為響應全球教育向在線平臺的轉變，紐約市紐約大學朗格尼醫學中心的神經介入放射科醫生Maksim Shapiro, MD 創辦了http://neuroangio.org，該網站致力于提供免費的在線神經血管解剖學教育。Neuroangio.org 致力于紀念 Pierre Lasjaunias 教授。Pierre Lasjaunias 教授是一位杰出的解剖學家和多產的作者，他與 Berenstein 和 Ter Brugge 博士一起出版了具有里程碑意義的“外科神經血管造影”一書，徹底改變了歐洲介入放射學領域。網站涵蓋神經血管解剖多板塊的學習和討論內容，特別推薦給神經介入專業的醫生及醫學生。為了及時分享網站最新內容，《神介在線》特邀全國中青年臨床醫生編譯分享給全國神介戰友。版權歸原網站。如想觀看查閱更多內容，譬如腦血管解剖和變異、靜脈及相應腦解剖、脊髓血管解剖等，歡迎登錄網站http://neuroangio.org。
對于從事神經介入工作的醫生，理解大腦和脊髓的正常和病理性血管形成至關重要。“腦血管解剖和變異”通過心血管系統的胚胎發育來解釋腦血管解剖變異的機制，創新性地應用縱向動脈和橫向節段吻合的網格理論加以佐證。更多地涉及神經血管進化和血管神經胚胎學的內容。這種認識可以促進對腦血管病理的更好理解，不僅能在診斷工作中點睛，還能為治療中做出適當決策而添翼。
腦血管解剖與變異—椎動脈（一）
椎動脈
通過椎動脈對涉及全身的血管排列進行更廣泛討論是一種完美方式！但對于一個更大的主題來講，這只是一點理論。
為便于論證，將身體的動脈系統視為一個網格。具有橫向（軸向平面）分布的血管稱為“節段”，對應于由中外胚層--內胚層成分組成的同源異構節段。例如，每個皮節是整個節段的皮膚部分。回憶一下你在學校學過的生物學，想想同源異型盒基因和蠕蟲，它們基本上是成堆的節段。人體本質上是相似的--每個椎骨及其相對應的神經根等都是一個節段。因此，對于T9水平，有一條T9節段動脈、肋間動脈等。所有這些橫向動脈在早期都通過成對的縱向通道--背主動脈和腹主動脈（二者最終合并）相連接。隨著胚胎的生長，額外的縱向通道可以更有效地為離主動脈較遠的組織提供所需的營養。在成熟形態中，身體是由橫向和縱向血管構成的網格。當然，大自然討厭直線，所以我們所有的動脈永遠都會向各個方向扭曲和傾斜。不要讓活生生的迷宮掩蓋藍圖構造的優雅！這就是音樂--一部由結構、形式和即興創作組成，業已完成的杰作。
椎-基底動脈系統就是這個概念的完美范例。由C1至C7椎體組成的頸椎、枕骨及它們相關的神經、肌肉、血管和皮膚成分組成相應節段。每一節段水平都由節段動脈供血，例如C1節段、C2節段等。這些血管由一組縱向動脈連貫起來，這些縱向動脈包括頸總動脈、頸內動脈、枕動脈、咽升動脈、頸升動脈、頸深動脈、脊髓前動脈、脊髓后/外側動脈，所有這些動脈基本上都是上述節段之間的同源縱向吻合通道。從這個角度來看，在系統內觀察到的無數變化是可以理解的，也是可以預測的。對于頸椎動脈的特殊情況，相鄰的同源通道是頸升動脈、頸深動脈、枕動脈和咽升動脈，以及來自胸主動脈的肋間最上動脈。實際意義是顯而易見的-無論是先天性還是后天性，椎動脈功能障礙最有可能通過與上述血管的橫向節段吻合來治療--C1和C2處的枕動脈，C3-4處的頸深動脈（經典），C5-7處的頸升動脈（經典），C3處的咽升動脈，以及在顱內通過舌下動脈吻合。
下圖可用于說明這一概念。隨著該部分的發展，血管造影和其他解剖視圖將成為網格理論力量的鮮活證明。
