葡萄胎是一種來源于胎盤絨毛滋養細胞的疾病，是由于妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡狀改變，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄，也稱為水泡狀胎塊。大部分在清宮后可完全治愈，屬良性病變。我國報道的葡萄胎發病率為8/1000～1/125，不過隨著“二胎”政策的開放，葡萄胎的發病率大有上升的趨勢，這主要與產婦年齡增加，高齡產婦數量短期內顯著增多有關。所以，加強有關對葡萄胎相關知識的認知對女性優生優育有很大的現實意義，下面就和大家分享下有關葡萄胎和女性健康那些事兒。
一、葡萄胎的分類
葡萄胎病理學診斷分為完全性和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎的鏡下病理學表現主要為彌散的滋養細胞過度增生所致的葡萄樣結構改變，常混有血塊蛻膜碎片。部分性葡萄胎僅部分絨毛呈水泡狀，合并胚胎或胎兒組織，胎兒多死亡，且常伴有發育遲緩或多發畸形，鏡下主要表現則為局限性滋養細胞增生，絨毛大小及其水腫程度明顯不一致，絨毛間質內可見滋養細胞包涵體。部分性葡萄胎擁有父母雙方的染色體，所以會表達父源印跡、母源表達的印跡基因p57KIP2，而完全性葡萄胎缺乏母源染色體，所以不表達p57KIP2，故可通過檢測母源基因細胞滋養細胞的核免疫組化p57KIP2的表達與否來鑒別完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
二、葡萄胎的臨床表現
葡萄胎最常見的臨床表現是停經后的陰道流血，約80%～90%發生在妊娠6～16周。其他臨床表現還有：子宮明顯大于相應孕周（發生率約30%）、妊娠劇吐（發生率約8%）、卵巢黃素化囊腫（發生率約15%）、子癇前期征象—主要表現為孕早中期出現血壓升高和尿中有蛋白（發生率約為1%）。隨著早期超聲檢查和hCG測定的應用與普及，葡萄胎的早期診斷率大幅度提升，一些典型的臨床表現諸如妊娠劇吐、甲狀腺功能亢進、子癇前期征象、葡萄胎相關呼吸栓塞綜合征等已不多見。部分性葡萄胎患者由于滋養細胞絨毛水腫程度較輕，90%以上的部分性葡萄胎患者有不全流產或稽留流產的表現，而異常子宮增大、妊娠劇吐、子癇前期征象、甲狀腺功能亢進等較少發生，或即使發生，其病情程度也較輕。
三、葡萄胎發病相關因素
1．種族因素
主要見于不同國家和地區發病率的差異。北美洲及歐洲的發病率為 0.6‰～1.1‰，日本發病率為2.0‰，東南亞其他國家及以色列的發生率為北美及歐洲的7～10倍，我國葡萄胎平均發生率為 0.81‰，黃種人葡萄胎的發病率明顯高于白種人。
2. 遺傳因素
葡萄胎存在多種受精形式，形成不同的遺傳學類型。完全性葡萄胎是父系起源，通常是二倍體核型。90%核型為 46，XX，系由一個空卵與一個單倍體精子受精，經自身復制為二倍體。另有 10%的核型為 46，XY，是由一個空卵與兩個單倍體精子結合而成。部分性葡萄胎為父系和母系起源，90%以上為三倍體核型，即由一正常單倍體精子（卵子）和一個減數分裂失敗的雙倍體卵子（精子）受精而成，或者是由兩個正常的單倍體精子和一正常的單倍體卵子受精而成。父親和母親的雙親來源的完全性葡萄胎常與家族性復發性葡萄胎相關。受累家族成員易發生重復性葡萄胎妊娠。
3. 飲食與營養因素
某些飲食習慣可能與葡萄胎的發生有關，比如有調查認為以蔬菜和大米為主食地區的婦女葡萄胎病例較多。另一些調查認為維生素 A 與胡蘿卜素的缺乏可能與完全性葡萄胎的發生有關。但在部分性葡萄胎的發生中則沒有發現這種聯系。因此，營養狀況也被認為是葡萄胎發生的高危因素。
4．孕卵發育障礙
孕卵發育障礙導致的葡萄胎主要表現在有過一次葡萄胎妊娠的婦女再次妊娠時不良生育結局或發生葡萄胎的風險均增加；二次葡萄胎妊娠后再患葡萄胎的風險增至 20%～30%。65%的葡萄胎患者先前有過至少一次以上的妊娠經歷，初次懷孕即發病者僅為 35%，多次妊娠后發病比例遠高于初孕發病者；且上次妊娠與發病的間隔時間越短，發病的危險性越高，提示卵子與子宮內膜不健全，其有可能發展為絨毛水腫變性，結果導致葡萄胎的發生。
5. 內分泌因素
葡萄胎作為良性妊娠滋養細胞疾病，一般發生在生育年齡的婦女，在絕經后婦女中是極其罕見的。印度報道了一名 60 歲絕經后完全葡萄胎患者被誤診為絕經后出血而延誤治療。在患者內分泌功能發生紊亂的 50 歲以上的婦女，卵細胞染色體易出現異常，一旦妊娠易發生滋養細胞疾病。
四、葡萄胎為何會發生惡變？
