽。同時(shí)，膽主清陽和寄居相火也互相貫通，相火源于腎，寄居于膽，而布于三焦?！堆C論》說:“膽與肝連……相火之宣布三焦，而寄居則在膽腑……膽中相火，如不亢不烈，則為清陽之本氣，上于胃。”現(xiàn)在，隨著“腦—腸肽”的被發(fā)現(xiàn)，而膽囊收縮素就是其中之一，則中醫(yī)關(guān)于“膽者，中正之官，決斷出焉”的認(rèn)識(shí)，似乎也找到了相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。
關(guān)于精神意識(shí)的活動(dòng)，《靈樞·本神》說“所以任物者謂之心”，說明中醫(yī)認(rèn)為在接受信息、認(rèn)識(shí)事物的過程之中，起主導(dǎo)作用的是“心”。而膽主決斷，這是對所感知的信息和所認(rèn)識(shí)的事物的進(jìn)一步處理，而處理的第一步，就是對信息和事物做出不偏不倚、恰如其分的判斷，其次是控制力和執(zhí)行力，這個(gè)任務(wù)非“中正之官，決斷出焉”的膽莫屬?！端貑枴て娌≌摗氛f:“夫肝者，中之將也，取決于膽……數(shù)謀慮不決，故膽虛?！薄鹅`樞·論勇》則說:“勇士者，目深以固，長衡直揚(yáng)，三焦理橫，其心端直，其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張，肝舉而膽橫，眥裂而目揚(yáng)，毛起而面蒼，此勇士之由然者也?！邮空?，目大而不減，陰陽相失，其焦理縱，［骨+曷］骬短而小，肝系緩，其膽不滿而縱，腸胃挺，脅下恐，雖方大怒，氣不能滿其胸，肝肺雖舉，氣衰復(fù)下，故不能久怒，此怯士之所由然也?！币虼?，膽在判斷和控制力、執(zhí)行力方面的作用，可見一斑。
肝膽同為風(fēng)木之臟，而肝之條達(dá)取決于膽氣的振奮，則厥陰病從膽論治允其為一大法門。如《難病奇方溫膽湯》（杜少輝著，中國中醫(yī)藥出版社，1996.1， ISBN 978-7-8008-9488-6）一書之中有這樣一則病例:
莊某，女，53歲，住院號11181。病人因頭暈5年，伴腰酸、視物模糊1月入院。主要癥狀:頭暈，視物模糊，腰酸，耳鳴，五心煩熱，夜寐多夢，肩關(guān)節(jié)痛，肢體麻木，如針刺蟻行，形體稍胖，舌體胖，質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。高血壓病5年，高血脂4年，糖尿病2年。查血壓173/98mmHg（注:原文為23/13kPa）,空腹血糖9.7mmol/L，尿糖“++”，膽固醇6.3mmol/L，甘油三酯1.37mmol/L。早起稍口渴，現(xiàn)不渴飲。入院診斷:消渴，眩暈。系痰熱內(nèi)擾，津不上承。治予清熱化痰，兼益氣養(yǎng)陰活血。處方:黃連溫膽湯加味。黃連9克，半夏9克，陳皮9克，云苓15克，甘草6克，竹茹12克，枳實(shí)6克，黃芪30克，玄參12克，葛根30克，花粉15克，丹參30克，枸杞15克，生地30克，水煎服，日1劑。服藥5劑，肢麻蟻行感消失，夜寐多夢、頭暈耳鳴、視物昏花、腰酸、肩關(guān)節(jié)痛等明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查空腹血糖7.2mmol/L，膽固醇6.3mmol/L，甘油三酯1.18mmol/L，尿糖轉(zhuǎn)陰。繼用上方治療，又用藥20余劑，諸癥消失，化驗(yàn)血糖、血脂、尿糖，均在正常范圍，臨床治愈出院。
