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患者：“譚醫生，我體檢報告里檢查出來有頸動脈和椎動脈斑塊，人家說會腦梗，是不是啊？”

每次出診，都會有中老年朋友帶著寫有頸動脈和椎動脈斑塊的體檢報告來求醫問診，惴惴不安地擔心自己就快要發生腦梗了。

盡管頸、椎動脈粥樣硬化斑塊引起的血管狹窄是腦卒中的重要原因之一，但其實大部分頸、椎動脈斑塊可以與人“和平共處”，并不會引起卒中。

那么頸動脈和椎動脈里的斑塊究竟是哪里來的？又是如何引起腦卒中的？怎樣才能識別出這些斑塊里的“罪犯”——易損斑塊呢？

下面就讓專家帶您解讀一下有關頸、椎動脈斑塊的危險度。

頸、椎動脈斑塊是如何引起腦卒中的？

首先，我們要了解，什么是頸、椎動脈斑塊？

大腦和小腦有兩對供血動脈：頸動脈和椎動脈，他們都起源于人體最大的血管——主動脈和其第一級分支上，共同負責人腦的血液供應。左、右頸總動脈又分為頸內、外動脈：頸外動脈供應顏面部，頸內動脈進入大腦后主要供應大腦前、中部。左、右側椎動脈入顱后匯成基底動脈，供應脊髓、小腦以及大腦枕葉和后窩。

頸動脈和椎動脈斑塊最常見的部位是頸內、外動脈分叉部和椎動脈起始部，這些部位在常年的高速血流沖擊下出現了血管內皮損傷和脂質沉積，進一步導致了內膜增厚和斑塊形成。

成年人腦的重量僅為體重的2-3%，腦血流量卻要占到全部心輸出量的13-15%。人腦對缺血極為敏感，由于頸、椎動脈處于心臟血供應到大腦的必經之路上，所以發生在頸、椎動脈里的斑塊和其他部位相比，有著更重要的病理意義：會引起腦卒中，也就是人們談之色變的腦梗塞。

最新的流行病學研究顯示，我國居民腦卒中的患病率為1596.0/10萬人，腦血管病死亡率為149.49/10萬，占總死亡人數的22.33%，其中25-30%與頸椎動脈疾病有關。

頸、椎動脈斑塊引起腦卒中主要通過兩個途徑

頸動脈或椎基底動脈堵塞管腔引起腦缺血

斑塊及表面血栓脫落到顱內導致腦動脈栓塞

什么樣的斑塊可以與您和平共處？

出現了頸動脈、椎動脈斑塊，是否就意味著會腦梗？

其實大可不必焦慮，大部分斑塊是可以與人“和平共處”的。

頸、椎動脈粥樣硬化斑塊從出現到血管狹窄，直至引起腦卒中之間，存在一個長時間的可干預過程，對吸煙、高血壓、高血糖、高血脂等常見的高危因素進行有效控制，現代的醫學手段可將卒中風險降至很低的范圍，無需過分憂慮。

但對于已經出現頸、椎動脈狹窄并伴有腦缺血癥狀的高危人群，如再不對這個小小的斑塊引起足夠重視，等致殘性卒中發生時往往悔之晚矣。

研究表明，頸、椎動脈斑塊可以分為兩類，一類是穩定性斑塊，一類是非穩定性斑塊，又叫做“易損斑塊”或者“罪犯斑塊”。顧名思義，“易損”和“罪犯”兩個詞語，形象地顯示出非穩定性斑塊的行為和導致的結果。

同樣程度的頸動脈和椎動脈血管狹窄，由于狹窄部位斑塊的構成與穩定性不同，臨床結局也是大相徑庭。由穩定性斑塊導致的無癥狀頸動脈狹窄，在生活習慣改善和最佳藥物治療后，年卒中率不到1%，而由非穩定性斑塊導致的頸動脈狹窄，即便通過上述保守治療，5年內卒中事件的發生率亦可高達22.7%-32.3%，此類患者如出現了一過性腦缺血等癥狀，7天內發生卒中的幾率高達11.7%。