滋養細胞是人體較為奇特的細胞，類似于腫瘤細胞，有增殖、分化、侵襲的特點，而成為葡萄胎后的滋養細胞，侵蝕能力明顯增強，因此，葡萄胎雖屬于良性，但具有一定的惡性傾向，可惡變為葡萄胎后滋養細胞腫瘤，其中完全性葡萄胎的惡變率高于部分性葡萄胎。大多數滋養細胞腫瘤均繼發于葡萄胎，在葡萄胎塊排空后，大約16%~20%的完全性葡萄胎患者發生局部侵襲性滋養細胞腫瘤，而在其他妊娠后很少發生。部分性葡萄胎的惡變率為1%~10%不等。
五、葡萄胎發生惡變的高危因素
1. 年齡
年齡>40 歲婦女葡萄胎惡變的發生機會要比<40 歲的大2.5 倍。當患者年齡>40歲時，惡變率可達37%，而>50 歲時，56%的患者將發展為侵蝕性葡萄胎。重復性葡萄胎惡變幾率也增加3~4 倍。
2. 血HCG值
有研究表明葡萄胎清宮術后監測的血HCG數值若仍＞20000U/L，則有80%的患者會進展為妊娠滋養細胞腫瘤，還有研究發現清宮后血HCG下降速度緩慢如超過8周或持續陽性、血HCG轉陰后再次升高者均容易發生惡變。
3. 子宮大小
子宮增長速度越快，惡變機會亦越大。子宮大于停經月份的比子宮與停經月份相等的惡變機會大5.5 倍。當子宮大于停經月份，尤其超過停經月份的4 倍時惡變幾率明顯增加。
4. 卵巢黃素化囊腫
當卵巢黃素化囊腫較大，尤其>6cm，且持續時間長而不消退者，惡變風險增加。
5. 葡萄胎水泡大小
以小葡萄為主和大小葡萄均有的，惡變率遠高于以大葡萄為主的，原因可能是：①小葡萄是絨毛水腫變性正在開始，滋養細胞增生也較旺盛，惡變機會較高；②小葡萄易侵入子宮壁血竇中，不易消滅，潛伏在體內，以后發展易出現惡變。
6. 是否二次清宮
葡萄胎行二次清宮，若刮出物中仍有少量葡萄胎組織或蛻膜中有小片滋養細胞者，其惡變率要比刮出物葡萄胎組織陰性者為高。
六、葡萄胎的治療
葡萄胎治療前需全面評估患者情況：是否患有貧血、妊娠期高血壓疾病或甲狀腺功能亢進。葡萄胎的治療手段主要包括負壓清宮術、預防性化療和子宮切除術。
1. 負壓清宮術
葡萄胎診斷一經成立，應立即清宮。在清宮開始及清宮術后的數小時內，為減少出血，可考慮靜滴催產素。清宮術后1周復查血β-HCG值和盆腔彩超以評估治療效果以及有無殘留。不建議對葡萄胎患者進行藥物引產，主要是因為子宮頻繁強烈收縮可能導致腫瘤栓子通過靜脈系統形成栓塞，且藥物引產有較高的不全流產風險，因此可能需要后續化療。但是中孕期的部分性葡萄胎患者可考慮藥物引產，因為清宮時的胎兒部分組織可能堵塞負壓吸引管。
2. 預防性化療
為進一步控制葡萄胎清宮術后的惡變率，Lewis 等首先提出將預防性化療用于葡萄胎， 以改善葡萄胎患者的預后。預防性化療通常單用化療藥物治療1～2 療程， 一般在葡萄胎清宮前或清宮后當日或數日內進行。我國婦科常見腫瘤診治指南指出， 有以下高危因素之一者可行預防性化療:①血清HCG 大于1 ×105U/L；②子宮大于停經月份；③黃素化囊腫直徑大于6 cm。而FIGO(2000 年)指南建議，除了隨訪困難的患者外，其余葡萄胎患者不提倡進行預防性化療。
3. 子宮切除術
對于高齡患者，尤其是40歲以上已無再生育要求的患者，全子宮切除術更為合適，全子宮切除術可切除浸潤子宮肌層的滋養細胞病灶，從而降低妊娠滋養細胞腫瘤的發生率。當子宮大小小于孕14周時可以直接切除子宮。盡管子宮切除消除了子宮肌層局部浸潤的風險，但是由于存在病灶轉移的可能性，子宮切除后發生妊娠滋養細胞腫瘤的風險仍有3-5%，因此手術后仍需定期隨訪β-HCG數值的變化。
參考文獻
1.謝幸，茍文麗.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2013.
2.JauniauxE, Verheijen R. Diagnosis and management of hydatidiform mole and itscomplications: 2000 years of a medical challenge. BJOG. 2016 Jun;123(7):1183.
3.JauniauxE, Memtsa M, Johns J.New insights in thepathophysiology of complete hydatidiform mole.Placenta. 2018Feb;62:28-33.
4.EysboutsY, Brouwer R, Ottevanger P.Serum Human ChorionicGonadotropin Normogram for the Detection of Gestational TrophoblasticNeoplasia.Int J Gynecol Cancer. 2017 Jun;27(5):1035-1041.
作者：劉睿
