冠脈CTA因其檢查的方便性及準確性，在臨床上使用越來越廣泛，以下片子大家在臨床上一定見過。
作為心內科大夫，不能僅僅會看報告，學會看并分析冠脈CTA圖像是必不可少的一項基本功，接下來一起學習！
適應癥
首先我們需明確冠脈CTA適應癥與不適用的情況：
適用情況
1. 用于除外冠心病
（1）不典型癥狀等冠心病可能性較低的患者
（2）有心前區不適但其他檢查手段不支持冠心病
（3）急性胸痛伴心肌損傷標志物陽性但ECG陰性
2. 非心臟外科手術前除外冠心病用于冠狀動脈橋血管的檢查。
3. 用于冠狀動脈畸形的檢查
不適用情況
1.健康體檢
2.已確診的冠心病或高度可疑的冠心病患者
3.冠狀動脈存在嚴重鈣化(Agatston鈣化積分＞400)
4.評價是否存在支架內再狹窄
5.過敏等不能使用對比劑的患者
6.冠狀動脈斑塊的定性與定量
7.心肌存活及心肌灌注的檢測與評價
冠脈相關解剖
接下來最基礎也是最重要的部分，需要了解冠脈大體解剖：
冠狀動脈由左冠竇和右冠竇發出。
正常情況下（非變異）：
左冠竇一般發出LM（左主支），LM又分出LAD（左前降支）和LCX（左旋支）；
LAD的主要分支是D1（角支），D2（角第二支）；
LCX主要分支是OM1（鈍圓支）；
有時候LM還會發出Ramus（中間支）。
右冠竇發出RCA（右冠支）。
RCA主要分支是PDA（右后降支）。
將冠脈解剖熟記于心后，在看片子之前，我們首先要了解為什么CTA有這么多種類型的圖像，他們有什么區別，各有什么優勢與作用，哪些情況下應看哪種圖像，帶著這些問題，接著往下看。
成像模式
需要理解的一點CTA的圖像都是一樣的，都是通過靜脈注射碘造影劑，之后通過薄層掃描，最后的區別在于工作站的圖像后處理，總體來講，圖像后處理有三種成像模式，分別是表面成像、曲面重建、冠脈探針模式，這三種不同的后處理模式，即本文最開始的各種不同的圖形。
首先通過下圖認識開篇所提到的不同種的CTA圖像各自對應的后處理模式。
1. 表面成像（VR）可以顯示心臟和冠脈的表面輪廓，只能觀察冠狀動脈起源、走形等大輪廓，不能看狹窄。
（1）VR看冠脈走行（如下圖）
（2）VR圖像看橋血管走行，吻合口位置（下圖）
（3）但VR成像不能判斷冠狀動脈是否狹窄，因為隨著成像條件的變化，管腔狹窄顯示程度會發生改變。
2、曲面重建：看指定血管，看狹窄
曲面重建是將彎曲走形的冠狀動脈通過后處理軟件在同一個二維平面上顯示同一根血管，一般顯示2-3個圖像（像作冠脈造影一樣，對于同一根血管會做多個體位評估血管情況）。
具體操作是：
（1）首先選中需要觀察的血管
只能看指定的血管，當選中前降支（LAD）時，（圖片右下角會有提示）我們可以看前降支的狹窄程度，對角支（D）顯示的并不清楚；當選中對角支（D）時，我們就應把注意力放在對角支上，為不應錯誤的認為前降支閉塞，不能判斷LAD病變程度；
（2）然后以管腔中心為軸線，進行多角度切面
之所以要進行多角度切面，是因為當斑塊偏心生長時，一個切面不能正確反映斑塊的大小，甚至有時會漏掉斑塊（如下圖所示）
按狹窄程度最重的層面就是我們認為的狹窄程度。
狹窄程度分析：
（1）首先選出所有曲面重建圖像中，經肉眼觀察片段狹窄程度最嚴重的圖像。
（2）接著看直徑，依據六級分級標準及斑塊累及范圍出報告
狹窄程度六級分級標準：
正常：無斑塊、無狹窄；
輕微：有斑塊，狹窄＜25%；
輕度：有斑塊，25~49%狹窄；
中度：有斑塊，50~69%狹窄；
重度：有斑塊，70~99%狹窄；
閉塞：100%狹窄。
斑塊累及范圍判斷：
局限性狹窄：即長度＜10mm的狹窄；
節段性狹窄：即長度10-20mm的狹窄；
彌漫性狹窄：即長度＞20mm的狹窄。
3、冠脈探針：結合曲面重建，看橫截面
是以表面成像中的小點為中心，向上向下1mm為1層，分別顯示數個斷層，觀察一定長度冠脈管腔橫截面。
實例分析：
1. 非鈣化斑塊：在冠脈CTA上為灰色，對于非鈣化斑塊冠脈CTA識別較準確。
如下圖，冠脈CTA曲面重建下顯示右冠近端狹窄，為灰色的非鈣化斑塊。
在冠脈探針下，顯示圖像中央白色較亮的高密度影為管腔，管腔周圍灰色低密度影為非鈣化斑塊。
血管造影圖像可清晰看見RCA近段確實存在一處中度狹窄，與冠脈CTA結果吻合。
2. 混合斑塊：包括鈣化與非鈣化成分，鈣化斑塊表現為高亮白色，對于混合斑塊，冠脈CTA識別準確，如下圖，曲面重建模式下前降支狹窄外有一亮帶。
行冠脈探針后可見圖像中央白色較亮的高密度影為管腔，比管腔更亮的、更高密度的為鈣化斑塊，管腔周圍灰色低密度影為非鈣化斑塊。
3. 鈣化斑塊：圖像中高亮部分
小鈣化斑塊相對對于管腔成像影響小，而大鈣化斑塊可明顯影響管腔成像，如下圖，管腔幾乎看不到，這是由于冠脈CTA可將密度非常高的的鈣化斑塊成分放大，而掩蓋了病變真實大大小，造成對于管腔狹窄程度的誤判。
冠脈造影顯示真正的狹窄程度與冠脈CTA不符，對于鈣化較重的病變，冠脈CTA不能正確判斷狹窄程度。
4. 心肌橋：冠狀動脈主干及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而，在冠狀動脈發育過程中，冠狀動脈或其分支的某個節段可被淺層心肌覆蓋，在心肌內走行，被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱壁冠狀動脈，覆蓋在冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋。
影響因素
學會看圖像后，我們也要清楚可能影響冠脈CTA圖像質量的情況：
1. 意識障礙不能配合的患者；
2. 嚴重心律不齊的患者；
3.不能控制的心率過快的患者；
4.不能進行呼吸配合的患者；
5.心臟內或附近有金屬植入物的患者；
6.嚴重肥胖的患者。
狹窄程度判斷有以下幾大誤區：
1. 斑塊正性重構：
斑塊向外生長形成正性重構，由于斑塊很大，使得管腔顯示狹窄，常被誤認為管腔的狹窄，冠脈造影示管腔未見明顯狹窄。
2. 重度鈣化：
由于冠脈CTA可將密度非常高的的鈣化斑塊成分放大，而掩蓋了病變真實大大小，造成對于管腔狹窄程度的誤判，常被誤判為重度狹窄。
3. 錯層偽影：
由于屏氣不良或者心律不齊，呈現階梯狀錯層偽影，表現為長軸位上血管突然斷開，常被誤判為血管狹窄。
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