必須清除干凈的“罪犯”斑塊到底長啥樣？怎么才能準確識別？

前面提到，斑塊可以分為穩定和非穩定性。從病理學上看，非穩定性斑塊的纖維帽更薄，表面可能有潰瘍，內部富含脂質壞死核心及病理性新生血管。那我們有什么方法去識別呢？

臨床大夫的工作有時候就像偵探一樣，通過蛛絲馬跡來確定“罪犯”斑塊，或在患者未出現癥狀的早期，提前甄別出斑塊是否為易損斑塊或具有演變為非穩定性斑塊的特征。

經驗豐富的“探案”醫生會通過系統詢問病史，結合頸、椎動脈血管超聲、CTA等影像學檢查，以及規律地隨訪特征信息的變化來判斷斑塊的穩定性。

通常來說，超聲是診斷頸、椎動脈斑塊的第一步，但其實專業的超聲報告里已經包含了相當豐富的信息。一份高水平的頸、椎動脈超聲報告不僅包括了血管壁光滑程度、動脈內徑、內膜厚度、斑塊位置與大小、血管狹窄度等基本信息，還提供了各段血管收縮期峰值速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、斑塊性質（軟斑、硬斑、扁平斑、潰瘍斑等）、血流方向（椎動脈為向顱血流或反向盜血）等重要信息。在華山這樣有條件的醫院，醫生還會根據需要為患者安排頸動脈超聲造影檢查，超聲造影能顯示斑塊內和周邊組織的新生微血管等更豐富的信息，能進一步提高診斷易損斑塊的準確性。

此外，CTA（CT血管造影檢查）和MRI（核磁共振）則可以幫助醫生進一步了解頸、椎動脈全程直至顱內動脈有無狹窄、閉塞或動脈瘤等情況，以及供血腦區有無相應病變。

經過專業的評估后，如果明確診斷出了導致腦缺血事件的“罪犯斑塊”，或尚未引起腦卒中但有明確證據支持導致動脈狹窄的為易損斑塊時，我們都建議通過積極的外科手術，將斑塊清除干凈、絕不姑息。

使頸動脈斑塊改邪歸正、以絕后患的方法

說起手術，人們畢竟是有些害怕的。

其實，經過幾十年的發展，去除“罪犯斑塊”的頸、椎動脈內膜剝脫術和血管重建技術已經高度成熟，在有經驗的醫院完全可以安全地實施此類手術。

頸、椎動脈內膜剝脫術在麻醉下完成，術中醫生會徹底清除導致狹窄的斑塊，清理血管內壁，重建患者腦正常血供。手術在多種腦保護手段與腦氧/腦電監測下完成，圍手術期卒中率甚至遠低于癥狀性頸動脈狹窄患者每年發生的卒中風險。當然，對于不適合手術的患者，頸、椎動脈支架成形術也是一種有效的替代手段。

事實上，由高危斑塊導致的頸、椎動脈狹窄是目前僅有的可以通過外科手段根除的卒中高危因素，對降低我國的卒中率起到了重要的作用。

作為腦卒中二級預防體系中的重要環節，國家衛健委和國家衛健委腦卒中防治工程委員會高度重視頸動脈狹窄的診治與篩查工作。華山醫院作為國內最早開展此類手術的醫院，也成為了首批國家腦卒中篩查與防治基地和全國頸動脈內膜剝脫術示范基地，為全國培養了大批專業人才，每年為大量患者解除頸、椎動脈里的“定時炸彈”。

引起頸、椎動脈狹窄的斑塊分為穩定性和非穩定性兩類，對于穩定性斑塊，建議通過改善生活習慣和藥物治療控制高危因素，對于容易引發卒中的不穩定斑塊，建議盡快去除，以絕后患。

頸、椎動脈內膜剝脫血管重建術是一項經典的外科手術，在有經驗的醫院完全可以安全實施，將“罪犯斑塊繩之以法”。因此被檢查出“易損斑塊”不用過度擔心，在出現難以挽回的悲劇前果斷處理，反而可以說是種幸運。

最后，密切地隨訪是十分重要的，對于暫無手術指證并進行藥物治療的患者，如隨訪期間狹窄度有明顯進展，或有證據表示斑塊有非穩定傾向，仍應采取更積極的干預手段。

專家介紹

譚晉韻，復旦大學附屬華山醫院普外科血管外科，副主任醫師，醫學博士

中國醫師協會血管外科分會血管通路學組委員，上海市醫學會血管外科專委會青年委員，《血管新青年》聯合創始人。擅長各類動靜脈手術及微創治療，尤以透析血管通路、頸動脈狹窄、主動脈瘤、深靜脈血栓和下肢動靜脈疾病為特色。每年完成胸腹主動脈瘤、頸動脈及外周血管重建、深靜脈血栓微創手術、復雜動靜脈內瘺、人造血管動靜脈內瘺及介入治療中心靜脈狹窄及超聲下修復失功內瘺等手術數百例。主持及參與多項國家級及省部級課題。

文 | 普外科副主任醫師譚晉韻

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