中醫(yī)聞、問、切診和辨證
陳世同中醫(yī)說
（一)聞、問、切診的認識
2.聞診
聞診，是從病人語言、呼吸等聲音及由病人體內排出的氣味以辨別內在的病情。
聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面。
聽聲音是指診察病人的聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等各種聲響。嗅氣味是指嗅病人體內所發(fā)出的各種氣味以及分泌物、排泄物和病室的氣味。
其基本原理在于各種聲音和氣味都是在臟腑生理和病理活動中產生的，所以能反映臟腑的生理和病理變化。
聲音的發(fā)出，是肺、喉、會厭、舌、齒、唇、鼻等器官的協(xié)調活動，共同發(fā)揮作用的結果。肺是發(fā)聲的動力，肺主一身之氣，氣動則有聲；喉是發(fā)聲的機關，發(fā)聲必由喉出；其余部分則對聲音起調節(jié)作用。聲音的異常變化主要與肺氣有關，但腎主納氣，必由腎間動氣上出于舌而后能發(fā)其聲，其他臟腑的病變亦可通過經絡影響于肺腎。
因此，聽聲音不僅可診察與發(fā)音有關器官的病變，還可根據聲音的變化，進一步診察體內各臟腑的變化。一般情況下，新病小病，其聲多不變，惟有久病，痾疾，其聲乃變。
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3.問診
問診是醫(yī)師詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經過、現在癥狀和其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。
問診是臨床診察疾病的重要一項，在四診中占有重要地位。因為對于疾病的很多情況，如病人的病史、自覺癥狀、既往健康狀況和家族史等，只有通過問診才能獲得。了解上述方面的情況，可為醫(yī)師分析病情，判定病位，掌握病性，辨證治療提供可靠的依據，特別是對于那些只有自覺癥狀而缺乏客觀體征的疾病和因情志因素所致的疾病，問診就顯得更為重要。
問診時，醫(yī)師要首先抓住病人的主要病痛，然后再圍繞主要病痛進行有目的、有步驟的詢問，既要突出重點，又要全面了解。
問病人疾病的發(fā)生發(fā)展治療經過，則可了解發(fā)病的原因或誘因、疾病發(fā)展傳變的全過程和過去的治療情況及效果如何，亦有助于對疾病的診斷。而問現在癥狀，是問診的主要內容，是辨證的重要依據。
明代醫(yī)學家張景岳在總結前人問診要點的基礎上寫上《十問歌》，后人又將其略作修改補充為：〝一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。〞《十問歌》內容言簡意賅，可作問診的參考。但在實際問診中，還必須根據病人的具體病情靈活而重點地詢問。
4.切診
切診分脈診和按診兩部分，兩者同是運用雙手對病員體表進行觸、摸、按壓、從而獲得重要辨證資料的一種診察方法。脈診是按脈搏；按診是對病體的肌膚、手足、胸腹及其他部位的觸摸按壓。
A.脈診
脈診以寸口診法為主，并以脈的位、數、形、勢分為二十八種脈象，以察知身體內部的病變。
脈象的形成，是與臟腑氣血具密切相關的。心臟的搏動和血液在血管中的運行均由宗氣所推動。中醫(yī)學認為肺屬宗氣，朝百脈，即是循行全身的血脈，均匯聚于肺，且肺主氣，通過肺氣的敷布，血液才能布散全身；脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，血液的循行，有賴脾氣的統(tǒng)攝；肝藏血，主疏泄以調節(jié)循環(huán)血量；腎藏精，精化氣，是人體陽氣的根本，各臟腑組織功能活動的原動力，且精可以化生血，是生成血液的物質基礎之一。
脈之源始于胃，輸于脾，灌注于五臟六腑，經過五臟六腑的作用后從百脈又朝于肺，其間受臟腑病變的影響，能反映于寸口之脈上。
寸口分寸關尺三部。寸關尺分候臟腑，首見于《內經》。目前關于寸關尺分配臟腑，臨床可參考下列分配法：
左寸可候：心與心胞絡；右寸可候：肺與胸中。
