關(guān)注血脂 讓心臟更年輕
20世紀(jì)末以來，冠心病成為人類最常見的死因之一，成為一個全球性的重大公共衛(wèi)生問題。我國每年約有260萬人死于心腦血管疾病，冠心病發(fā)病率急劇攀升并出現(xiàn)患病年輕化趨勢。與經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展相伴隨的人群血脂水平持續(xù)升高，血脂異常成為導(dǎo)致冠心病高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。新近公布的調(diào)查結(jié)果顯示我國血脂異常人群已達(dá)到1.6億。與其日益增加的發(fā)病率和危害性相比，我國血脂異常的知曉率、服藥率、達(dá)標(biāo)率卻很低。因此，防治血脂異常，尤其是控制高膽固醇血癥已成為冠心病防治的主要策略之一。
一．血脂常識
血脂是血漿中脂類的統(tǒng)稱，主要包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂、脂肪酸等。血脂不溶于水，而在血液中與一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成溶于水的復(fù)合物，即脂蛋白。脂蛋白是脂質(zhì)在血液中的存在形式和運(yùn)輸方式。
1.血漿膽固醇的來源與去路
正常人膽固醇的來源有二：一部分來自富含膽固醇的食物，如蛋黃、奶油、動物內(nèi)臟(尤其是肝)、軟體動物（如烏賊）等，屬外源性。另一部分由體內(nèi)許多組織從乙酰輔酶A合成，屬內(nèi)源性。
體內(nèi)膽固醇的去路主要有二：一是轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N類固醇物質(zhì)，如膽汁酸、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素等。另一是以原形作為膽汁的成分直接排泄入小腸。
2.血漿甘油三酯的來源與去路
血漿甘油三酯的來源有二;從食物中消化吸收者為外源性，在肝內(nèi)從糖類等合成者為內(nèi)源性。
血漿甘油三酯的去路有二：當(dāng)血漿中的甘油三酯流經(jīng)脂肪及肌肉組織內(nèi)的毛細(xì)血管時(shí)，被位于毛細(xì)血管壁中的脂蛋白脂酶(LPL)分解為游離脂肪酸和甘油，進(jìn)入相應(yīng)細(xì)胞再形成甘油三酯儲存或被利用。
3.血漿脂蛋白的組成
血漿中的脂質(zhì)除游離脂肪酸與白蛋白結(jié)合外，其余均與載脂蛋白(Apo)結(jié)合成水溶性的脂蛋白。根據(jù)超速離心及紙上電泳等分析，可將其分為五類：
⑴乳糜微粒(CM)：是外源性甘油三酯在血行中轉(zhuǎn)運(yùn)的主要形式。
⑵極低密度脂蛋白（VLDL）:是內(nèi)源性甘油三酯在血行中轉(zhuǎn)運(yùn)的主要形式。
⑶中間密度脂蛋白（IDL）：是VLDL轉(zhuǎn)化為LDL的中間代謝產(chǎn)物。
⑷低密度脂蛋白（LDL）：是所有脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化的脂蛋白。
⑸高密度脂蛋白（HDL）：“逆向”轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，是抗冠心病的保護(hù)因子。
二．高脂血癥
高脂血癥，是指當(dāng)血脂濃度超過“參考值”高限時(shí)的病理狀態(tài)，可以沒有任何臨床癥狀，常以心腦及外周血管動脈硬化性疾病為結(jié)局，后果嚴(yán)重，常被稱為“沉默的殺手”。由于血漿中的脂質(zhì)絕大部分與血漿蛋白結(jié)合而運(yùn)輸，故高脂血癥常反映為高脂蛋白血癥，其危害性不僅與某些脂蛋白（主要是低密度脂蛋白）的升高有關(guān)，還與某些脂蛋白（如高密度脂蛋白）的降低有關(guān)，故嚴(yán)格來講應(yīng)稱為血脂異常。高脂血癥根據(jù)升高的成分分為高甘油三脂血癥和高膽固醇血癥。
