要點提示
● 所有2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者診斷5年后，應進行糖尿病神經病變篩查。隨后至少每年篩查一次（B）
● 評估遠端對稱性多神經病變應包括詳細病史、溫度覺、針刺覺（小纖維功能）、壓力絕和震動覺（大纖維功能）。所有糖尿病患者應進行10 g尼龍絲檢查以明確足潰瘍和截肢的風險（B）
● 良好的血糖控制可以延緩糖尿病神經病變的進展（B）
糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，以后者多見。糖尿病神經病變的發生與糖尿病病程、血糖控制等因素相關，病程達10年以上者，易出現明顯的神經病變臨床表現[294-296]。
糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦干、脊髓1級運動神經元及其神經纖維的損傷，另外還包括在脊髓內上行的感覺神經纖維的損傷。糖尿病周圍神經病變（DPN）是指周圍神經功能障礙，包含脊神經、顱神經及植物神經病變，其中以糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）最具代表性。
（一）DPN的分型及臨床表現[72]
1. DSPN：
雙側肢體疼痛、麻木、感覺異常等。
2. 近端運動神經病變：
一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。
3. 局灶性單神經病變（或稱為單神經病變）：
可累及單顱神經或脊神經。顱神經損傷以上瞼下垂（動眼神經）最常見，其次為面癱（面神經）、眼球固定（外展神經）、面部疼痛（三叉神經）及聽力損害（聽神經）。
4. 非對稱性的多發局灶性神經病變：
同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變或非對稱性多神經病變。可出現麻木或疼痛。
5. 多發神經根病變：
最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列單側下肢近端麻木、疼痛等癥狀。
6. 自主神經病變：
可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。
（二）DPN的篩查與診斷
1. 糖尿病DSPN的篩查
糖尿病DSPN是DPN的最常見類型，2型糖尿病確診時，1型糖尿病在診斷后5年，至少每年篩查一次[1]。
有典型癥狀者易于發現和診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經電生理檢查做出診斷。在臨床工作中聯合應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺等5項檢查來篩查DPN[294,297]。最常用的方法為用128 Hz音叉評估震動覺（大纖維功能）以及10 g尼龍絲評估壓力覺以明確足潰瘍和截肢的風險，故更適用于基層醫療單位或大規模人群篩查[298]。
2.糖尿病DSPN的診斷
（1）診斷標準：
①明確的糖尿病病史；
②診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；
③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；
④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN[294,297]；
⑤排除以下情況：其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷，可以做神經肌電圖檢查[72,294,299]。
（2）臨床診斷流程：
主要根據臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時，可以做神經傳導功能檢查等。DPSN的診斷流程圖見圖5[297,300-302]。
圖5 遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）診斷流程
（3）診斷分層[72,294,299]：
確診：有糖尿病DSPN的癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常；臨床診斷：有糖尿病DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性；疑似：有糖尿病DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常。
3. 糖尿病自主神經病變的診斷
（1）心血管自主神經病變：
表現為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。可以采用心率變異性及體位性血壓變化測定、24 h動態血壓監測等輔助診斷[72,294,302]。
（2）消化系統自主神經病變：
表現為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。胃電圖、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）等有助于診斷[72,294,302]。
（3）泌尿生殖系統自主神經病變：
性功能障礙，在男性表現為勃起功能障礙和（或）逆向射精[293]。在女性，表現為性欲減退，性交疼痛[294,302]。對于勃起功能障礙應考慮進行性激素水平評估來排除性腺機能減退。此外，還應排除藥物及其他原因導致的病變[303]。膀胱功能障礙表現為排尿障礙、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等確定糖尿病神經膀胱。
（4）其他自主神經病變：
表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發感染。由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成微血管瘤而繼發感染[72]。對低血糖感知異常，當支配內分泌腺體的自主神經發生病變時，糖尿病患者在低血糖時應激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應，低血糖恢復的過程延長[304-305]。
（三）治療
1. 針對病因治療[72,294,296]
（1）血糖控制：積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施；
（2）神經修復：常用藥物有甲鈷胺、神經生長因子等；
（3）其他：神經營養因子、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。
2. 針對神經病變的發病機制治療
（1）抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥物為硫辛酸[72,306]。
（2）改善微循環：周圍神經血流減少是導致DPN發生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等[307]。
（3）改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶而發揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他[308]。
3. 疼痛管理
治療痛性糖尿病神經病變的藥物如下。
（1）抗驚厥藥：
包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。普瑞巴林可以作為初始治療藥物，改善癥狀[72,294,309]；
（2）抗憂郁藥物：
包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物[72,294,306]；
（3）阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素（capsaicn）等。由于具有成癮性和發生其他并發癥的風險較高，阿片類藥物曲馬多不推薦作為治療DSPN疼痛的一、二線藥物[72,294]。
4. 自主神經病變的治療
（1）考慮短期使用胃復安等治療糖尿病性胃輕癱；
（2）勃起功能障礙的治療：除了控制其他危險因素如高血壓和血脂異常外，主要治療藥物為磷酸二酯酶5型抑制劑，可以作為一線治療，經尿道前列腺素海綿體內注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質量[294,297,302]。
（四）預防
良好的代謝控制，包括血糖、血壓、血脂管理等是預防糖尿病神經病變發生的重要措施，尤其是血糖控制至關重要。定期進行神經病變的篩查及評估，重視足部護理，降低足部潰瘍的發生風險。
