五、重型乙型腦炎搶救常規
兒科危急值及處理
「危急值」是指輔助檢查結果與正常預期值偏離較大，這種檢查結果表明患者可能正處于危險狀態，需迅速給予干預措施或治療，否則可能會出現嚴重后果。
兒科常見的危急值包括電解質四項、血常規三項、凝血兩項、細菌培養陽性、影像科、超聲科、心電圖等危急值。
●白細胞總數和分類值（包括絕對值和相對百分數）反映的是炎癥指標，換言之，感染性炎癥和非感染性炎癥均可以引起上述參數的變化。
●對兒科發熱的患兒，白細胞和分類值常反映感染性炎癥，也常作為鑒別細菌性或非細菌性感染的指標。即細菌性感染常表現為白細胞總數和中性粒細胞絕對值和百分數升高。但是在復雜性慢性、反復性發作的疾病（如哮喘、過敏性咳嗽、過敏性腸病等）和重癥感染又伴有全身炎性反應（如各種病原體引起的重癥感染、感染性休克）時，上述數值的判斷必須慎重，因為它既受感染性炎癥影響，又受非感染性炎癥的影響。
●病毒感染時通常白細胞正常或減少，分類中淋巴細胞比例增加，但某些特殊病毒或病毒感染綜合征時白細胞總數和中性粒細胞可增高。
●白細胞總數和分類，作為血常規3項重要信息之一（其他2項是紅細胞和血小板計數），也是血液病和骨髓功能重要指標。如白血病、白細胞減少癥等。
（1）血小板計數低于低值時可致自發性出血。此時積極查找病因，如懷疑為免疫性血小板減少性紫癜則給予靜脈丙球或激素提升血小板治療；如考慮為再生障礙性貧血或白血病則應給予聯系輸注血小板治療；同時血小板減少要考慮到真菌感染的可能。
（2）當血小板大于 1000×109/L 伴出血或血栓時等，可做血小板單采術，緩解癥狀。高于 7000×109/L 可短時應用雙嘧達莫、阿司匹林抗血小板聚集藥，預防血栓并發癥，多飲水、流質或半流質飲食。
（1）血紅蛋白在 30～60 g/L 者，輸注濃縮紅細胞 5～10 mL/(kg. 次)；血紅蛋白小于 30 g/L 者，輸注濃縮紅細胞 2～3 mL/(kg. 次) 或采用等量換血治療。
（2）血紅蛋白生理性增多見于高原居民，胎兒和新生兒，劇烈勞動，冷水浴等；病理性增多是由于促紅細胞生成素代償性增多所致，見于嚴重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如法洛四聯癥，先天性心臟病等。
（1）低血糖見于高胰島素血癥、消耗糖過多、半乳糖血癥、胰島細胞增殖癥、甲基丙二酸血癥、糖原累積癥等。低血糖的處理流程如下：
（2）高血糖見于糖尿病、補充高滲糖過多等。血糖大于 22.2 mmol/L，可給予胰島素 25U 加入等滲鹽水 250 mL 中，按照每小時 0.1 U/kg 緩慢勻速靜滴，根據血糖情況隨時調整速度；當血糖小于 12 mmol/L，必要時可給予含糖的 1/3～1/2 張液體，維持血糖水平為 8～12 mmol/L；當血糖＜17 mmol/L 時，應將輸入液體換成含 0.2% 氯化鈉的 5% 葡萄糖液；能進食后或在血糖降至 11 mmol/L 時可停用靜脈胰島素，改為皮下注射，每次 0.25～0.5 U/kg，每 4～6 小時 1 次，直至血糖穩定為止；在停止靜滴胰島素前半小時應皮下注射短效胰島素 0.25 U/kg。
（1）低鉀血癥
常見于腎小管酸中毒、Cushing 綜合征、腹瀉、嘔吐、糖尿病酮癥酸中毒、家族性周期性麻痹及利尿劑等。血鉀小于 2.5 mmol/L 時常伴有代謝性堿中毒及心電圖改變。
輕度低鉀可以口服補鉀，重度低鉀需要靜脈補鉀，濃度不超過 0.3%，補鉀需要維持 4～6 天。