C1-C8 segmental=C1-C8節段動脈；SCA=Subclavian Artery，鎖骨下動脈；AICA= anterior inferior cerebellar artery，小腦前下動脈；PICA= posterior inferior cerebellar artery ，小腦后下動脈；PCOM= posterior communicating artery，后交通動脈；ICA= Internal Cartied Artery ,頸內動脈；CCA= Common Cartied Artery，頸總動脈；Trigeminal=三叉動脈；Intracranial Vert=椎動脈顱內段；Hypoglossal=舌下動脈；Basilar=基底動脈；Lateral Spinal=脊髓側動脈；Occipital=枕動脈；Ascending Pharyngeal=咽升動脈；Vertebral=椎動脈；Anterior Spinal=脊髓前動脈；Posterior Spinal=脊髓后動脈；Deep Cervical=頸深動脈；Ascending Cervical=頸升動脈。
胚胎學-顱內椎基底動脈系統是在頸內動脈系統已經成熟后發育-這可能是由于擴大的端腦對營養的需求開始耗盡頸內動脈系統的儲備所造成。來自背主動脈的許多節段性血管，-即同分異構血管，-供應內胚層、外胚層和中胚層成分，并滋養發育中的神經管。隨后，這些血管之間的縱向吻合形成椎動脈，最終在腦供血中發揮作用。由于其呈節段性，椎動脈容易發生許多變異，包括開窗和重復。相鄰的縱向系統-頸升動脈和頸深動脈-與椎動脈系統保持廣泛的吻合，作為同一節段排列的一部分-并經常在疾病環境中重建椎基底動脈系統。有關專門討論（推薦），請參閱神經血管進化和血管神經胚胎學部分。
有關該主題的出色評論，請閱讀F.Siclari、I.M.Burger J.H.D.Fasel和P.Gailloud的文章《椎動脈遠端發育解剖與后部和外側脊髓動脈系統變異的關系》：AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28(6):1185-90(ISSN: 0195-6108)。全文鏈接/PDF：http://www.ajnr.org/content/28/6/1185.full。完整的橫斷面解剖：有關全套CT血管成像圖像（椎動脈和其他血管），請查閱CT血管圖譜部分。
經典解剖學：最常見的情況，兩條椎動脈都作為鎖骨下動脈的第一支出現，穿經較短的軟組織后進入C6神經孔，然后它們上升到C2，在C2和C1之間形成一個寬大的環路（從而允許好奇的人向各個方向轉動他們的脖子，專科醫生可在同一位置解剖人體的椎動脈，-這個節段可能是由于旋轉運動，是通常進行解剖的部位），最后通過枕骨大孔進入顱骨。然后兩條椎動脈通常在腦橋延髓交界處融合成基底動脈。傳奇確實與現實有一些相似之處，但實際的解剖結構往往千差萬別，因此很有啟發性。
椎孔與椎動脈大小
人們普遍認為，小口徑的骨孔意味著小尺寸的骨孔內容物。例如，棘孔的缺失意味著腦膜中動脈的替代路徑。椎孔的大小通常反映其包含的椎動脈的大小，這有助于判斷指定的椎動脈的口徑減小是發育性還是病理性。小椎孔內的小椎動脈意味著發育不全，然而，在相對較大的孔中，相同大小的椎動脈表明存在病理特征，如夾層、需求相關的萎縮等。明智的做法是對此類結論持謹慎態度。如果你通過將椎孔的大小與動脈本身聯系起來以檢驗這一說法，結論可能就不那么明確了。為了說明這一點，一名患者在頸椎融合后CT掃描中發現左側C6螺釘位于相應的椎孔內。在螺釘放置過程中沒有椎動脈損傷的跡象，術后也沒有任何臨床變化。
行血管造影，顯示相對較細的左椎動脈在骨外走行，進入C3水平的孔（紅色箭頭所示，在那里它勉強避開C3螺釘的侵擾），遠高于最終無影響的左側C6螺釘（黃色箭頭所示）。眾人皆說，右側椎動脈是“正常的口徑和走行”，那么為什么會有“大的”C6孔呢-尚不明確。除了動脈，椎孔還包含靜脈叢，但它不是一個單獨的通道，圍繞而不是平行于椎動脈的走行，所以我認為它不會像以前那樣使椎動脈硬化。
順便說一句，“骨外”椎動脈在胚胎學上與“正常”椎動脈不同。它是頸深動脈，通過與椎動脈的肌支吻合，在椎孔上方重建“真正的”椎動脈，而進入椎孔下方的“真正的”椎動脈發育不良（見上述兩個通道共存的情況）。