［原按］糖尿病由痰所致者，如形體肥胖，體倦乏力，精神不振，食少納呆，舌淡嫩體胖，苔白厚膩，脈滑者，則以祛痰為主，兼健脾益氣，方選二陳湯合四君子湯加蒼術(shù)、黃芪、山藥；若頭暈，失眠，口苦黏膩，心煩，肢麻多汗，舌紅，苔黃膩者，予黃連溫膽湯；若痰蒙清竅，嗜睡，惡心欲嘔，頭暈，舌淡紅苔白厚膩者導(dǎo)痰湯先進(jìn)；兼瘀者加活血化瘀之品。
［喬玉秋等，《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志》，1993,7（2）:44］再如《遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》一篇文章，載王永山先生的醫(yī)案如下:
醫(yī)案1：糖尿病合并腦梗塞
于某，男，58歲。2006年2月13日以突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴語言不利2h為主訴入院。主癥見:神志清，精神差，頭暈，惡心欲吐，言語不清，急躁不安，納差，大便4日未解。舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔黃厚膩，脈滑。查右上肢肌力2級，右下肢肌力4級。入院時(shí)血壓180/100mmHg，急查血糖16.5mmol/L，頭顱CT示“左側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔隙性腦梗塞”。既往有糖尿病史10年，高血壓病史5年。入院后西醫(yī)診斷為腦梗塞、2型糖尿病、高血壓?、笃?，中醫(yī)診斷為中風(fēng)、中臟腑（痰熱腑實(shí)證）、消渴。給予吸氧、降顱壓、降血糖、改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦代謝等綜合治療，當(dāng)日即予大承氣湯1劑，灌腸以通腑泄熱、涼肝熄風(fēng)，解出稀便后急躁不安迅速緩解，仍頭昏頭暈，惡心欲吐，舌苔黃厚膩。繼以黃連溫膽湯加減以清熱化痰，醒腦開竅，組方:黃連8克，半夏9克，膽南星10克，枳實(shí)20克，陳皮10克，竹茹12克，云苓12克，菖蒲12克，郁金12克，夏枯草15克，川牛膝15克，甘草6克。水煎服，每日1劑。連用5天后，除言語仍不夠清晰外，其他主癥均明顯減輕。繼以前方化裁治療月余，血壓、血糖均降至正常范圍，言語清晰，肌力恢復(fù)，痊愈出院。
醫(yī)案2：糖尿病合并冠心病
曹某，女，52歲。2007年6月10日，以陣發(fā)性心慌，胸悶1年，加重3天為主訴就診。主癥見:神志清，精神差，全身乏力，心慌，胸悶，短氣，心煩意亂，泛惡欲嘔，納差乏味，口苦口黏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。門診查心電圖示“心肌缺血”，查血糖13.2mmol/L，血壓126/80mmHg。既往有糖尿病史6年，冠心病史1年?，F(xiàn)以二甲雙胍緩釋片和格列齊特片控制血糖，血糖控制不良。西醫(yī)診斷為糖尿病合并冠心病、2型糖尿病，中醫(yī)診斷為心悸、消渴。辨證為痰熱擾心，治以黃連溫膽湯加減清熱化痰，寧心安神，和胃降逆。藥用黃連10克，瓜蔞15克，半夏9克，云苓20克，陳皮12克，炒枳實(shí)12克，竹茹12克，郁金10克，龍骨30克，牡蠣30克，珍珠母30克，代赭石30克，甘草6克。水煎服，每日1劑。連用15天后諸癥消失，舌質(zhì)變淡，苔變薄白，血糖降至6.8mmol/L，復(fù)查心電圖未見明顯異常。繼以原藥控制血糖，加服地奧心血康軟膠囊善后。
醫(yī)案3：糖尿病合并皮膚瘙癢