左關可候：肝與膽；右關可候：脾與胃。
左尺可候：腎與膀脘；右尺可候：腎與大腸。
但必須指出，寸關尺分配臟腑，其所候的是五臟六腑之氣，而不是臟腑之脈出于何部。
正常人的脈象是三部有脈，一息四至（相當于72~80次/分），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致，尺脈沉取有一定力量，并隨生理活動和氣候環(huán)境的不同而有相應正常變化。
B.按診
按診，就是用手直接觸摸或按壓病人的某些部位，以了解局部的異常變化，從而推斷疾病的部位、性質和病情的輕重等情況的一種診病方法。
按診的手法大致可分觸、摸、按三類。
觸是以手指或手掌輕輕接觸患者局部，如額部及四肢皮膚等，以了解涼熱、潤燥等情況。摸是以手撫摸局部，如腫脹部位等，以探明局部的感覺情況及腫物的形態(tài)、大小等。按是以手按壓局部，如胸腹和腫物部位，以了解深部有無壓痛，腫塊的形態(tài)、質地，腫脹的程度、性質等等。
在臨床上，各種手法是綜合運用的，常常是先觸摸，后按壓，由輕到重，由淺入深，以了解病變的情況。
按診是切診的一部分，是四診中不可忽略的一環(huán)。它在望、聞、問的基礎上，更進一步地深入探明疾病的部位和性質等情況。對于胸腹部的疼痛、腫脹、痰飲、癥塊等病變，通過觸按，更可以充實診斷與辨證所必須的資料。
（二)辨證的認識
辨證，是在望、聞、問、切四診所得的基礎上進行診斷的辯證思維。這個思維的過程是在人體整體觀點，人與天地相應觀點，變動觀點等理論指導下，把四診所得的資料，在八綱初步分析的基礎上，再作進一步的分析與綜合，務期抓住疾病的本質，然后判斷出其證候名稱以及疾病的名稱，為論治提供可靠的依據。
從四診──八綱──辨證，是診斷疾病的一個逐步深化的過程。在診斷學上的〝八綱〞也屬于辨證的范疇，但八綱辨證仍然末夠具體，八綱更為重要之處，在于說理，是辨證論治的核心理論。
辨證的方法有多種，都是長期臨床實踐中形成的。計有：病因辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證等。
其中病因辨證著重從病因角度去辨別證候，可以看成是外感病辨證的基礎。六經辨證是外感病中〝傷寒〞病的辨證法；衛(wèi)氣營血辨證是外感病中〝溫病〞的辨證法。經絡辨證，氣血津液辨證及臟腑辨證適應于雜病各科辨證。
但臟腑辨證是雜病辨證的重點辨證法，經絡辨證與氣血津液辨證可以看作是臟腑辨證互為補充的辨證方法。
（三）辨證的形式（部分）
A.病因辨證
導致疾病發(fā)生的原因，是多種多樣的，概括起來可分為六淫、七情、飲食勞逸以及外傷四個方面。臨床上沒有無原因的證候，任何證候都是在致病因素作用下，患者機體所產生的某種病態(tài)反應。病因辨證，就是通過分析患者的這些病態(tài)反應（癥狀、體征），根據各種病因的致病特點，來推求病者之病因所在，從而給治療提供依據。
六淫、疫癘是外感疾病的病因。六淫包括風、火、暑、濕、燥、寒六者；疫癘則是傳染性極強的致病因素。
七情，即喜、怒、懮、思、悲、恐、驚。七情證候均見于內傷雜病。其發(fā)病多由于外界的刺激，使精神發(fā)生變化，造成情志的過度興奮或抑制，從而損傷內臟，而成為各種疾患。七情致病，主要表現在陰陽氣血的變化，如暴喜傷陽，暴怒傷陰，氣郁化火，氣逆血亂，并能直接傷及五臟，表現出五臟的證候。
飲食、勞倦和房室所傷，在詢問發(fā)病的情況。可以獲知其病情外，還可據其特定的臨床癥狀，進行辨證。
外傷，指外受創(chuàng)傷，如金刃、跌打、獸類咬傷及毒蟲螫傷所引起的局部癥狀及整體所反映的證候。
B.臟腑辨證
五臟，是肝、心、脾、肺、腎的合稱。六腑，即膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦的總稱。
臟腑辨證，是根據臟腑的生理功能、病理表現，對疾病證候進行分析歸納，借以推究病機，判斷病變的部位、性質、正邪盛衰情況的一種辨證方法，是臨床各科診斷基礎，是辨證體系中的重要組成部分。
臟腑辨證，包括臟病辨證、腑病辨證、臟腑兼病辨證三個部分。
