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編輯推薦語

兒童抽動障礙多從肝風亢動、痰火擾神、氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動等方面辨治。筆者認為本病責之陽氣虛損、水氣內停，用真武湯辨治臨床可以收到較好療效。

【摘要】提出兒童抽動障礙病機為陽氣虛損、水氣內停，可予真武湯辨治。指出兒童元陽不足，陽氣虛損，則無以養神柔筋；陽虛推動溫煦無力，水液代謝敷布失常，水氣客于筋脈肌肉，筋脈攣急，則肌肉抽動；水氣上擾，蒙蔽神明，則出現精神障礙。兒童抽動障礙涉及精神與運動障礙兩方面，真武湯溫脾腎、利水氣、舒筋脈、益精神，能有效辨治陽虛水泛型兒童抽動障礙，臨床應用取得良好效果。附驗案一則。

抽動障礙是一種發病于兒童、以抽動為主要表現的神經精神疾病。流行病學調查顯示，抽動障礙的起病年齡為2～21歲，其中5～10歲發病最常見，而10～12歲癥狀最嚴重，具有顯著的性別差異，男性多于女性，男女之比為3～5∶1，臨床表現為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮。一般先從面部開始，逐步發展到軀干，癥狀可暫時自行緩解，也可因誘因加重，與其他運動障礙不同的是，抽動是在運動功能正常的情況下發生，非持久性存在，且癥狀可短暫自我控制。約一半以上患兒存在共病，包括注意缺陷多動障礙、強迫障礙、學習困難、睡眠障礙、情緒障礙等。目前治療大體上分為藥物治療與心理療法，有效干預抽動障礙對患兒身心健康造成的傷害。

兒童抽動障礙屬中醫學慢驚風、抽搐、瘛疭等范疇。病位主要在肝，與心、脾、腎有關，病理因素主要為風、瘀、痰。所謂風，既有內風，也有外風，內風由肝腎虧虛、陰虛陽亢引動，或因陽亢熱極生風；而外風則先侵襲于表，后入里引動肝風。從肝脾論治者，認為本病病機為脾虛肝旺，木強土弱，脾主四肢肌肉，肝主一身之筋，脾虛則四肢肌肉無所主，肝強則筋惕肉瞤，出現抽動障礙，治療多采用益氣健脾、柔肝止痙法。從肝腎論治者，認為本病為肝腎精血陰液不足，兒童處于生長發育期，肝腎先天稟賦不足，后天調養失宜，腦髓失養，不能統率神志與軀體運動，陰虛失守，陽浮妄動，陽亢生風，出現抽動障礙，治療上多補益肝腎、平肝潛陽。從痰瘀論治者，認為脾虛濕聚，日久為痰，或夾于瘀，停滯經絡，引動為風，產生抽動障礙，治療上多滌痰化瘀。從心膽論治者，認為本病因心火亢盛、膽氣虛怯所致，心火亢則神明擾，膽氣虛則情志怯，故精神為之不安，軀體為之抽動，治療上多清心安神、溫壯膽氣。綜上，本病最常見的證型主要為肝風亢動、痰火擾神、氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動等，臨床辨證特點多為本虛標實、陰虧陽亢。筆者認為兒童抽動障礙為本虛標實之證，本虛責之陽氣虛損，標實責之水氣內停，用真武湯辨治，臨床可以收到較好療效，論述如下。

1 本虛責之陽氣虛損

1.1 兒童體質陽氣易虛

兒童體質形成，主要與先天遺傳因素、后天生長發育、社會環境因素等有關，多方面因素相互影響，最終形成一類形態結構及功能活動固定，并且相對穩定的個體特征。兒童處在生長發育過程中，生理功能與形態結構尚未健全，與成人有許多不同。對小兒體質的認識，歷代多有論述，《靈樞》曰：“嬰兒者，其肉脆，血少，氣弱。”巢元方認為“小兒臟腑之氣柔弱”；吳鞠通認為“小兒稚陽未充，稚陰未長”。汪受傳總結宋代陳文中學術思想指出，小兒臟腑嬌嫩，易見陽氣不足的證候，力倡固養小兒元陽，并擅用溫補法。《小兒病源方論》云：“夫小兒臟腑嬌嫩，皮骨軟弱，血氣未平，精神未定，言語未正，經絡如絲，脈息如毫。”強調小兒元陽不足，跳出了《顱鹵經》“純陽”說的思維束縛，揭示了小兒體質的本質特點。元陽不足論開拓了小兒溫補學派，后世醫家各有發揮，張介賓認為“陽非有余，陰常不足”，強調小兒元氣無多，“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。孰謂陽常有余，而欲以苦寒之物伐此陽氣，欲保生者，可如是乎!”