張某，女，54歲。2007年7月22日以周身皮膚瘙癢8個(gè)月，加重1周為主訴就診。主癥見:神志清，精神差，周身皮膚瘙癢反復(fù)出現(xiàn)，以會(huì)陰部為主，入夜尤重，搔抓后，雖皮破血流，由癢變痛，但仍不能解癢，睡眠差。伴全身乏力，心煩，口干苦黏，帶下味臭，舌質(zhì)暗，舌邊尖有瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。既往有糖尿病病史10年?，F(xiàn)以諾和靈30R（早16U，晚14U，ih）控制血糖，自測空腹指尖血糖水平波動(dòng)于5~9mmol/L。西醫(yī)診斷為糖尿病合并皮膚瘙癢、2型糖尿病，中醫(yī)診斷為皮膚瘙癢癥、消渴。辨證為痰熱內(nèi)阻，瘀血阻絡(luò)，治以黃連溫膽湯合四妙散加減清熱化痰除濕，活血祛瘀止癢。組方:黃連8克，半夏9克，云苓20克，蒼術(shù)15克，黃柏9克，生薏仁20克，懷牛膝20克，陳皮6克，苦參12克，龍膽草12克，白花蛇舌草15克，枳實(shí)8克，竹茹10克，赤芍15克。水煎服，每日1劑。連用10天后瘙癢明顯減輕，夜眠較前好轉(zhuǎn)，帶下減少，苔仍薄黃膩。繼以上方減少四妙散用量，增加活血通絡(luò)之品，服至月余，諸癥全部消失。
醫(yī)案4：糖尿病合并下肢壞疽
盧某，男，66歲。于2006年5月18日以確診糖尿病15年，血糖控制不良，右足第二、三趾間潰破流膿1月為主訴入院治療。主癥見:神志清，精神差，視物模糊，胃脹嘔惡，口苦納差，心煩眠差，右下肢水腫，雙下肢末端麻木感。舌質(zhì)瘀暗，舌邊有瘀斑，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。局部檢查見:右足第二、三趾間潰破、流膿，氣味惡臭，潰破面約0.5cm×0.3cm，竇道深約1cm，右足背膚溫高于左足。入院時(shí)查血常規(guī)示:白細(xì)胞11.6×109/L，空腹血糖10.2mmol/L。既往有糖尿病史15年，糖尿病視網(wǎng)膜損害3年。西醫(yī)診斷為糖尿病合并右足壞疽、2型糖尿病、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變，中醫(yī)診斷為消渴壞疽、消渴、血痹、雀盲。入院后予控制血糖，抗感染及改善周圍血液循環(huán)等治療，將原來的口服降糖藥改為諾和靈30R（早12U，晚10U，ih）以控制血糖。中醫(yī)辨證為毒熱內(nèi)盛，痰瘀阻絡(luò)，治以黃連溫膽湯合四妙勇安湯加減清熱化痰，化瘀解毒。組方:黃連10克，半夏9克，陳皮6克，云苓30克，生薏仁30克，枳實(shí)12克，竹茹10克，川牛膝20克，元參12克，當(dāng)歸15克，忍冬藤30克，赤芍15克，水蛭5克，皂刺15克，生甘草10克。水煎服，每日1劑。5天后胃脹嘔惡，口苦納差，心煩眠差等癥狀均明顯減輕，苔轉(zhuǎn)為薄黃膩。局部臭味明顯減弱，右足背膚溫略減。治療有效，繼以上方再服15劑后，痰熱諸癥全消，壞疽處濕潤，無膿液滲出，無異臭，瘡面仍未愈合。查空腹血糖降至7.2mmol/L，白細(xì)胞降至正常范圍。遂將諾和靈30R減為早8U，晚6U，中藥改為健脾養(yǎng)血，活血生肌之品。又治療20余天，瘡面得以修復(fù)，痊愈出院。
原按摘要:糖尿病屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，臨床上變證多端，可累及全身所有的臟腑、組織和器官，形成多種并發(fā)癥，臨床見癥錯(cuò)綜雜亂，病機(jī)上則虛實(shí)夾雜，痰瘀互擾，從而在治療上容易造成難于辨證，無從下手的尷尬局面。虛、濕、痰、瘀為消渴的四大關(guān)鍵，此四種因素以虛實(shí)夾雜的形式，表現(xiàn)為糖尿病并發(fā)癥的主要病理因素，而在發(fā)生發(fā)展過程中又大多存在著痰熱內(nèi)擾的病機(jī)主線。
