名 惡性葡萄胎,
西醫疾病分類代碼 女性生殖器官腫瘤
中醫疾病分類代碼
西醫病名定義 侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎組織侵入子宮肌層，破壞組織或轉移至子宮外及共他器官，為滋養細胞腫瘤之一。舊稱惡性葡萄胎、破壞性葡萄胎、破壞性絨毛膜腺瘤等。
中醫釋名
西醫病因 侵蝕性葡萄胎是由葡萄胎發展而來，大多在清宮后6個月內發生，導致良性葡萄胎惡性變的原因目前尚不清楚，可能與母體免疫力的降低及葡萄胎滋養細胞的侵蝕能力增強有關。
中醫病因
季節
地區
人群 其發病年齡與良性葡萄胎比較接近。
強度與傳播
發病率 惡性葡萄胎基本上均繼發于良性葡萄胎，故其發病率取決于良性葡萄胎的惡變率。據北京協和醫院對214例葡萄胎病人的隨訪，惡變率為14.5％（夏宗馥1979)，其中惡性葡萄胎與絨毛膜癌之比近年來約為2.48：1。惡性葡萄胎多發生于良性葡萄胎排除后一年以內。
發病機理
中醫病機 惡性葡萄胎的成因，多由于人體正氣虛弱，氣血不足，以致葡萄胎祛除不凈，繼續向胞宮侵蝕，或導致機體其它臟器的損傷，尤其是腎、脾、肺的功能失調，從而使機體難以復元，病邪進一步深入。腎藏精氣，并通過沖任對胞宮的功能起著重要的調節作用，腎臟受損則沖任失調，胞宮瘀滯不去，新血不安，故導致不規則陰道流血；病勢進一步發展，則可累及肺、脾，損傷肺陰及脾胃，從而導致一系列臨床癥狀。
病理 惡性葡萄胎的大體觀察，可見子宮表面有單個或多個紫色結節，切面可見肌肉內有缺損，嚴重者整個肌層全部為葡萄胎組織所破壞。鏡下可見滋養細胞有不同程度的增生及間變，可見到絨毛結構，病灶周圍常有出血及壞死。根據其大體及鏡下改變，可分為三種類型（林巧稚， 1979)：①肉眼可見大量水泡，形態上似良性葡萄胎，但瘤組織侵入肌層或血竇，附近組織很少出血及壞死；②肉眼可見中等量或少量水泡，伴有出血及壞死組織，滋養細胞中度增生，部分細胞分化不良；③肉眼所見幾乎全為壞死組織及出血，仔細檢查方可見到幾個或十幾個小水泡，個別病例僅在鏡下才能找到殘存腫大的絨毛，滋養細胞高度增生，分化不良，形態上極似絨毛膜癌。侵入宮旁組織或轉移至陰道或肺的病變，病理檢查；既可見與原發病灶相似的葡萄胎組織，亦可只見散在的滋養細胞。有時子宮原發灶已消失而轉移灶繼續發展。共主要臨床表現是在葡萄胎排出后，陰道持續不規則出血，經再次刮宮仍不見好轉。有的出現咯血，胸片可見肺內有轉移陰影。有時陰道亦出現紫藍色轉移結節，破潰時可反覆發生陰道大出血。葡萄胎排出后，血或尿hCG測定持續陽性或一度陰性后又轉為陽性。由葡萄胎轉變為侵蝕性葡萄胎的時間長短不一。有的在葡萄胎排出前已侵入肌層或出現陰道、肺轉移；有的在葡萄胎排出后數月其至1年后才轉變為侵蝕性葡萄胎，但多數均在半年內，超過1年者多數轉變為絨毛膜癌。
病理生理 侵入子宮肌層的絨毛繼續發展，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血。亦可侵入闊韌帶內，形成宮旁血腫。甚至轉移至陰道、肺、腦部引起死亡。
中醫診斷標準
中醫診斷 本病的主要癥狀，是良性葡萄胎排出之后仍有持續不斷的陰道流血，或月經恢復正常數月后，再次出現不規則陰道流血，或伴有腹痛、惡心、嘔吐、咯血等。臨近時應注意辨別正氣的強弱，臟腑受累的程度等。
1、氣虛血瘀
主證：葡萄胎排出后陰道流血淋漓不斷，或月經恢復數月，復又出現淋漓不斷的陰道流血，色淡或有紫黑血塊，神疲倦怠，惡心厭食。舌體胖，質紫暗，苔薄，脈沉細而澀。
分析：葡萄胎排出后腎氣受損、沖任失調、胞宮瘀滯，新血難以歸經，故見陰道流血淋漓不斷；久病傷及氣血，氣血不足則見神疲倦怠。舌脈為氣虛血瘀之象。
2．肺陰受損
