◆主訴
◆現病史
患兒，女，10歲。半年前因感染新冠誘發胸悶與心前區疼痛于惠州中心人民醫院確診為病毒性心肌炎，經抗病毒、營養心肌等常規治療無效，因西醫無特效治療手段，出院后輾轉多地尋求中醫治療，曾先后服用過炙甘草湯、黃芪建中湯、生脈飲、青蒿鱉甲湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等處方化裁數月，療效不顯。刻下癥見：患兒精神狀態虛疲，伴體位性眩暈，活動量稍多即會自覺明顯心慌心悸、胸悶氣短，汗出較多，半夜盜汗嚴重，自述晚上睡覺時既怕熱又怕冷，必須穿著襪子睡覺，否則第二天床底就會被汗浸透，晨起流涕明顯，偶有頭痛，不欲飲水，小便量少，納呆便溏，自覺味覺減退明顯。◆既往史
既往曾患有新型冠狀病毒肺炎、鼻炎；出生情況為足月順產；無手術史、外傷史；否認食物藥物過敏史；否認家族遺傳病史。◆體格檢查
心率106次/分；體重30kg；Adam征陽性；肌張力正常；指套式經皮所測血氧飽和度為97％；脈沉細微弦，沉取無力，交替脈陰性、奇脈陰性、水沖脈陰性；舌暗紅，水滑無苔，舌正中偏上有明顯凹陷與裂紋，舌側齒痕明顯；胸脅苦滿，心下水聲，臍上下動悸，腹部溫度大于四肢溫度；至陽壓痛明顯；臖核無腫大。◆中醫診斷
◆中藥處方
四逆湯合桂枝附子細辛湯合苓桂術甘湯
老干姜15g 生甘草10g 生附子15g
桂枝尖15g 遼細辛6g 云茯苓20g
◆臨證點睛
病毒性心肌炎患兒大多伴隨遺留表證未解的基礎體質，臨證中現病史的仔細詢問與診前回溯可以為中醫診斷提供關鍵的線索與證據。
◆證態變迭
服藥后需著重留意患兒有無三陰急轉少陽的傾向、陰轉陽后患兒少陽氣血分之間的動態轉化，同時亦需仔細觀察患兒服藥后有無《傷寒論》小柴胡湯變方柴胡梔子豉湯隱匿性方證的激化突顯。◆臨證注意
對于反復遷延難愈的病毒性心肌炎患兒，建議臥床靜養期間配合長期艾灸膻中穴，灸量無上限，以出現向心臟或后背至陽穴附近傳導放射灸感為度，重灸之下配合規律服藥定能起沉疴。
病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟引起的一種心肌局灶性或彌漫性炎性病變，以出現心悸、氣短、胸悶、胸痛、神疲乏力、面色蒼白、多汗為臨床特征。病毒性心肌炎為兒科常見的心臟疾病，發病年齡以3～10歲多見，發病季節性不明顯。本病多數病人預后良好，但仍有極少數患兒遺留心律失常或心電圖變化、心臟擴大、心功能減退。部分患兒也可暴發起病，發生心力衰竭、心源性休克，甚則猝死。根據臨床癥狀，屬“心悸、怔忡”“溫病”“胸痹”“猝死”等范疇。中醫對本病的治療，強調心病治心而不專于心，調整臟腑以利于心的治療原則，在預防并發癥、改善預后等方面發揮了重要作用。我國古代無“病毒性心肌炎”的專門記載，但歷代醫籍中有與本病相似的描述。如病毒性心肌炎病前有急性感染病史或病初以急性感染而起病，按“溫病”論治；以心律失常為主，則屬“心悸、怔忡”范疇；以胸悶胸痛為主，則按“胸痹”論治；合并心功能不全，又與“心水”“心陽虛”相仿，此外，還與“汗證”“虛勞”“猝死”等病證相關，歷代文獻有關證因方藥的記載，是本病的辨證論治基礎。《靈樞·經脈》云：“心惕惕如人將捕之。”《素問·臟氣法時論》云：“心病，胸中痛，脅支滿，脅下痛……兩臂內側痛。”這些描述了心悸、怔忡、胸痛的癥狀。“心悸”作為病名，首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，其云：“脈浮數，法當汗出而愈，若下之，身重，心悸，不可發汗，當自汗而愈，所以然，此里虛。”隋代巢元方的《諸病源候論》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間即胸痹。”又云：“風驚悸，由體虛心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風邪。風邪搏于心，則驚不自安。驚不自已，則悸動不定。”指出風寒之邪是引起胸痹、驚悸的外因，“體虛心氣不足”是發病的關鍵。除心氣不足外，心血、心陰、心陽虧虛也可引起本病。《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“人之所主心，心之所養血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”《證治匯補·驚悸怔忡》云：“有陰氣內虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左脈微弱，或虛大無力也……有陽氣內虛，心下空豁，狀若驚悸，右脈大而無力是也。”其他臟腑病變也可累及于心，發生驚悸。心屬火，腎屬水，水火相濟則神志安寧，心腎不交復有外邪引觸則可引起心悸、心痛。關于本病的發病，宋代的《小兒衛生總微方論·中風論》記載：“小兒血氣柔弱，肌肉脆薄。若寒溫失度，則膚腠開而為風邪所中，始著腧穴而行經脈，次隨血氣而入腑臟，從其所著，即生病焉，其入腑臟，唯心肺二臟居膈膜之上……故風乃易中。”這與小兒病毒性心肌炎的發病極為相似。宋代錢乙將驚悸、心痛歸于心臟病的主證，《小兒藥證直訣·脈證治法·五臟所主》云：“心主驚，實則叫哭發熱，飲水而搖；虛則臥而悸動不安。”《小兒藥證直訣·脈證治法·五臟病》云：“心病，多叫哭，驚悸，手足動搖，發熱飲水。”漢代張仲景對本病治療有重要的認識，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》記述：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”炙甘草湯作為治療心悸的代表方劑，至今仍然廣泛應用于臨床。此外，還有宋《仁齋直指方論》“參乳丸”補益心氣；宋《濟生方》“歸脾湯”補益心血；宋《太平圣惠方》“竹瀝磨犀角飲子”清心利水；宋《小兒衛生總微方論》“辰砂金箔散”安神定悸等。大部分病毒性心肌炎患兒在心臟癥狀出現前有呼吸道或腸道感染癥狀，繼而出現心臟癥狀，主要表現為明顯乏力，心悸，嘆息，胸悶，胸痛，面色蒼白，頭暈，手足涼等；部分病人起病隱匿，僅有乏力，胸悶，心悸，頭暈癥狀；心前區聽診心音鈍，心律不齊；查心電圖可見傳導阻滯、房性早搏和（或）室性早搏、心動過速、ST段改變等；心肌酶CK-MB、LDH升高，心肌肌鈣蛋白陽性，行病原學檢查可發現病毒感染的證據。本病經適當休息，予抗感染、營養心肌等治療，部分患兒可痊愈，但也有部分病人轉為慢性。在臨床上應注意少數重癥病人可發生心力衰竭并發嚴重心律紊亂、心源性休克，甚至猝死。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
