近日讀到一則疑難病案，反復斟酌后才醒悟何以此病案主人遭誤治，且愈發感慨中醫所需辨證之細，用藥之準，膽氣之巨：
“何某，素患痰飲，復感寒邪，遂爾咳嗽氣喘，腳腫如脫，倚息不得臥者十余日，服以小青龍湯及真武湯加姜、細、味，治不效。
“旋請四醫會診，擬濟生腎氣丸，亦無效，僉以為不起矣。
“一日，其侄邀余決逝期之遲早。余窺其容顏，尚有生機，治之得法，猶可永年。
“余思此病系水飲夾沖氣上逆，遂與桂苓五味甘草湯加赭石、蘇子。4劑后竟得安臥，腫亦漸消。后以苓桂術甘湯加五味子以收全功。”
投以小青龍不效，則此醫案之咳嗽氣喘，非小青龍湯之外感咳喘。張錫純論及小青龍湯，尤重視其治外感之飲喘，而特明其治素有痰飲者為不及，宜加重劑石膏。此病主人素有痰飲，久而化熱，喘是肺氣外迫，咳則沖氣上逆，自為兩證。
沖脈在膀胱之上，血海之中，關元之后，雙腎之前。以其在中，又言中脈。予自予形意拳之師聞之，沖脈者，充實諸脈之脈，何脈空虛，沖脈則充之，其實先天之大脈，祿堂公《形意拳學》謂一氣之起落者，沖氣也，太極也。若諸脈盈滿，腎氣充實，沖脈守而不走，則結丹之征候。故而沖脈之力雄而周行可知。且張錫純氏又云：沖脈上隸陽明。病家素有痰飲，“太陰之內，得見陽明”，胃家虛弱，又受外感，陽氣布于體表與邪抗爭而內里空虛更甚，故沖氣沿陽明經夾痰而上逆，痰蒙清竅，病人燥煩難忍，遂為倚息不得臥。
復看小青龍湯與真武湯之條文，小青龍湯為：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”真武湯為：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”燥煩何在？倚息不得臥何在？
且小青龍湯自為太陽病，而真武湯為少陰病。小青龍之不效，在此證水汽不在胸中膈上，而在“腳腫如脫”，攻之不應，理則應然。詳細論之，小青龍之寒飲為外感所致，其胃家不虛，故而細辛燥烈劫陰之物可用，而素有痰飲者，脾見虛弱，加以外感，此時蓄水，是術苓之證，當責之中焦下焦。
至于真武湯之不效，在少陰病提綱“但欲寐”，此人倚息不得臥，燥煩已甚，何有但欲寐之虛象？攻水之法誠然無誤，誤在錯投他經之藥：且此人服小青龍，如有表要解則早隨汗解矣，今反不解何也？胡希恕論及解表，從來將五苓散之水逆證置于論外。如膀胱腑不利，下焦蓄水者，服解表藥，其病必驟，此時應先利水，而后解表，其實往往利水而表自解。則此病家五苓、豬苓、苓桂術甘諸方之眉目已具。而濟生腎氣丸尤不效者何也？以其未鎮沖也。
張錫純為素有痰飲又兼外感者擬有一方從龍湯：
龍骨不用煅，一兩，搗 牡蠣不用煅，一兩，搗 生杭芍五錢 清半夏四錢 蘇子炒搗，四錢 牛蒡子炒搗，三錢
此分明考慮陽明空虛而沖氣上逆，以龍牡重鎮之，兼用蘇子降氣湯方意，其旨何以微也。要之，素有痰飲者，兼以外感，容易氣逆上沖，如沖氣不能鎮，痰飲不能去，則病愈無期。
鎮沖要藥自是紫石英，而紫石英頗熱，易以赭石可也，如病家有大熱，易以石膏可也。以赭石石膏皆入陽明經，則沖氣逆于陽明可驗。病家或伴嘔者，以清半夏打粉共赭石細末，緩緩藥汁送服。