主證：葡萄胎排出后陰道流血淋漓不斷，或月經恢復數月，復又出現淋漓不斷的陰道流血，伴有咳嗽、咳痰帶血或咯血，或有發熱、胸悶胸痛、食欲不振。舌質紅，苔薄黃，脈沉細略數。
分析：胞宮瘀滯，新血難以歸經，故見陰道流血淋漓不斷；離經之血，上逆犯肺，郁而化熱、灼傷肺絡，損傷肺陰，故見咳血，胸悶胸痛等癥，舌脈亦為肺陰受損之象。
西醫診斷標準 本病的參考診斷標準如下：
1. 葡萄服完全排出后二個月，陰道出血持續不斷，尿或血中hCG持續陽性；或葡萄胎完全排除后兩個月以上，hCG一度陰性而又轉陽性者，時間未超過一年，均提示惡性葡萄胎診斷。
2．盆腔動脈造影符合惡性葡萄胎改變，尤其以出現圓形或半圓形邊緣銳利的充盈缺損，有確診意義。
3．盆腔超聲檢查，子宮肌層內存在密集的不均勻光點。
4. 病理學檢查符合惡性葡萄胎改變。（丁曼琳．婦產科疾病診斷與鑒別診斷．第1版．北京：人民衛生出版社．1989：98～99)
西醫診斷依據
發病
病史
癥狀
體征 1．不規則陰道流血：葡萄胎清除后，不規則陰道流血是惡性葡萄胎最常見的癥狀。出血可呈持續性或間斷性。或月經恢復正常數月后，復又出現不規則流血。也有部分患者無陰道流血癥狀。
2、子宮增大及黃素囊腫：葡萄胎完全排除后，子宮仍大而軟，黃素囊腫持續存在。
3．腹痛及腹腔內出血：當病變穿透子宮壁時，可引起腹痛及局部壓痛，甚至可引起腹腔內出血、休克等。此外，黃素囊腫的扭轉亦可引起急性腹痛。
4. 咳血；出現肺轉移時，患者往往咳痰帶血或咯血，或伴有胸痛、胸悶等癥狀。
5．其它少見癥狀：如劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、血尿等其它部位的轉移癥狀。
體檢
電診斷
影像診斷 1．盆腔動脈造影：對于確診良性、惡性滋養細胞腫瘤有意義。惡性葡萄胎造影的顯影特點為：患者子宮動脈擴張、延長；血竇豐富；靜脈期提前顯影；病變部造影劑潴留時間長。若在血竇中出現圓形或半圓形邊緣銳利的充盈缺損，則提示惡性葡萄胎的可能性更大。 2．盆腔超聲檢查：B超可見子宮增大，形態不規則，有結節狀突起，子宮肌層內存在密集的不均勻光點。
實驗室診斷 hCG測定：良性葡萄胎清除后8～ 12周，尿hCG仍不能恢復正常，或已下降后又上升，應考慮有惡性葡萄胎的可能。
血液
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗 刮宮：若刮不出水泡或刮出少量葡萄胎組織但術后hCG仍不下降，則可診斷為惡性葡萄胎。
西醫鑒別診斷 1．殘存性葡萄胎：良性葡萄胎排出后，仍然有不規則陰道流血，婦科檢查見子宮大而軟，復舊不良，血及尿中hCG下降不滿意，應注意與殘存性葡萄胎區別。可行再次刮宮，如刮出葡萄胎組織，術后hCG轉陰則為殘存性葡萄胎，若刮官無葡萄胎組織或刮宮后hCG仍持續陽性，則考慮為惡性葡萄胎。或通過盆腔動脈造影以資鑒別。
2．絨毛膜癌：良性葡萄胎排出后，陰道持續不規則流血，子宮不能如期復舊，血、尿hCG陽性，并有轉移癥狀、體征出現時，應與絨癌鑒別。惡性葡萄胎只繼發于良性葡萄胎之后，且多為一年以內，病理檢查可見絨毛結構。而絨癌多發病在葡萄胎排出后一年以上。此外，還可繼發于流產、足月產、異位妊娠之后，病理檢查找不到絨毛結構。
3．葡萄胎后再次妊娠：一般有再次停經史及妊娠反應，而無陰道流皿癥狀。血、尿內hCG由陰轉陽，滴度符合正常妊娠。停經8～10周后，可經超聲波檢查以明確診斷。
中醫類證鑒別 應注意與再次妊娠、胎漏、崩漏等癥相鑒別。
療效評定標準
預后 治療后少數患者仍可有復發，為此需定期隨診，注意血或尿內hCG含量是否正常，肺或其他部位有無轉移，如有異常發現應及早再給予化療。
并發癥
西醫治療 近年來，由于化療方面的研究取得了顯著的進展，使惡性葡萄胎的治愈率幾乎達到了百分之百，合理的化療方案、其它方法必要的配合，往往是治療成功的關鍵。