國內(nèi)血脂異常的建議標(biāo)準(zhǔn)：TC≥5.76mmol/L(220mg/dl),LDL-C≥3.64mmol/L(140mg/dl),TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),HDL≤1.04mmol/L(40mg/dl)。這是對一般人群而言，近年來強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)水平?jīng)Q定干預(yù)起始與目標(biāo)值，可以認(rèn)為，超過相應(yīng)靶目標(biāo)值時(shí)，即可視為相對高脂血癥。
三．高脂血癥的治療
根據(jù)患者的總體危險(xiǎn)性決定降脂治療的手段（飲食控制、藥物治療等）、強(qiáng)度與目標(biāo)。盡管各國家在冠心病預(yù)防和治療中，LDL-C何水平開始藥物干預(yù)及要達(dá)目標(biāo)值不盡相同，但均將降低高LDL-C作為降膽固醇的主要目標(biāo)。
按照我國血脂異常防治建議，對于無冠心病危險(xiǎn)因子者，當(dāng)TC＞6.24ｍｍol/L(240ｍg/dl)或LDL-C＞4.14mmol/L(160mg/dl)時(shí)，應(yīng)予治療；有冠心病危險(xiǎn)因子者標(biāo)準(zhǔn)為TC＞5.72mmol/L(220mg/dl)或LDL-C＞3.64mmol/L(140mg/dl)；對于冠心病患者，TC＞5.20mmol/L(200mg/dl)或LDL-C＞3.12mmol/L(120mg/dl)時(shí)，應(yīng)予治療。
對于高甘油三酯者，若為邊緣性1.7～2.3mmol/L(150～199mg/dl），應(yīng)以減輕體重及增加體力活動為重點(diǎn)；若高至2.3～5.6ｍmol/L(200～499mg/dl)，治療的第二靶標(biāo)為non-HDL-C，除改善生活方式外，可采用降膽固醇藥物，也可使用貝特類或煙酸等降甘油三酯藥物。高危患者除了減重和增加體力活動外，應(yīng)考慮藥物治療，使非-HDL膽固醇達(dá)到目標(biāo)。
高脂血癥的防治包括生活方式調(diào)整和降脂藥物的使用。其中，生活方式調(diào)整是治療的基礎(chǔ)，包括合理飲食、堅(jiān)持有氧代謝運(yùn)動、限酒和戒煙。若仍不能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用降脂藥。當(dāng)然，對于冠心病及其等危者，現(xiàn)在提倡盡早啟動他汀類藥物治療。目前常用的藥物有以下幾種：
（１）他汀類藥物 主要適應(yīng)證為高膽固醇血癥，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定療效。另外，大量證據(jù)顯示他汀類藥物治療可調(diào)節(jié)斑塊穩(wěn)定性，減少血栓危險(xiǎn)，降低冠脈事件危險(xiǎn)性，因而在冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防中占有重要地位。這類藥物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等。
（２）貝特類藥物 主要適用于高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。這類藥物主要有非諾貝特、吉非貝齊、氯貝特、苯扎貝特等。
（３）膽酸螯合劑 包括考來烯胺、考來替泊等，僅適用于單純高膽固醇血癥或與他藥聯(lián)合治療混合型高脂血癥，可減少主要冠脈事件發(fā)生。
（４）煙酸及其衍生物 具有降低LDL和TG及升高HDL作用。可用于除純合子家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高乳糜微粒血癥以外的其他類型的血脂紊亂。
血脂異常的治療一般須長期用藥。藥物使用４～６周后，降脂作用達(dá)最大。如未達(dá)標(biāo)，可增加劑量或聯(lián)合用藥。達(dá)標(biāo)后，長期維持用藥，每３～６個月復(fù)查血脂。除非發(fā)生不良反應(yīng)或血脂太低，一般不應(yīng)停藥或減量。他汀類藥物等降脂藥物只有堅(jiān)持服用，才能改善長期預(yù)后。在藥物治療期間，須監(jiān)測不良反應(yīng)，包括肝、腎功能，血常規(guī)及必要時(shí)測肌酶。尤其老年患者應(yīng)特別注意藥物劑量和副作用。
