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系統性紅斑狼瘡(SLE)是自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病，好發于生育年齡段女性。妊娠狀態有可能使SLE病情活動、惡化，同時SLE病情又能影響母胎結局。20％～35％的SLE患者會繼發抗磷脂抗體綜合征(APS)，其與復發性流產、胎兒生長受限、早產、死胎、子癇前期的發生密切相關。
美國風濕病學會（ACR）2007年推薦的系統性紅斑狼瘡(SLE)診斷標準：
1. 臨床標準：
(1) 急性或亞急性皮膚狼瘡表現；
(2) 慢性皮膚狼瘡表現；
(3) 口腔或鼻咽部潰瘍；
(4) 非疤痕性禿發；
(5) 炎性滑膜炎；
(6) 漿膜炎；
(7) 腎臟病變：蛋白尿或紅細胞管型；
(8) 神經病變：如癲癇發作或精神病等；
(9) 溶血性貧血；
(10)白細胞減少或淋巴細胞減少，血小板減少癥。
2.免疫學標準：
(1)ANA陽性；
(2)抗dsDNA抗體陽性；
(3)抗Sm抗體陽性；
(4)狼瘡抗凝物陽性/梅毒血清學試驗假陽性/抗心凝脂抗體是正常2倍以上/抗B2糖蛋白1抗體陽性；
(5)補體C3、C4、CH50減低；
(6)溶血性貧血者直接Coomb陽性。確診標準：滿足上述4 項標準，包括至少1 項臨床指標和 1 項免疫學指標；或腎活檢證實狼瘡性腎炎，同時抗核抗體陽性或抗 dsDNA 抗體陽性。其特異度和敏感度分別為92％和94％。
SLE患者圍孕期處理
1.系統性紅斑狼瘡(SLE)有腎臟等重要臟器受累或疾病活動期應嚴格避孕。
根據我國2015年頒制指南，SLE患者必須同時滿足下述條件才可以考慮妊娠：病情穩定超過半年以上；停用免疫抑制劑半年以上；糖皮質激素潑尼松用量在 15 mg/d 以下；24 h尿蛋白定量＜0.5 g；無重要器官損害。
2.患者妊娠后，應定期于產科和風濕免疫科監測病情。
患者早孕期第一次產科檢查，應復查孕前檢查各基本項目，以評估妊娠對SLE病情的影響，并判斷妊娠是否可以繼續。除常規產前檢查項目之外，應每月監測尿常規、腎功能，異常時應進一步檢查狼瘡抗體。孕早、中、晚期應復查血常規、抗雙鏈DNA抗體及肝功能。檢查的頻率為：
(1) 風濕免疫科每個月復診1次，如果出現復發可增加復診頻率；
(2) 產科20周前每個月復診1次，20～28周每2周復診1次，28周后每周1次。
(3) 如果存在胎兒生長受限或子癇前期可適當增加檢查頻率，嚴密的血壓監測、血液檢測以評估疾病是否活動。
3. SLE患者終止妊娠的時機與方式，需要根據SLE病情嚴重程度及產科指征共同決定。
對于SLE病情穩定且無并發癥者，可在風濕免疫科及產科醫生共同監控下，等待自然分娩。若出現病情活動以及產科并發癥時，在積極治療下，放寬剖宮產指征，及時終止妊娠。終止妊娠的時機為：早孕期有明顯的SLE病情活動；病情進行性加重；出現嚴重并發癥；免疫學檢查異常，如高滴度抗核抗體和補體下降；病情平穩者，胎齡已滿 38 周。
4. 系統性紅斑狼瘡(SLE)的孕期治療
(1) 糖激素類藥物是治療妊娠合并SLE的主要藥物，小劑量(5～10 mg/d)的激素能有效地控制病情，且不會引起胎兒腎上腺功能不全及甲狀腺增生等副反應，要嚴密監測SLE活動情況，根據病情酌情增減激素用量。需注意的是，地塞米松與倍他米松可大量通過胎盤，故孕期使用需謹慎。
(2) 對于病情嚴重，單用激素不能控制或出現激素抵抗者可加用免疫抑制劑。經臨床驗證孕婦可安全使用羥氯喹，羥氯喹對于孕期狼瘡性腎炎的治療效果明顯，而突然中斷羥氯喹治療將誘發狼瘡性腎炎的惡化，推薦劑量為200 mg，2 次/d。既往的臨床經驗發現，孕期使用環孢素A治療SLE是相對安全的，但也有研究認為環孢素A的使用與子癇前期的發生相關。
(3)孕婦的血液處于高凝狀態，SLE患者存在著凝血、抗凝、纖溶之間的不平衡，比正常孕婦更易發生血栓性疾病。因此，SLE患者孕期應監測凝血功能，積極預防血栓形成，治療血栓性疾病。推薦SLE孕婦于孕16周前開始口服小劑量阿司匹林(75～100 ml/d)預防血栓形成。低分子肝素與小劑量阿司匹林聯用適用于治療妊娠期抗磷脂綜合征、有復發性流產史的病人。低分子肝素不能透過胎盤屏障，也不能從乳汁分泌，在孕期及哺乳期可安全使用，用藥過程中需監測凝血功能及轉氨酶。孕期使用阿司匹林或低分子肝素抗凝治療的患者，可持續用藥至分娩前期，無需換藥。而應用治療量低分子肝素(1 ml/kg，每天2次)的患者，應停藥24小時后才可進行椎管麻醉。SLE患者產后應使用抗凝治療，為了盡量減少出血并發癥，推薦于陰道分娩12小時后或剖宮產后24小時后恢復抗凝。孕期僅口服阿司匹林的患者，建議產后使用低分子肝素治療7天以上，部分學者建議可持續治療至產后4～6周。孕期已使用低分子肝素的患者，推薦維持治療至產后6周。
(4)SLE患者妊娠易合并子癇前期，此類患者血壓應控制在140/90 mmHg以下，以減輕腎功能的損害。首選藥物為甲基多巴（methyldopa）和拉貝洛爾（labetalol），亦可選用常規劑量的硝苯地平（nifedipine）等。禁用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素轉化酶受體抑制劑。
總之，系統性紅斑狼瘡SLE患者需經專科醫生評估允許后方可懷孕，妊娠以后治療必須慎重、全面和規律，遵循個體化治療原則，使患者得到有效治療的同時副反應反應最少。
作者：宋朝暉