一、化學療法
1．藥物的選擇與劑量：用于惡性葡萄胎的化療藥物，主要為5一氟脲嘧啶（ 5～Fu)、更生霉素（KSM)、6一巰基嘌呤（6MP)等，所用藥物的劑量，需按體重計算，治療前及治療中均應監測體重，以求藥量準確，所用藥量必須全部輸給病人。
2．給藥途徑及速度：惡性葡萄胎的化療以全身用藥為主，故主要采用靜脈途徑。陰道局部的轉移病灶，必要時可配合局部浸潤注射的方法。給藥的速度，不同的藥物有不同的要求。如5～Fu以靜脈緩慢點滴療效好、副作用小，如給藥速度過快，則不僅中毒反應重，而且療效亦低。而MTX則以靜脈注射療效好，且副作用小。
3．療程及其間隔：療程一般以8～10天為直，亦可根據病情、療效、用藥后反應等情況決定。兩次化療的間隔時間，應視化療后身體恢復情況、尤其是骨髓機能恢復情況來決定，一般規律間隔為兩周左右。
4、療效觀察：用藥后血、尿hCG值大約需在停藥后7～10天才出現明顯變化，故各種化驗觀測不宜做的過早，同時應注意臨床癥狀的改善及腫塊大小變化等。
二、手術治療
惡性葡萄胎的治療以化學療法為主，但有下述情況者，可考慮配合手術治療：①原發灶或轉移灶大出血；②耐藥病人、子宮及肺內殘余病灶久治不消。
三、放射治療
放射療法僅在化療的基礎上需要配合治療時應用。
中醫治療 本病的治療，當以祛邪與扶正并重，既要攻伐以祛邪，又要注意維護正氣，以使機體對疾病的抵抗力得到加強，從而達到抵御病邪深入發展的目的。在具體療法上可以湯劑口服為主，必要時可配合其它療法。
一、辨證選方
1．氣虛血瘀治法：益氣養血，活血化瘀。方藥：四君子湯加減。黨參20g，茯苓20g，白術15g，黃芪25g，益母草20g，赤芍15g，桃仁15g，紅花159，三棱15g，莪術15g。兼陰虛者，可加玄參15g，麥冬15g，丹皮15g；惡心嘔吐重加焦三仙各15g，陳皮15g；伴有咳血者，可加百合15g，川貝母15g。
2．肺陰受損治法：滋陰潤肺，化瘀止血。方藥：百合固金湯加減。百合15g，生地15g，玄參15g，川貝母15g，陳皮15g，麥冬15g，杏仁10g，雙花15g，連翹10g，桃仁15g，紅花15g。胸悶胸痛者，可加瓜蔞15g；咳嗽重者，可加款冬花15g，半夏10g；痰多者可加南星15g，葶藶子10g，海蛤粉10g。
二、專方驗方
1．龍葵、薏苡仁、天花粉、紫草根、白英、丹參各15g，山豆根、半技蓮各30g，每日1劑，水煎服。適用于治療惡性葡萄胎及絨癌。
2．喜樹：制成粉劑裝入膠囊內，每次2克，每日3次，口服。
三、其它療法
（－)飲食療法
1．薏米蛇舌草飲：薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草各30g。煎水代茶飲用，每日1劑，有抗癌防癌功效。
2. 高粱根薏米粥：高粱根20g，薏米30g。先將高粱根煎湯取汁，加薏米粥食用，食時加紅糖及鹽少許，有清熱抗癌之功。
（二)中藥靜脈滴注法
處方：當歸、桃仁、紅花、三七、大黃、丹皮、紫草、花蕊石、地黃、廣明參、瓜蔞、薏苡仁、海浮石、珍珠母、代赭石、土茯苓、半枝蓮各適量，制成注射劑，50～100ml加 5％葡萄糖中每日 1次，靜脈滴注，連用5-10天后停藥，休息3-4天后可再次進行第二療程，用藥最多可達4000ml。
（三)陰道納藥療法
天花粉50g，牙皂粉309。兩藥分別研成細末混勻，裝入膠囊。每顆膠囊含天花粉0.25g、牙皂粉0．15g，每日1次，置于后穹窿。
中藥 1．婦科回生丹：每次1丸，每日2次，口服。
2. 益母草膏：每次10～20g，每日2次，溫開水沖服。
3．通經甘露丸：每次6克，每日2次，溫黃酒或溫開水送下。
該文章轉載自醫學全在線：http://www.med126.com/tcm/2009/20090113023649_77803.shtml
