外科手術是結直腸癌的首選治療手段，也是唯一可以達到根治效果的治療方法。手術治療的目的包括：延長患者生存時間；保持良好的結直腸功能；在根治的前提下盡可能減少對患者的創傷。特別是結直腸癌的微創手術經過二十多年的不斷努力，有腹腔鏡與機器人手術；有精準手術理念的TME 與CME 手術；有經典的中間入路到頭側中間聯合入路、尾側入路、經肛入路等；本文根據我中心開展的頭側中間聯合入路直腸癌根治術以及完整結腸系膜切除術（CME）的經驗，特介紹如下。
——鄭民華
@馮波 張森 鄭民華
@上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院胃腸外科
結腸系膜的解剖學進展
Sir Frederick Treves 在1885年研究了結腸系膜的解剖結構，認為結腸系膜是不連續、零碎的，升、降結腸系膜是“消失”的；但在他之前，Carl Toldt于1879年就報道了結腸系膜的解剖結構，他認為結腸系膜在人類中是正常的、永久存在的結構，而且Toldt’s 筋膜是由結腸系膜的臟層筋膜和后腹膜的壁層筋膜融合而成。從現在的觀點來看，Carl Toldt的研究是更加合乎實際的，但當時Treves的成果更為大家所接受，在教學、手術等各級教育機構廣泛傳播。
Culligan 團隊第一次系統地在109個尸體上實施了完整結腸切除術，觀察和記錄了結腸系膜及其相關附件的解剖結構，報道了許多之前并未記錄的重要發現：①結腸系膜從回盲部至直乙交界處均為連續的；②Toldt’s 筋膜存在于結腸系膜與后腹膜固定的部位，而對于結腸系膜游離部分；③近段直腸起自直乙結腸系膜匯合處；④Toldt’s 筋膜是介于結腸系膜固定部與后腹膜之間的一個解剖平面。同時，他們首次發現除了在結腸系膜和后腹膜內存在著豐富淋巴管外，Toldt’s筋膜也存在淋巴管，但其淋巴引流與周圍組織的關系尚待研究。Culligan團隊的研究意義十分重大，他們從解剖學和組織學的角度證明了結腸系膜的連續性以及手術中外科平面的合理性，在一定程度上為開展CME 手術提供了令人信服的理論依據。
CME 的概念
CME 概念來源于TME，在結腸的周圍也存在著由臟壁層筋膜及兩者間的疏松無血管間隙，并認為該平面是直腸“ 神圣平面”向腹腔的延續。其基本理論包括胚胎解剖學與腫瘤外科學的兩層含義：銳性解剖分離結腸系膜平面與壁層平面, 保持完整結腸系膜；廓清清掃區域與中央淋巴結，強調根部斷離結腸供血血管，腸管縱形切除范圍增大，從而保證結腸系膜的完整性，降低腫瘤細胞在腹腔殘余的機率，從而改善患者預后；并且由于在血管根部結扎，實施了更為徹底的淋巴結清掃，獲得的淋巴結數目也明顯增多，多項研究亦表明手術中切除更多的淋巴結往往能預示著更好的預后。Bertelsen CA 近期完了一項關于CME 術后無病生存率的研究，與傳統結腸癌手術相比，4 年無病生存率：CME患者為85.8%，非CME 患者為75.9%(p<0.05)；復發率：CME患者為11.3% ，非CME 患者16.2%(p<0.05)，他認為CME 可以提高無病生存率，降低復發率，明顯改善預后。來自不同國家的多項研究均證明了CME 的優越性。
腹腔鏡CME
不同于開腹CME 手術中的外周入路，我們之前研究證實腹腔鏡中間入路的可行性：采用中間手術入路，以回結腸血管解剖投影為起步點，沿腸系膜上靜脈為主線解剖血管，然后進入Toldt’s 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面，暴露胰頭，充分游離十二指腸，側方至結腸側腹膜返折，上方至橫結腸系膜根部，于相應結腸供血血管根部離斷，進而斷離完整切除整個結腸系膜，相比于外周入路，中間入路更符合腫瘤根治的原則；針對淋巴清掃，對于盲腸及升結腸癌，需徹底清掃回結腸、右結腸及結腸中血管根部淋巴結，而對于橫結腸肝曲癌，還需根部離斷胃網膜右動靜脈清掃第6組淋巴結以及沿胃網膜血管弓內切除距腫瘤以遠10~15 cm 胃大彎側胃網膜。進一步研究表明中間入路可以分為完全中間入路（CMA）和聯合中間入路（HMA），并且CMA手術時間更短、血管相關的并發癥更少，我們認為CMA 是腹腔鏡右半結腸癌CME 更為理想的路徑方式。
但在實際操作中發現，腹腔鏡右半結腸癌CME 手術主刀醫生常位于患者左側，采用單純右下往上的CMA 入路，技術上較為困難，因此我們又探討摸索出“翻頁式”腹腔鏡右半結腸癌手術，采用“ 由點到線、由線到面”的手術策略。點是以回結腸血管解剖投影為起步點，在其下緣打開結腸系膜；“線”是指沿腸系膜上靜脈（SMV）為主線，進行解剖血管，清掃淋巴; 而“面”則是指進入右結腸后間隙或橫結腸后間隙這一天然無血管的外科平面，如圖1、2所示。整個手術操作過程類似于翻閱課本的動作，順勢連貫、一氣呵成。“翻頁式”手術有著其獨特的優勢，右半結腸血管變異很多，尤其是Henle干，我們沿SMV為主干進行解剖，沿途可以顯露各個動靜脈分支，方便根部有效結扎，同時“順藤摸瓜”式處理Henle 干及其屬支，可有效減少出血；“翻頁式”手術具有明顯的技術優勢，但是仍需更多的數據支持。
CME 與D3 根治術
D3 根治術淋巴結清掃范圍包括三個方面：①腸旁淋巴結（第1 站），根據實際腫瘤位置切除相應的腸段；②中間淋巴結（第二站），清掃腫瘤供血相關的主要及次要血管；③中央淋巴結清掃（第三站），清掃腸系膜上動脈發出供血血管根部分布的淋巴結。CME 在操作中除了強調保持臟層筋膜的完整性外，也包含了D3 根治術的淋巴清掃范圍及高位血管結扎。與D3 根治術相比：①CME 更加強調保護筋膜的完整性，嚴格、精確的沿解剖層面進行分離；②D3 根治術常常以10 cm 作為腸管切除的目的，而CME 在血管根部結扎，根據血管走形切離腸段，切除范圍更加廣泛；③CME 沿腫瘤血管根部解剖，最大程度的清掃淋巴結。因此，CME 可以被認為是D3 根治術的“升華”版本。
關于CME 的爭議
不同于直腸癌TME 術式，結腸癌CME 術式尚未被學術界廣泛接受，很多地區，尤其是西方國家仍采用的是傳統的結腸癌手術術式，其中有很多因素制約著CME的發展：①結腸癌在早期就可以發生淋巴結轉移，呈跳躍式轉移，進入體循環，部分學者認為CME 清掃更多的淋巴結數目與預后并無直接的因果關系；②目前關于CME 預后的研究多為回顧性、單中心臨床數據，影響預后的因素較多，可信度有待商議；③相比于傳統手術，CME 時間更長，解剖更加精細，因此對操作者有更高的要求等。為了盡快制定結腸結腸癌手術標準，提高患者生存質量，需要在循證醫學指導下開展多中心、隨機化、前瞻性、大樣本的臨床試驗，為CME 手術提供確切依據。