這是另外一個例子，表明C5神經孔入口的“椎動脈”與通常的C6不同，它根本不是椎動脈。近端血管是頸深動脈，這就是它在椎孔外走行更長的原因。如下圖所示，在C5處，它通過肌支橫向吻合重建椎動脈，椎動脈在C5椎體入口處似乎起源于甲狀腺下動脈的遠端-這是一種極不尋常的情況。原因是近端血管實際上是頸深動脈。這是一個很好的解釋，但并不總能藉此解釋。
頸升動脈“起源”的椎動脈
該構想是指看起來像椎動脈并不總是椎動脈。當椎動脈在C4或C5水平進入椎孔時，它可能不是椎動脈，而是偽裝成椎動脈的頸升動脈。椎動脈、頸升動脈和頸深動脈之間的同源性意味著各種重建都是可能的。
C1-C8 segmental=C1-C8節段動脈；SCA=Subclavian Artery，鎖骨下動脈；AICA= anterior inferior cerebellar artery，小腦前下動脈；PICA= posterior inferior cerebellar artery ，小腦后下動脈；PCOM= posterior communicating artery，后交通動脈；ICA= Internal Cartied Artery ,頸內動脈；CCA= Common Cartied Artery，頸總動脈；Trigeminal=三叉動脈；Intracranial Vert=椎動脈顱內段；Hypoglossal=舌下動脈；Basilar=基底動脈；Lateral Spinal=脊髓側動脈；Occipital=枕動脈；Ascending Pharyngeal=咽升動脈；Vertebral=椎動脈；Anterior Spinal=脊髓前動脈；Posterior Spinal=脊髓后動脈；Deep Cervical=頸深動脈；Ascending Cervical=頸升動脈。
這是一個由Dr. Jan Karl Burkhardt提供的病例。更令人著迷的是，這里有一個巨大的上升式頸部血管開窗。右鎖骨下動脈注射造影劑顯示甲狀腺頸干的總干（白色箭頭所示）和相關的甲狀腺下動脈（虛線箭頭所示）。“復制”的頸升動脈在C4和C5節段重建了椎動脈。
賞析動脈毗鄰結構關系的最好方法當然是CTA。球箭頭指向重復/開窗的頸升動脈。請注意，盡管沒有椎動脈，但仍存在雙側C7椎孔（中間圖片所示）
以上CTA的視頻可在youtube觀看，鏈接為：https://www.youtube.com/watch?v=hFeXO49pB-Y
椎動脈環-椎動脈環很常見，并且可以伸入神經孔，就像該病例的情況一樣。值得慶幸的是，到目前為止，此種現象尚未引起更富有想象力的神經根型頸椎病研究者的注意。但神經根注射治療的從業者必須關注。
直接起源的椎動脈和椎動脈彎曲。
直接起源的椎動脈用紅色箭頭標記。注意兩條椎動脈均有彎曲（右側用黃色箭頭標出）。骨碎片后處理殘余物顯示出彎曲環的椎孔外位置，相對于椎孔內節段向內側突出，因而位于神經孔內（更多圖像請參見椎動脈頁）。左側椎周靜脈叢（藍色箭頭）和頸靜脈過早顯影反映了潛在的頸動靜脈瘺。
與上述MIP CTA圖像相同的患者。左椎動脈環伸入神經孔（患者沒有神經根痛或其他缺陷）。在右側，極度扭曲導致在同一平面上看到三個椎動脈。注意右側頸內靜脈內存在依賴性對比分層（紫色箭頭所示），血液未顯影且密度較低（藍紫色箭頭所示），引流較多的頭端頸動靜脈瘺。
“重復”的椎動脈起源
與許多椎動脈假性重復的例子不同，其中“重復”的節段不是椎動脈，而是頸升動脈或頸深動脈，這可能是真正的重復椎動脈。兩段中的一段（橙色箭頭所示）直接形成主動脈（粉紅色箭頭所示），而第二段（紅色箭頭所示）通常起源于鎖骨下動脈（紫色箭頭所示）。請注意在鎖骨下注射造影劑（左圖）中，未顯影的血液是如何在兩條椎動脈之間的吻合處沖洗進來的（綠色箭頭所示）。與頸升動脈有一個小的吻合口可顯示（黃色所示）。作者認為，這些類型的分布證明了椎動脈、頸升動脈和頸深動脈作為連接橫向同源異體血管的縱向通道的演變。并非一條，而是多條縱向血管的平衡，會導致“重復”血管出現。