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”徐勤磊等指出，神之靈通變化，陽氣之精明也；筋之運動便利，陽氣之柔和也，陽氣能養五臟之神、榮筋骨經脈。若陽氣虛損，則神不能靈通變化，出現精神失常，經筋不能運動便利，出現運動障礙，這契合了抽動障礙的發病特點，即精神與運動兩方面障礙。小兒處于生長發育階段，臟腑嬌弱，易虛易實，仍是“稚陰稚陽”，陰陽尚未充實，功能尚未健全，若后天調養失當，極易導致陰陽虛損。現代社會中常有兒童貪涼飲冷、不健康用眼等誘發因素，學齡期兒童亦因為學業壓力而睡眠不足，同時運動偏少。諸如此類因素，皆可耗傷陽氣，導致陽氣虛損。陽氣虛損不能養神柔筋，陽氣不能鼓舞臟腑氣化，營衛生成不足，難以濡養筋脈，出現精神與抽動障礙。

1.2 性別差異

抽動障礙具有明顯的性別差異，男孩多于女孩，男孩屬陽，活潑好動，體力消耗較大，性情也較為躁動亢奮，陽氣常常浮越損耗，易產生陽氣虛損之證；而女孩屬陰，活動消耗較少，性情也較為恬靜溫婉，陰陽皆內斂保守，不易損耗。因而，從兒童體質與性別差異兩方面分析，皆可論證陽氣虛損與抽動障礙發病相關。

2 標實責之水氣內停

水氣內停是由于臟腑功能失調、氣機失常而導致水邪停聚，泛溢周身所致，水氣內停可導致多系統病證，如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有“病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗”的論述。可見，水氣內停所致疾病機制復雜，癥狀繁多，與所客臟腑有關。若水氣泛濫，客于筋脈肌肉，則見何證？在《傷寒論》第82條見：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”條文中“身瞤動，振振欲擗地者”所述癥狀接近于抽動障礙，屬于運動障礙范疇，然而何以出現這些表現？首先，此證原為太陽病發汗之后變生之證，陽加于陰謂之汗，汗乃陽氣所化，發汗太過，則陽氣虛損，陽氣不足則無以養神柔筋，出現抽動障礙，故致“身瞤動、振振欲擗”。其次，陽氣虧耗，肌表不固，外在水氣侵襲于表，陽虛無以制水；脾主運化，若脾陽虛則運化失職，水液敷布失常；腎主水，腎陽虛則溫煦失職，水飲內停。水飲為陰邪，若表里內外水氣相合客于筋脈肌肉，以致筋脈攣急，肌肉抽動；若水氣客于脈道，氣血無所寄宿，不能榮養周身筋脈肌肉，虛而生風，則出現抽動障礙。若水氣上擾，蒙蔽神明，也可出現精神障礙。陽虛水泛所致的抽動障礙常表現為運動性抽動、發聲性抽動、睡眠障礙、情緒障礙等。

3 真武湯方藥淺析

真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水基礎方劑，其中有兩處條文可見，分別出現在太陽病篇第82條與少陰病篇第316條中。第82條真武湯證是太陽病之變證，為太陽病發汗不當而致，基本病機為陽虛水泛，其中兩大要點：一為陽氣虛損，二為水氣內停。真武湯藥物組成如下：茯苓、白芍、生姜（切）各三兩、白術二兩、附子一枚（炮，去皮，破八片）。方中附子，一能溫補通行十二經諸身陽氣，回陽救逆，所謂有形之陰津不能速生，無形之陽氣當以急固，仲景用附子回救陽氣者如干姜附子湯、四逆湯類；二能除寒濕、利水氣，附子性味辛熱，辛能行水氣，熱能溫脾腎、助陽化氣，益火之源以消陰翳，配伍茯苓、白術、生姜，化氣行水，散寒除濕；三能壯命門元陽，以正神明之主，上文論兒童極易元陽不足，陽氣虛損，兒童生長發育、生命活動全賴命門真火元陽，而壯真火元陽者莫過于附子者，元陽真火旺盛則兒童神明清正，生長發育正常，神形俱健。方中所用最為獨到之藥實為白芍，白芍酸寒，用于本方其意有四，一能利小便、行水氣；二能柔肝緩急以解寒濕腹痛；三能養陰柔肝舒筋以解筋肉瞤動；四能防止附子燥熱傷陰。《神農本草經》云：“芍藥氣味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。”白芍除血痹，養血通脈，使脈道中氣血充盛，祛逐水氣，化解虛風；白芍又能利小便，使水氣從小便去，水氣去則筋肉安，抽動障礙得解。而白芍同附子共用，意于陰中求陽。因腎為元陽元陰之根，水火之宅，附子補元陽，白芍滋元陰，所謂：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升泉源不竭。”兒童為稚陰稚陽之體，若元陽不足，常常陽損及陰，若真陰不足，也可陰損及陽，因而不可單獨溫陽或滋陰，應該陰中求陽，陽中求陽，陰陽互濟。方中白術健脾制水氣，并強壯兒童后天，白術性升，有生發之氣，符合兒童體質特點，用之最宜。茯苓性平淡滲水氣，又可寧心健脾、安神定志，益于兒童精神。全方配伍精簡，寒熱并用，通補并施，陰陽互濟，共奏溫脾腎、利水氣、調陰陽、舒筋肉、益精神之功。

