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胡希恕經方醫學

《淺談經方藥物劑量問題》

文/馬家駒

經方一脈源遠流長，古稱之為湯液，意思為取湯劑治療。《漢書·藝文志·方劑略》將經方描述為：經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊以通閉解結，反之于平。《藝文志》指出，經方是根據疾病的淺深程度，采用草石的寒熱溫涼來調整人體的寒熱溫涼。也蘊含了用藥劑量問題，即：根據疾病的淺深(輕重、大小)確定藥量的大小。《傷寒論》成書于東漢末年，其成書標志著經方理論體系的建立。其書確立的六經方證辨證體系，一直沿用至今。但因時代久遠，其劑量折算問題一直未有明確結論。近來隨著扶陽派重用溫藥扶陽理論的興盛，同時以李可老中醫為代表的基層醫藥工作者，因臨床常治療急危重癥，故臨床多采用大劑量，且取得了良好的療效。近來，《傷寒論》中一兩折合15.6克的說法得到廣泛論證，加之經方大劑量治病的報道也越來越多見，似乎臨床處方不用大劑量就達不到經方的“一劑知、兩劑已”的效果。于是中藥劑量如何選擇的問題就再一次擺在我們的面前，到底何去何從，到底臨床劑量如何把握，就成為許多臨床工作者的困惑。

(一)經方用藥在于辨方證

中醫的精髓在于辨證論治。辨證論治是中醫藥活力之所在，拋棄了辨證論治的指導，盲目采取大劑量治療，無異于買櫝還珠。

舉例傷寒太陽表證來說，太陽病當治以發汗解表。《傷寒論》中有麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、小青龍湯等等，即是根據病證不同而設。同時又有麻黃湯、桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯的不同，同屬于太陽病表不解，但方證不同，治有不同，藥量亦不相同。太陽表證明顯的，以麻黃湯發汗解表，表邪輕微的，以桂枝麻黃各半湯或桂枝二越婢一湯輕發汗解表。所以經方用藥在于辨證。

溫病學派中，也強調劑量問題，如三焦辨證屬于上焦的，給予輕清之藥，藥味重、藥量重的則直過病所，達不到良好的治療效果，因此臨床用藥，并不見得劑量越大越好。

(二)經方用藥重視給服方法

同時對于表證，給藥的方式同樣重要，如桂枝湯條方后注曰：“若一服汗出病痿，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之；服一劑盡，病證猶在者。更作服；若汗不出，乃服至二三劑”對于服藥進行了詳細說明，并不是盲目地采取大劑量的給藥方式。

如發表在(2010年4月29日)中國中醫藥報的《馮世綸教授經方治愈發燒4年患兒》一文中，馮世綸教授辨證為太陽陽明合病，辨方證為大青龍加薏苡敗醬桔梗湯證，其中給患兒開的是麻黃18克，劑量很大，采取少量頻服的給藥方式，即先服四分之一，無汗則再續服，直至汗出則余藥停服，收到良好的治療效果。假若該案采取小劑量，可能達不到汗出表解的治療效果，但如果直接給予大劑量的大青龍湯方，則不易把握藥量程度，一旦過汗則易大汗亡陽。因此，經方臨床治療，不在于劑量大小，合理的給藥方法更加重要。

(三)經方用藥“以知為度”

山西李可老中醫以大劑量聞名，以治療急危重癥為主，臨床上分秒必爭，故其方藥用量極大，經常采用大劑量的姜、桂、附，水煮開則頻頻給服，有效即止，正如論中所言，中病，余藥勿服之意所以處方中可能開的是100克的附子，真正吃到肚子里面的卻不是100克了。對于急危重癥，則在辨六經方證精準的基礎上，可以給予適當的大劑量，同時要采取正確的給藥方式，如小劑量頻服，中病即止，可以收到優于一般劑量的治療效果。

經方用藥不排斥大劑量，經方用藥重在辨方證，根據方證選擇合適的劑量。舉例臨床爭論較多的附子劑量來說，附子屬于溫陽強壯類藥物，如對于太陰病里虛寒甚，達到下利清谷、四肢厥逆的四逆湯證了，當急救其里，給予四逆湯，甚則“脈不出”的，給予通脈四逆湯等。其中附子根據病證不同而劑量不同。對于里虛寒的輕證，如附子理中湯證，則處方中附子可以小劑量加起，若服后證未變，可以漸漸加量，以知為度。若辨證不準，首診即給予大劑量的附子，則容易生熱，反而欲速則不達矣。故臨床需要根據情況選擇合適的劑量，正如仝小林教授所言：大小劑量兩相宜。

此外，中藥劑型豐富，素有丸散膏丹之稱。對于一些慢性病需要長期調理的，則采取丸藥治療，取丸者緩也，此時給予大劑量的湯劑治療，反而不合適。

總之，經方采用六經方證的辨證觀，臨床重視辨方證。方證辨證的準確與否直接決定了臨床療效。臨床對于急危重癥的，當及時給予大劑量的藥物急救。對于一般疾病，則根據先辨六經再辨方證的原則，在辨證論治的基礎上，根據患者方證情況來選擇恰當的方證。至于用藥劑量，并不是一般所謂的“中醫不傳之秘在于藥量”。所以，臨床不可盲目追求大劑量，需要牢記“方證是辨證論治的尖端”，臨床細辨方證，有是證用是藥，根據經驗選取合適的劑量，如無經驗，可從小劑量加起，以知為度。

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