（2）高鉀血癥
見于腎上腺皮質功能減退癥，燒傷、腎功能不全等。
停用一切含鉀的藥物或溶液；
可給予 10% 葡萄糖酸鈣 5～10 mL 加等量葡萄糖溶液，緩慢靜脈注射，10 分鐘后可重復 1 次；5% 碳酸氫鈉 3～5 mL 快速靜滴，每天可重復 2～3 次；50% 葡萄糖加正規胰島素（4 g 葡萄糖加 1U 胰島素）；排鉀利尿劑如氫氯噻嗪 1～2 mg/d；
上述治療無效，可行腹膜透析或血液透析。
（1）低鈣血癥
見于甲狀旁腺功能減低、嘔吐或應用堿性藥物引起的堿中毒、鎂缺乏、急性胰腺炎、維生素 D 缺乏等。伴有驚厥和喉痙攣者立即給予止驚，首選安定；10% 葡萄糖酸鈣 1～2 mL 用等量葡萄糖液后緩慢靜推，癥狀好轉后改為口服氯化鈣。伴有低血鎂者可給予 25% 硫酸鎂治療。
（2）高鈣血癥
血鈣大于 3.5 mmol/L 首先要處理導致高鈣血癥的原發疾病，如甲狀旁腺功能亢進等，對于維生素 D 攝入過多導致的高鈣血癥應立即停藥。可擴充血容量，應用呋塞米、降鈣素等藥物降低血鈣，嚴重者可血液透析。
（1）低鈉血癥
見于長期應用利尿劑、腹瀉、嘔吐、抗利尿激素分泌異常綜合征、腎病綜合征、腎上腺皮質激素缺乏等。
血鈉低于 120 mmol/L 時，按照 3% 氯化鈉每公斤體重 12 mL 提高血鈉 10 mmol/L 計算，4 小時內補完。或者按照以下公式計算：所需鈉的 mmol 數 =（130-測得鈉濃度）×體重（kg）×0.3，先給予半量。低血容量性低鈉可按照等滲性脫水處理，高血容量性低鈉一般不通過補鈉處理，嚴重時可透析。
（2）高鈉血癥
見于尿崩癥、糖尿病、持續高熱、腎小管功能不良等。
低張液丟失型高鈉血癥，如果脫水嚴重，伴有休克，不管血鈉多少，首選以等張液擴容，然后給予 1/2～1/3 張含鈉液體補充，有尿后改用 1/4 張液體繼續補液；單純失水型高鈉血癥選用 1/4 張液體或等滲葡萄糖液口服或靜脈補充。需水量（L）= 0.6×體重（kg）×[（患兒血清鈉/140）-1]；鹽中毒暫時禁鹽，可給予利尿劑。嚴重高鈉血癥給予透析。
常見原因有：
廣泛而嚴重的肝臟實質性損傷；
先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏；
獲得性凝血因子缺乏，如急性 DIC 消耗性低凝期、原發性纖溶亢進、阻塞性黃疸、維生素 K 缺乏；
血循環中有抗凝物質存在：如服用口服抗凝劑、肝素和香豆素等抗凝劑。
常見原因如下：
凝血因子Ⅺ 、 Ⅻ缺乏癥；血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者；
Ⅷ 缺乏為血友病 A，Ⅸ 缺乏為血友病 B；
嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子 V 、X 減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥；腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等；
血循環中有抗凝物質存在：如肝素、抗凝因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗體等。
溴敵隆中毒表現為 PT 及 APTT 同時延長，這一特點和維生素 K 缺乏很像。而血友病僅表現為 APTT 延長，這是鑒別的要點。
兒童劑量的估算
微量輸液泵應用的計算