4 臨證宜忌

真武湯兩大病機雖為陽氣虛損與水氣內停，且原證為太陽病發汗過后所致，然真武湯壯一身元陽，對于兒童抽動障礙，臨證之時但見陽虛即可處方，無關臟腑，有無水氣皆可，不必悉俱。陽虛重者可加桂枝、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁、制遠志等，溫補腎陽、益精填髓、養神益智；陽損及陰、陰陽俱虛可加熟地黃、當歸、麥冬、人參等，養陰不忘益氣。水氣之病，無非發汗、利小便，若有水氣，應當臨證斟酌，兒童稚陰稚陽，發汗恐傷其陽，利小便恐傷其陰。若無身體水腫等明顯實證之象，不必發汗、利小便；若有較為嚴重實證之象，可適當發汗、利小便，且宜輕清柔和，不宜燥烈峻猛，中病即可，發汗如防風、蘇葉等，利小便如茯苓皮、薏苡仁等，或益氣化濕之品，如木香、砂仁、肉豆蔻等。兒童臟腑嬌弱，處方用量須謹慎小心，《類證活人書》論傷寒兒童、大人治法：“一般但小分劑，藥性差涼耳。”意為可以原方處之，但應減小劑量，如附子大辛大熱，在劑量應用和病程方面尤需注意。

5 病案舉例

患兒，男，9歲，2年前無明顯誘因逐漸出現右側面部不自主抽動，起初家長未予重視，后逐漸加重。初診癥見：右側面部不自主抽動，可刻意控制停止，左側前臂時有扭轉樣抽動動作，注意力不集中，缺乏耐心，意志力不堅定，學習成績下降，情緒低落，興趣減退，頭部時常感到昏沉，體態肥胖，自汗出，怕冷惡風，納可，眠多，大便2～3日一行，小便色清。舌淡紅，舌體胖有齒痕，苔白而滑，脈短而滑。中醫診斷：痙證（陽虛水泛證），西醫診斷：兒童抽動障礙。治法：溫補元陽，利水除濕，兼以養神開竅。真武湯加減：炮附子6g，炒白術15g，白芍24g，茯苓30g，桂枝9g，制遠志9g，砂仁9g，防風12g，澤瀉12g，人參6g，炙甘草6g，加生姜3片。水煎服，分早晚兩次溫服，共14劑。

次診：患兒諸癥仍在，運動障礙未見明顯改善，精神狀態有所好轉，自汗好轉，納眠可，舌淡紅，苔薄白，有齒痕，脈滑。處方：上方加干姜6g、薏苡仁15g，繼服14劑，鼓勵其多曬太陽、適當進行鍛煉。

三診：患兒諸癥得減，面部抽動明顯減輕，情緒改善，學習成績進步，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈滑。上方加益智仁30g，繼服14劑。

患兒后經隨證加減診治3個月，配合家長的積極護理，適當的心理疏導，已基本痊愈，隨訪1年，未再復發。

按語：患兒主癥以能控制的右側面部不自主抽動、左側前臂時發扭轉樣抽動動作為主，此為典型的運動障礙表現；注意力不集中、情緒低落、興趣減退、動力減退則為以注意力障礙、抑郁狀態為表現的精神障礙；上述兩方面符合兒童抽動障礙診斷。患兒稚陰稚陽，陽氣未長，又素體肥胖，水濕壅盛，變生陽虛水泛之證；陽虛不能榮養經筋、神明，水氣內停客于筋脈肌肉，上泛神明清竅，出現抽動與精神障礙之癥；患兒頭昏沉、自汗、怕冷、惡風、眠多及二便、舌脈表現俱為佐證。方選真武湯加減，炮附子與人參共用，培補先天元陽，人參又能安神益智，兼益后天脾土，《神農本草經》謂人參：“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。”白芍通脈利水，與炙甘草合為芍藥甘草湯，柔筋緩急解痙。茯苓、炒白術、砂仁、薏苡仁、澤瀉、生姜健脾利水除濕。佐用制遠志、益智仁交通心腎，以正神明；桂枝助陽化氣，通脈利水。防風燥濕健脾，又能祛風止痙，引諸藥歸經，為使藥。諸藥合用，共奏溫補元陽、利水除濕、養神開竅之效。

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